《类证治裁》外感病证治特色探析❋

张 乐,徐方易,苏 颖,王利锋

(长春中医药大学,长春 130117)

《类证治裁》为清代医家林珮琴所著[1]1。全书共八卷,卷一至卷八详论外感、内伤及杂病等110余种病证的辨治方法,每种病证先言病因病机、证候特点、脉象方药,后附临床心得医案。《类证治裁·卷一》有中风、伤风、伤寒、温、热、暑、湿、燥、火、疫篇。林珮琴在外感病的诊治中,遵《黄帝内经》《难经》之深意,参众家之精华,参古而不拘泥于古,多有真知灼见。本文主要从外感病的病因宜分六淫疠气、外感病的病证当辨表里寒热、外感病的治疗须参驱邪扶正三方面予以阐述,兹概述如下。

1 病因分六淫与疠气

1.1 六淫致病,风为先导

六淫邪气是外感病之主因。自然气候异常变化导致的六淫邪气由外而入,机体不能及时适应变化,引起外感六淫疾病,六淫所致外感病具有一定的季节性。林氏在外感寒邪中提及寒邪感之即病者称之为伤寒。如《类证治裁·卷一·伤寒》云“自霜降后,天令冱寒,感之即病者,伤寒也”“伤寒初客太阳,头痛发热而恶寒者,名曰外感”[1]9。即霜降时节天气渐冷,寒邪袭人腠理不固,易出现头痛恶寒发热等外感表证。林氏在湿邪中提及湿病分自外受者和自内生者。其中外感湿邪多因气候潮湿、涉水淋雨、居处潮湿所致,外部环境是致湿病的主要因素[2]。如《类证治裁·卷一·湿》云“湿为阴邪……其自外受者,雾露泥水,由地气之上蒸,经所谓地之湿气,感则害人皮肉筋脉也”[1]29,即地之水气蒸腾化湿,侵犯肌表,其部位多在皮肉筋脉。林氏认为外感燥邪是风生燥、火化燥所致。如《类证治裁·卷一·燥》云“燥有外因,有内因。因乎外者,天气肃而燥胜,或风热致伤气分”[1]34。肃杀之气乃秋冬季节所属,寒气逼人,使草木凋零,乃燥邪偏胜之象;风热邪气多从口鼻而入,犯于肺卫,耗伤肺津。可见,外感寒邪、湿邪、燥邪均为自然季节的变化及气候的异常所致。因此,六淫邪气是外感病发生的重要原因。

风淫邪气乃外感病之主导。林氏提出“风为百病之长,故六淫先之”[1]1,风邪外袭多自皮毛肌膝而入,从而产生外风病证。外感风邪所致病证包括伤风和真中风。风邪在表犯肺卫者为伤风,风邪入里伤脏腑者为中风,中风又分真中、类中。如《类证治裁·卷一·中风》云,“西北高寒风劲,真气虚者,猝为所中,是名真中……东南卑湿酿热,真阴亏者,风自内生,虚阳上冒,亦致昏仆,是为类中”[1]1。即真中风为风从外中,真气虚者,属外感病证。类中风为风自内生,真阴亏者,本非外风。此外,林氏开篇首论风证,详论风温、暑风、风湿等病证的病因病机、症状特点、治疗方药。风虽为春季主气,但四季均有风,即风邪为百病之长,是六淫的先导。林氏提出风邪为外感发病的一种极为重要的致病因素,凡寒、湿、燥、热诸邪多依附于风而侵犯人体,如外感风寒、风热、风湿等。如《类证治裁·卷一·伤风》云,“伤风兼寒,咳嗽发热。风温伤肺,身痛脘痹。暑风上受,痰热喘嗽。感风兼湿,头痛如蒙”[1]8。所以,风邪为六淫病邪的主要致病因素。

