基于内镜的梅核气咽喉中医望诊体系构建意义及思路❋

梁永辉,李书楠,李灿东,陈淑娇,闵 莉,林雪娟,王 洋,3,高碧珍

(1. 福建中医药大学中医证研究基地,福州 350122;2.福建中医药大学附属第三人民医院,福州 350108;3.李灿东全国名中医工作室,福州 350122)

梅核气为中医临床诊治历史久远的经典病种,但古代文献记载“散在而不系统”[1]583-596,当前诊断标准笼统,临床研究水平普遍较低[2]。近年来,诸多教材、指南、行业标准所载梅核气诊断标准在“以症诊病”的基础上,增加了对体征的描述,但至今没有形成统一的认识[3]。当前,喉内窥镜光学数字技术已在临床广泛应用,所提供的高清晰画质能采集到咽喉部较以往更为细微的异常,这些咽喉部信息对于梅核气诊断与辨证有何意义,值得思考及探索。本研究对当前梅核气诊断标准面临争议进行分析,并探讨基于内镜的梅核气中医咽喉望诊体系的构建意义及思路,以丰富梅核气四诊信息采集手段及方法,为推动梅核气局部辨证的临床应用、提高梅核气的诊疗水平提供理论依据。

1 当前梅核气诊断标准争议

1.1 与咽喉检查技术更新进程脱节

咽喉器官位于深在、隐蔽的腔洞,不易窥视,梅核气长期依靠“以症名病”“以症诊病”。1854年被称为“喉镜之父”的西班牙声乐教师Manuel García发明间接喉镜,成为历史上观察到活体喉部与喉咽部结构的第一人。1968年纤维喉镜的临床应用被日本东京大学首先报道[4],并在接下来的数十年在耳鼻咽喉科逐步普及,进而梅核气诊断标准在“以症诊病”的基础上,增加了内镜(纤维喉镜)下咽喉局部体征初步描述,如无异常表现[5]、无明显异常[6]、无器质性病变[7]等。

1994年电子喉镜的临床应用被东京都立大冢病院首先报道[4],由于价格相对昂贵,电子喉镜近年来才在临床逐步普及,并取代纤维喉镜,成为咽喉疾病诊断的主要手段。电子喉镜采用的先进的光学数字技术不但可提供远超纤维喉镜的高清晰度画质,并且镜体纤细、灵便,具有更好的插入性,进入喉腔更能接近病变部位,视野微细的变化都能清晰可见。在当前电子喉镜视野,现实中无论患者还是健康人,咽喉部能达到严格意义的“所见正常”或“无器质性病变”者寥寥无几,这势必减弱了当前梅核气诸诊断标准的实用价值[8]。

在诸多梅核气诊断标准对咽喉体征的描述中,“咽喉、食道及其他有关器官检查均无器质病变”目前引用最为广泛[2,8]。“无器质性病变”是一个具有时间性的相对概念,容易受到检查技术及指标的影响,许多认为无器质性病变者随着检查手段的改进,将来有可能发现有器质性病变[9]。从1960年第一版中医学院适用教材《中医喉科学讲义》到后续教材[5-6],均未明确描述电子喉镜下梅核气咽喉具体征象。那么,在当前电子喉镜视野下,梅核气患者咽喉部是否存在器质性病变,对疾病诊断有何意义,值得进一步探究。

1.2 与梅核气现代认识不符

梅核气为典型的“症状性病名”,由于“症状”不能高度概括疾病的变化规律及特点,“症状性病名”存在症、病概念混淆,疾病的内涵及外延模糊的弊端[10]。近年来梅核气诸多诊断标准中对咽喉局部体征的描述[5-7],虽然字面意义不同,但深究其内涵,各诊断标准均有将梅核气纳入“无器质性病变”的单纯情志疾病范畴的倾向[8]。

