痛风合并2型糖尿病危险因素分析

王荣,薛晓梅,贺玉伟,2,3,4

(1 青岛大学附属医院内分泌与代谢病科,山东 青岛 266003; 2 山东省代谢性疾病重点实验室;3 山东省免疫疾病与痛风临床医学研究中心; 4 青岛市常见病重点实验室——痛风病实验室)

痛风是嘌呤代谢紊乱和(或)尿酸排泄障碍引起的以血尿酸水平升高为特征的代谢-炎症性疾病[1]。我国痛风的患病率为1%～3%,患病人数已经超过1 700万。痛风病人常合并高血压、糖尿病等代谢性疾病,并增加其发病风险,严重危害国民健康[2]。研究表明,血尿酸水平每升高10 mg/L,2型糖尿病(T2DM)的发病风险就增加1.09倍[3];近10%的痛风病人合并糖尿病,痛风病人合并T2DM的风险较非痛风人群增加2.4倍[4]。高尿酸血症和痛风可以导致胰岛β细胞凋亡和胰岛功能下降,诱导并加速糖尿病的发生与发展[5];胰岛素抵抗可促进血尿酸重吸收,进一步升高血尿酸水平[6]。因此,及早识别痛风合并T2DM的危险因素具有重要的临床意义。

基于此,本研究选择在青岛大学附属医院痛风专病门诊就诊的3 334例痛风病人作为研究对象,探讨痛风合并T2DM的临床特征及危险因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2021年1月-2023年2月,选取在青岛大学附属医院痛风专病门诊就诊的痛风病人3 334例。入选标准:①男性,年龄18～75岁;②符合2015年美国风湿病学会/欧洲抗风湿联盟(ACR/EULAR)制订的痛风分类诊断标准[7];③近2周内未服用降尿酸药物。排除标准:①继发性痛风;②合并感染、肿瘤、严重肝肾功能不全及其他自身免疫性疾病者;③合并除T2DM以外的其他类型糖尿病;④既往有糖皮质激素或免疫抑制剂用药史。本研究方案经青岛大学附属医院伦理审查委员会批准,所有病人均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1资料收集 通过我院临床科研大数据平台调取所有研究对象就诊时的人口统计学、流行病学资料以及病人就诊当天的空腹血清生化指标。尿酸、血糖等生化指标采用全自动生化分析仪检测。收集病人24 h尿液检测尿酸排泄分数(FEUA)及24 h尿酸排泄量。

1.2.2诊断标准及相关定义 T2DM的诊断符合《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》中T2DM的诊断标准[8]。痛风石诊断标准:在病人关节、肌腱(如跟腱)、耳廓、软组织等部位周围皮下出现的淡黄色或者灰白色大小不一的隆起或者赘生物,质地偏硬,类似石子[9]。FEUA=(血肌酐×尿尿酸)/(尿肌酐×血尿酸)×100%[10]。高血压诊断符合《中国高血压防治指南(2018年修订版)》的标准[11]。超重(体质量超标)/肥胖的诊断符合《中国成人超重和肥胖症预防与控制指南》的标准[12]。肾功能分期依据慢性肾脏疾病的分期标准[13]。血脂异常诊断符合《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》的标准[14]。24 h尿酸排泄量=尿尿酸×24 h尿排泄量/(0.006 1×身高+0.012 8×体质量-0.152 9)×1.73。年龄和病程分组:分别根据中位数分为高年龄组和低年龄组、长病程组和短病程组。

1.3 统计学方法

2 结 果

2.1 两组病人临床资料比较

本文研究共纳入痛风病人3 334例,其中未合并T2DM的病人2 674例(80.20%,A组),合并T2DM的病人660例(19.80%,B组)。合并T2DM的痛风病人年龄、收缩压、舒张压、体质量指数(BMI)、空腹血糖、三酰甘油、总胆固醇、低密度脂蛋白、血尿素氮、血肌酐、FEUA、病程等均高于未合并T2DM的病人,差异有统计学意义(Z=-12.942、-5.569,t=-45.652～-2.268,P<0.05);合并T2DM的痛风病人肾小球滤过率(eGFR)、血尿酸水平均显著低于未合并T2DM的病人(t=7.582、4.211,P<0.01);两组病人丙氨酸氨基转移酶、门冬氨酸氨基转移酶、高密度脂蛋白、吸烟史、痛风家族史等比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。痛风合并T2DM组合并高血压、高脂血症、痛风石、肥胖、肾功能受损者的比例均高于痛风未合并T2DM组,差异有统计学意义(χ2=18.438～58.569,P<0.001)。见表1。