1.2 寒邪伏引,温热乃发

林氏认为温病的发病除有乍感温热邪气而发病外,又有春夏暖气引动伏寒邪气诱发。如《类证治裁·卷一·温》云“温为春气,其病温者,因时令温暖,腠理开泄,或引动伏邪,或乍感异气,当春而发为春温”[1]12。病温者因冬藏不密,肾阴亏虚,虚阳受寒邪遏制,至春季生发之时则里气大泄,故出现壮热烦冤、口干舌燥等症。正如《素问·阴阳应象大论篇》所言,“冬伤于寒,春必温病”。即冬月伤寒,春时暖气回升,腠理开泄,引动伏邪,当春而发者为春温[3]。同时,林氏温病有温证和热证之分,热证同样也可由伏寒邪气引动所致。如《类证治裁·卷一·热》云“冬月伤寒,夏至前发为温症,夏至后发为热症”[1]21。即夏至后热气蒸腾,热胜伏邪更易扰动而发热证。

1.3 时行疠气,疫毒相染

疫病乃疠气所致。林氏认为疠气与六淫不同,不是由气候变化所形成的致病因素,而是一种人们的感官不能直接观察到的病原微生物,一类具有强烈传染性的疠气致疫[4]。疠气经过口鼻等途径,由外入内,故属于外感病因。如《类证治裁·卷一·疫》云“疠邪之来,皆从湿土郁蒸而发,触之成病。其后更相传染,从口鼻吸受,流入募原”[1]40,即疫病之气可通过空气和接触传播,具有强烈的传染性和流行性。林氏根据时行疠气传染流行程度将其区别于大疫和常疫。如《类证治裁·卷一·疫》云“大疫沿门阖境,多发于兵荒之后,不数见。常疫则一隅数家,一家数人,症多相似,春夏秋三时皆有,而夏秋更甚,从鼻吸入则前额昏胀,背微畏寒,从口吸入则偶恶满闷”[1]40。可见,疫病之气致病可散在地发生,也可以大面积流行,传染性强、易于流行。

2 辨证分表里寒热

2.1 表里分属,轻重有别

外感病在表在里,轻重不一。表证是外感病的初起阶段,六淫邪气侵入人体,从口鼻入侵肺卫,出现恶寒、发热、头痛、身痛、脉浮等症。里证是外感病的加重阶段,指致病因素影响脏腑、血脉或骨髓等而引起的证候。外感病表邪内传入里,病及脏腑,出现高热或潮热、神昏、烦躁、口渴等症。林氏提出风邪、湿邪、疫邪均有表证和里证,所致外感病有轻有重。如《类证治裁·卷一·中风》云“风……善行数变,受之者轻为感冒,重则为伤,最重则为中”[1]1,即感冒、伤风和真中风均为外感病证,三者轻重程度不同,感冒最轻,伤风次之,中风最重。风为阳邪,首犯肺卫,从口鼻皮毛而入,故腠理不固者伤风也。即伤风侵犯人体肺卫多为表证。风善行数变,伤脏腑最重者,乃中风也,即风邪入里伤脏腑者为中风。据此林氏提出风邪在表,表现为身痛拘急。风邪入里,表现为唇缓便秘、口不能言、耳聋鼻塞目瞀、痰涎昏冒。《类证治裁·卷一·湿》云“湿在肌表,则恶寒自汗。在肉分,则麻木浮肿。其身重如山,不利转侧,腰膝肿,筋骨痛,小溲秘,大便溏”[1]29,即湿邪在表,症状较轻,湿邪入里,症状加重。林氏据此提出在表在上,宜微汗;在里在下,宜渗泄的治湿大法。《类证治裁·卷一·疫》云“从表解者,战汗自汗发斑,从里陷者,胸腹痞痛,便秘,热结旁流,协热下利,呕恶谵语,舌黄黑刺”[1]40,即林氏认为疫邪表里皆属。因此,外感病辨别表里可为治疗奠定重要基础。