半夏厚朴汤为治疗梅核气的经典代表方剂,现代学者通过系统药理学的方法证实了半夏厚朴汤治疗反流性食管炎的有效成分、作用靶点及作用机制[11]。刘静、吕林、唐旭东等通过对半夏厚朴汤理法方药进行研究,认为梅核气本质与现代医学的“胃食管反流”密切相关[12-13]。咽喉反流在基于喉镜检查的反流体征量表中可有红斑/充血、后联合增生、肉芽肿、喉内黏稠黏液附着等阳性表现[14]。那么,将当前广泛应用的高清晰电子喉镜作为传统中医望诊的延伸应用于梅核气咽喉征象采集,极有可能获得与当前梅核气诊断标准中咽喉局部体征描述不一致的征象,对当前把梅核气单纯归纳为情志疾病的观点形成挑战,值得思考。

2 构建基于内镜的梅核气咽喉中医望诊体系的意义

2.1 符合窍脏整体观

中医思维以整体观念为核心,整体观念认为,人体是一个由多层次结构构成的有机整体,各个脏腑、形体、官窍之间,结构上不可分割,功能上相互协调、相互为用,病理上相互影响。脏窍整体观是耳鼻咽喉口腔科学整体观念的核心,体现了耳鼻咽喉口腔诸窍通过经络沟通、气血循贯与脏腑密切关联,具有整体统一性的特点[1]24-25。根据脏窍整体观理念,梅核气患者脏腑病变可以在咽喉有所表现,而采集内镜视野下梅核气患者咽喉部信息推测脏腑的病理变化,具有潜在的临床意义,是谓以外揣内也。

2.2 诊断的需要

由于咽喉结构特点,望诊尤为关键。当前梅核气诊断标准在主要症状“咽内异物感”及影响因素“不影响进食、呼吸,症状的轻重与情志变化有关”两方面已形成共识,主要分歧及矛盾点集中在对咽喉局部体征的描述上,而构建基于内镜的梅核气咽喉望诊体系能够在咽喉局部体征方面形成共识,可以为梅核气疾病内涵及外延的界定及诊断标准的统一提供重要信息。

2.3 局部辨证需要

传统中医辨证论治体系以整体辨证为主,局部辨证为辅。整体辨证是中医辨证论治体系的基础,融合了中医整体观念和辨证论治思想,通过综合望、闻、问、切四诊资料,对疾病某一阶段的本质作出判断,体现了中医诊断学“司外揣内”的基本原理。局部辨证是指对局部病变的四诊资料进行分析、归纳、总结、判断,辨别出病变之病因、病机、性质,了解病变的程度与转归顺逆,从而对病理状态作出概括的诊断,可为施治提供理论依据[15]。

既往局部辨证主要用于局部病灶信息容易采集的中医外科疾病,与整体辨证联合运用,有利于抓住疾病本质,准确施治。由于病变部位不易窥视,梅核气至今仍以整体辨证为主,局部辨证尚属空白。构建基于内镜的梅核气望诊体系,有望推动梅核气局部辨证的临床运用,提高梅核气的诊疗水平。局部辨证侧重于局部病变,有时比整体辨证更直接、更明显、更具体、更细腻、可信度更高,特别在局部病变表现突出或全身症状不典型时,有望获取早于全身症状的辨证资料[16]。

3 构建基于内镜的梅核气咽喉中医望诊体系面临挑战

3.1 梅核气诊断标准框架亟待重构

构建梅核气咽喉中医望诊体系是优化诊断标准的必然路径,而构建望诊体系同样需要特定标准以便纳入研究对象。当前梅核气诊断标准与梅核气现代研究认识相矛盾,与临床实际脱节,如何结合当前内窥镜技术水平以及梅核气现代认识初步重构诊断标准框架,成为构建基于内镜的梅核气咽喉中医望诊体系的首要挑战。

3.2 梅核气病变部位未明确

临床资料对梅核气咽部异物感位置描述主要集中在“胸骨上窝”[17]及“口咽与胸骨上窝中间”[1]583-596。治疗梅核气的要穴天突穴的位置也在胸骨上窝[18]。从症状映射区域以及“咯之不出,咽之不下”疾病特征,可推定梅核气局部病位应该在“咽喉”。

通过历代医家的临床观察及实践,中医学对于“咽”“喉”位置及功能分属已形成与现代医学基本一致的认识。如《灵枢·忧恚无言》曰“咽喉者,水谷之道也;喉咙者,气之所以上下者也”,清代尤怡所著《金匮翼·咽喉》中也提出“咽接三脘以通胃, 故以之咽物;喉通五脏以系肺, 故以之候气”[19]。但古今医籍在梅核气临证时通常将“咽”“喉”互通,或者混淆使用,如《金匮要略·妇人杂病脉症并治第二十二》中提到“妇人咽中如有炙脔”[20],《太平圣惠方·卷三十五》曰“喉中如梗”[21];或将“咽喉”合并论述为“咽喉之间”“咽喉中”,如《证治汇补·卷之五》有“梅核气者,痰气壅塞于咽喉之间”[22],《圣济总录·卷第一百二十四》云“咽喉中妨闷,如有物者”[23]。虽然当代医学对咽喉解剖结构进行了细化,但至今中医各家著书论说者均未对梅核气具体的发病部位有进一步论述。

3.3 梅核气咽喉征象及中医内涵尚不明晰

从历代古籍到1960年第一次被纳入教材,梅核气咽喉局部体征均无着墨。当前《中医耳鼻咽喉科学》诸教材虽对咽喉部望诊进行论述,如通过望诊审视咽喉各部黏膜、淋巴组织和各器官的功能活动情况,观察其形、色、神的变化,但在梅核气章节分型论治部分,仍未对咽喉部表现进行论述[5-6]。梅核气患者咽喉部位信息采集目标是什么,有什么样的中医内涵,对诊断及局部辨证有何意义,目前各有关教材均属空白。

4 构建基于内镜的梅核气咽喉中医望诊体系的思路

针对内镜下梅核气中医咽喉望诊体系构建面临的挑战,须以理论为基,重构诊断标准框架;以方法为体,设计符合梅核气疾病特征的咽喉征象采集方法;以临床为用,明晰咽喉征象的中医内涵。

4.1 梅核气诊断标准框架构建

梳理梅核气历史源流、病因病机、证型及代表方药现代研究,探究梅核气疾病范畴的内涵及外延,是构建梅核气诊断标准框架的前提。吕林等[13]对比了梅核气的中医病机以及胃食管反流病的西医诊断及发病因素,从两者在症状、病因、治疗方面的一致性等方面分析,提出“现代医学胃食管反流病就是中医梅核气的本质”的观点。本课题组前期通过文献梳理以及现代研究成果分析,认为不应单纯将梅核气纳入情志疾病范畴,梅核气应为一种非器质性病变、器质性病变共存的独立疾病[8]。

进而,梅核气的诊断标准框架在遵循主证及影响因素的传统认识基础上,需要结合当前喉内窥镜的技术水平以及在临床广泛应用的现状,接受梅核气患者咽喉部位异常体征客观存在的现实,在当前梅核气咽喉部具体信息尚未明晰的前提下,采用包容态度,相对笼统地描述咽喉部局部体征表现,本研究课题组前期提出采用“排除咽喉部引起咽部异物感的不可逆病变”的描述,仍需要学界进一步论证及讨论[8]。

4.2 符合梅核气疾病特征的咽喉内镜征象采集方法设计

研究梅核气的咽喉内镜征象,首先需要对所观察病位进行明确及细化。在现代医学中“咽”分为:鼻咽、口咽、下咽(喉咽)。从“胸骨上窝”及“口咽与胸骨上窝中间”症状映射区域可推定梅核气发病病位主要在“下咽”及“喉”。从“咽”“喉”功能分属推演,梅核气主证无嗓音及气息受累的特征,可推测其发病主要部位不在喉,而在下咽。在解剖上下咽还包括杓会厌襞、杓间区、环后区、梨状窝等亚结构,不同分区病理表现还需要进一步研究。

借助内镜采集病变部位细微征象主要通过两种形式:第一,将内镜单纯作为望诊手段的延伸。戴云等[24]在对116例胃溃疡病人进行内镜诊断时,观察胃与十二指肠球部黏膜色泽、形态变化,如糜烂、出血、苍白、充血、水肿、增厚、假憩室、球部或幽门变形等,进而研究内镜征象与中医主证的关系。第二,制定内镜下征象量表或观察表。刘倩等[25]借助宫腔镜技术观察宫腔内部微观征象时,参考《中医诊断学》望诊及宫腔粘连 March 分类方法、宫腔粘连临床诊疗中国专家共识,制定“宫腔镜下宫腔征象观察表”。该量表包括:子宫内膜颜色、厚度、血管颜色与形态,宫腔粘连范围、粘连性质、粘连程度等,每个指标又细分为不同类型及程度积分。