2.2 变证复杂,寒热为纲

外感病有寒有热,变证多样。林氏认为伤寒变证多样,以寒热为纲进行辨证。《类证治裁·卷一·伤寒》云“伤寒变证不一,总不外乎表里寒热”[1]10,即伤寒变证有表寒,有里寒,有表里皆寒,有表热,有里热,有表里皆热,有表寒里热,有表热里寒。以寒证为特点有表寒、里寒、表里皆寒。表寒即伤寒初客太阳,以头痛发热而恶寒者为特点。里寒即伤寒不由阳经传入,而直入阴经,以手足厥冷、脉微细、下利清谷为特点。表里皆寒即伤寒表受寒邪,更兼直中于里,此为两感寒证。以热证为特点有表热、里热、表里皆热。表热即伤于寒,表邪壅遏不得外泄,或荣弱卫强,自汗不解。里热即伤寒渐次传里与春温夏热症,热邪内发,皆为里热。其在太阴则津液少,少阴则咽干口燥,厥阴则消渴。表里皆热如伤寒阳明证,传于本腑,外而肌肉,内而胃腑,以热气熏蒸、口渴谵语为特点。既有寒又有热,则辨寒和热在表在里。表寒里热,如两感热证,一曰太阳与少阴同病,二曰阳明与太阴同病,三曰少阳与厥阴同病,三阳为寒,三阴已成热证。火郁在内,外感于寒,亦为表寒里热之候。表热里寒,如本人体虚寒胜,而外感温热之邪,此为标热本寒,表似热而里实寒。因此寒热的辨别对于判断伤寒疾病的变化趋势及了解病情至关重要。

3 治疗须参驱邪扶正

3.1 外邪袭表,必先得汗

外感病表证初期阶段必先得汗。林氏提出外感风邪在表者,用汗法以解表疏散。如《类证治裁·卷一·中风》云“真中者,风邪在表,身痛拘急,宜汗,小续命汤或疏风散”[1]1。《类证治裁·卷一·伤风》云 “伤风体实者,春夏治以辛凉,秋冬治以辛温,解其肌表,风从汗散”[1]8,即风为阳邪,性轻扬而易表散,真中风和伤风均用汗法疏散表邪,如重用辛凉、辛温等辛散之品发散以祛风。林氏提出外感湿邪在表者,用汗法以祛湿。如《类证治裁·卷一·湿》云“在表在上,宜微汗”[1]29,即林氏尊崇“发微汗,利小便,上下分消”[1]30的治湿大法同丹溪“湿在上,宜微汗而解”[1]31的观点。外感湿邪,大都首犯体表,客于肌腠,流走关节,卫外之气痹阻,此时治疗当以汗解,使外入之邪仍从外出则可愈。但在使用汗法时,不可大汗,只宜微汗[5]。湿为阴邪,性黏滞而难骤除,如汗出太多,耗伤卫阳。林氏提出外感疫邪者,宜汗法以退热消疫。如《类证治裁·卷一·疫》云“疫症初起三日,(葱豉汤加童便热服),汗之。不汗,少顷更服,以汗出热除为度。三服不解而脉浮,尚属表症,用(白虎汤)……有汗下三四次而热退者;有热退后,忽复壮热,用再汗再下而愈者”[1]41。疫病初起三日,疫邪在表,反复发汗,汗出则热除,以达到热退邪出的目的。

3.2 邪气入里,下法泄实

外感病由表入里者,当用下法泻实。林氏提出风邪偏胜入里者,宜用下法以祛风邪。如《类证治裁·卷一·中风》云“风邪入里,多滞九窍,唇缓便秘,口不能言,耳聋鼻塞目瞀,痰涎昏冒,宜下,三化汤,或麻仁丸”[1]1。风胜则生热化燥,三化汤能祛风清热、消腑导滞,麻仁丸能润肠通便,皆用泄下以除脏腑风热。林氏提出湿邪偏胜入里者,宜用下法以逐水邪。如《类证治裁·卷一·湿》云“在里在下,宜渗泄”[1]29,即里证及下部湿邪用利小便的方法渗泄水邪。李东垣亦云“治湿不利小便,非其治也”[1]31,即利小便是除湿的重要治法[6]。林氏提出燥邪偏胜者,宜用下法以润燥邪。如《类证治裁·卷一·燥》云“燥在下,必乘大肠,为大便燥结,其气秘,浊阴不降者,东垣通幽汤、润燥汤、玉函麻仁丸。风秘血燥,东垣润肠丸加郁李仁、防风。津枯秘结,丹溪润燥生津汤加麻仁,或蜜煎导”[1]34。林氏用润下之法,举润肠丸、麻仁丸、润燥生津汤均是滋阴润燥通下之品。林氏提出疫邪重者,邪渐入胃,宜用下法以除热邪,热退疫减,多用承气导邪以出,承气汤以攻下热结为特点,通过下法达到解毒辟秽泻热通腑的目的。

3.3 本虚邪犯,善行扶正

邪之所在,必有正气不足,正气不足是人体发病的根本原因[7]。林氏在自序中提出“与夫喜行温补,不顾留邪,动辄攻消,不知扶正,轻者重,重者死矣”[1]序。林氏喜行温补,认为疾病是由于正气虚弱,外界的病邪侵袭人体而致,不知扶正者,疾病深重。如《类证治裁·卷一·中风》云“真中风,虽风从外中,亦由内虚招风”[1]3。林氏进一步强调了人体正气在发病中的重要作用,即邪气之所以能侵犯人体,导致疾病的发生,是由于人体正气不足的缘故。在外感风邪治疗上,林氏多以补虚为主,如脾虚用六君子汤、肾虚用六味地黄丸、阳虚用八味地黄丸、中虚用补中益气汤、补气用十全大补方等。如在伤风的治疗上林氏在解表的同时,亦重调和营卫。《类证治裁·卷一·伤风》云“伤风须察六淫兼症,且经疏解后,若仍恶风自汗,但当调和营卫(八珍汤)”[1]8,林氏除表邪的同时,选用八珍汤气血双补扶正气。

3.4 娇脏易感,保肺为要

外感温邪易犯肺,治以宣肺解表。如《类证治裁·卷一·温》云“第从口鼻吸入而病温者,异气所感,邪由上受,首先犯肺,逆传心包,或留三焦”[1]13,即温邪首先伤肺。叶天士在《瘟疫论》中亦提到“温邪上受,首先犯肺”的观点。林氏提出外感风温、温热者均可宣肺解表。如《类证治裁·卷一·温》云“其病温复感风者,为风温,必阳脉浮滑,阴脉濡弱。风属阳,温化热,两阳熏灼,先伤上焦,上焦近肺,肺气既阻,致头胀脘痞,身热汗出,宜微苦以清降,微辛以宣通”[1]13“温症感风,寸口脉大,肺受热烁,宜辛凉清上”[1]15。温邪化热伤肺,上焦气阻,常以栀子、豆豉、黄芩、连翘、杏仁、橘皮、郁金等辛凉轻剂以宣通肺卫。可见,林氏外感温病治疗中重视宣肺解表。

外感暑邪易烁肺,治以保肺清心。肺主气,暑为夏属,夏火铄金,则肺伤而气虚。心主血,暑先入心,则烦汗而脉虚,故林氏提出外感暑邪治以保肺清心的观点。《素问·生气通天论篇》云“因于暑,汗,烦则喘渴,静则多言”,即暑内扰于营则汗,上迫于肺则喘,内干于心则言多。由此可知,暑邪始伤肺,继传心包。林氏在治疗暑病李医案中亦提到“暑入心,故烦冤;暑挟湿,故重胀;暑犯肺,故气窒不利。治疗引经之法,自上受者治其上,法宜辛凉微苦,廓清上焦气分,自愈”[1]28。暑邪从鼻而入,入心犯肺,用以辛凉微苦之剂解气分之邪。可见,林氏外感暑病治疗中重视保肺清心。

外感燥邪易乘肺,治以滋肺润胃。如《类证治裁·卷一·燥》云“燥有外因,有内因。因乎外者,天气肃而燥胜,或风热致伤气分,则津液不腾,宜甘润以滋肺胃”[1]34。林氏列举当燥在上,必乘肺,为燥嗽时,喻氏清燥救肺汤加减治之。肺中有火,为干咳时,申先生琼玉膏主之。外内合邪时,千金麦门冬汤用之。即清燥救肺汤、琼玉膏、千金麦门冬汤均为滋肺润胃之品。可见,林氏外感燥病治疗中重视滋肺润胃。

综上,林珮琴《类证治裁》集百家之言,汇众医之长,又匠心独具。本文以其外感病证治特点为研究对象,提出外感病源于六淫疠气、外感病当辨表里寒热、外感病治疗重于驱邪扶正等重要学术观点,以期为指导临床辨治外感病证提供借鉴。