内镜下征象量表或观察表有利于更多指标的采集与统计,为临床所常用。本课题组基于梅核气与“咽喉反流”的相关性,在前期的研究中直接采用反流体征指数量表对梅核气咽喉内镜征象进行阳性体征(假声带沟、喉室消失、红斑/充血、声带水肿、弥漫性喉水肿、后联合增生、肉芽肿、喉内黏稠黏液附着)采集、评分,发现梅核气不同中医证型咽喉部可表现出不同程度的阳性体征[26]。反流体征量表的使用验证了梅核气局部体征采集的可操作性,但在筛选符合梅核气疾病特征的咽喉内镜征象量表观察指标的同时,需要删去反流体征量表中不符合梅核气疾病特征的指标,如涉及喉部及影响发音的指标(声带水肿、弥漫性喉水肿、 假声带沟)等,并且增加中医诊断学传统望诊内容,如黏膜颜色(苍白、充血),黏膜光泽,分泌物(量、色、质)等。该量表的最终成型还需要多轮文献调研及专家咨询进行修订。

4.3 基于整体观念分析梅核气咽喉征象中医内涵

与现代医学内镜诊断不同,内镜作为中医望诊手段的延伸,服务于疾病诊断及辨证,需要在中医思维指导下挖掘内镜征象的中医内涵。张梦婷等[27]认为随着信息化时代的不断发展,需要深入进行中医四诊规范化的研究,以期弥补传统中医望、闻、问、切诊断方式的不足,丰富和提升四诊的内容,但在处理中医临床问题中,应该培养中医思维,注重整体观念。整体观念作为中医学理论和临床诊疗思维发生、发展的重要指导思想,主导着中医研究人体的思路与方法[28],应贯穿于中医思维的始终[29]。整体观念已经在皮肤望诊[30]、目诊[31]等望诊体系建立中得到验证。

挖掘内镜征象中医内涵最直接的方法,是分析内镜征象与传统辨证的关系。戴云等[24]分析了胃溃疡病人内镜诊断、胃黏膜相与中医舌象、传统辨证的关系,发现胃黏膜相与舌象改变基本一致。本课题组前期研究采用反流体征量表采集梅核气不同证型喉镜征象,发现梅核气痰气互结证与咽喉反流关系密切[26]。

证素即证的基本要素,由病位与病性两方面证素组成,证素辨证则是在中医学理论的指导下,对证候及相关资料进行分析,辨别疾病当前的病位和病性证素,并作出证名诊断的思维过程与方法,即“根据证候,辨别证素,组成证名”。证素辨证依靠现代的数据挖掘和信息处理技术将中医模糊、复杂的理论明朗化、客观化、科学化,为临床诊断提供了新的思路和方法,提高了辨证的客观性和准确性[32-33]。证素辨证已经在基于宫腔镜[25]、眼底镜[34]的局部望诊中得到运用。刘倩等[25]通过观察宫腔内部微观征象,运用证素辨证,探究宫腔粘连患者宫腔局部征象与中医证素的相关性,发现宫腔镜下子宫内膜颜色、子宫内膜血管颜色及形态、粘连程度等局部征象与中医证素有关,有望为宫腔粘连局部望诊提供依据,与整体辨证联合运用,可促进辨证的客观化、标准化。李书楠等[34]建立以中医理论为基础的计算机智能化诊疗平台,实现对中医证素的收集、分析与梳理,进而建立了以证素原理为核心的中医眼底望诊体系。基于整体观念,联合现代电子喉镜的检查与中医证素辨证的方法,分析梅核气患者整体证候、证素分布规律及与咽喉局部征象的相关性,有望为梅核气局部征象的中医内涵解析提供依据。

5 结语

现代诊疗技术与方法的发展对中医学科是冲击,也是机遇。随着内镜技术的发展以及疾病研究的深入,梅核气传统认识正受到挑战。在中医理论指导下构建基于内镜的梅核气咽喉中医望诊体系,是中医学吸收现代先进诊疗技术守正创新、传承发展的一次探索,对梅核气诊断及辨证的规范化、标准化具有重要意义。