表1 两组病人临床资料比较

2.2 痛风合并T2DM危险因素分析

以是否合并T2DM为因变量,以有无家族史、有无吸烟史、有无痛风石、年龄、BMI、高血压、高脂血症、肾功能、病程、血尿酸等为自变量,进行单因素Logistic回归分析,结果显示,年龄、痛风石、体质量超标/肥胖、高血压、高脂血症、肾功能轻度及中/重度受损、病程等是痛风合并T2DM的危险因素。见表2。将单因素Logistic回归分析中P<0.2的变量作为自变量,校正后进行向后逐步多因素Logistic回归分析,结果显示,年龄、痛风石、肥胖/体质量超标、高血压、高脂血症、肾功能轻度及中/重度受损是痛风合并T2DM发生的危险因素(OR=1.347～2.326,95%CI=1.003～2.980,P<0.05)。高年龄组发生T2DM的风险比低年龄组增加132.6%,有痛风石组病人发生T2DM风险比无痛风石组增加51.4%,肥胖组和体质量超标组发生T2DM的风险比正常组分别增加98.0%和34.8%,高血压组发生T2DM风险比无高血压组增加55.8%,高脂血症组发生T2DM风险比无高脂血症组增加34.7%,肾功能轻度受损组和中/重度受损组发生T2DM风险比肾功能正常组分别增加40.2%和88.5%。见表3。

表2 痛风合并T2DM危险因素的单因素Logistic回归分析

表3 痛风合并T2DM危险因素的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

随着饮食结构的改变及生活水平的提高,我国痛风发病率与患病率快速升高,痛风已成为常见代谢性疾病。研究表明,痛风与代谢综合征密切相关,痛风病人的代谢综合征患病率达44.9%[15-16];作为代谢综合征的重要组分,高糖血症(糖尿病或糖调节受损)在痛风人群中的发病率远高于非痛风人群。有最新的Meta分析结果显示,痛风合并T2DM的患病率高达17.8%[17]。但是目前尚缺乏痛风合并T2DM病人临床特征及危险因素的大样本研究。本研究结果显示,痛风合并T2DM病人有年龄更大,血压和血肌酐、血尿素氮、三酰甘油、总胆固醇等水平更高,eGFR水平更低,以及病程更长等临床特点。高龄、高血压、高脂血症、肥胖、肾功能受损等是痛风合并T2DM的危险因素。

肥胖、脂代谢异常及高血压等代谢综合征组分合并发生率高是痛风合并T2DM的主要临床特征之一。本研究结果显示,痛风合并T2DM病人中肥胖/体质量超标者占比达89.60%。分析原因可能与肥胖和体质量超标人群不健康的饮食方式有关,摄入较多高能量食物,可导致过多的脂肪堆积在皮下、腹部或者内脏,使机体嘌呤合成和尿酸生成增加,同时体质量超标/肥胖导致的胰岛素抵抗和高胰岛素血症,使机体尿酸重吸收增加,从而升高血尿酸,而升高的血尿酸通过增加胰岛素抵抗和直接损伤胰岛β细胞加速糖尿病的发生和进展,增加了痛风合并T2DM的发病率[18]。此前已有研究表明,病人的年龄、三酰甘油、总胆固醇、低密度脂蛋白与痛风合并T2DM的发病显著相关[19]。年龄较大的痛风病人患T2DM的概率更大[20]。本研究结果显示,痛风合并T2DM病人三酰甘油、总胆固醇、低密度脂蛋白水平均高于未合并T2DM病人,且年龄大于未合并T2DM病人,与上述研究结果高度一致。本文结果显示,痛风合并T2DM病人高脂血症患病率达72.90%,其中三酰甘油、总胆固醇、低密度脂蛋白水平均较高。高脂血症患病率高的可能机制为,痛风合并T2DM病人糖脂代谢紊乱更为严重,低密度脂蛋白粒子结构发生改变,从而导致其清除减慢,引起高脂血症[21]。此外,高脂血症病人体内游离脂肪酸参与尿酸盐晶体形成,能激活Toll样受体,诱发炎症反应[22];血脂代谢异常会导致血液黏稠度较高,胰岛素敏感性降低,胰岛素分泌功能减弱或损伤,增加痛风合并T2DM的发生率[23]。

肾损伤不仅与高尿酸血症及痛风的发生互为因果,同时也是糖尿病人群常见并发症。痛风及高尿酸血症导致肾脏损伤的机制目前认为主要有两种,一是尿酸盐晶体直接作用于肾脏引起的慢性间质性肾炎和梗阻性肾病,二是血清高尿酸诱导的肾脏炎症反应[24]。研究表明,胰岛素抵抗程度与肾功能损伤之间具有明确的相关性,随着病人肾功能损伤程度的加重,其胰岛素抵抗加重、胰岛素敏感性降低,可导致外源性胰岛素无法得到充分利用,从而使血糖水平升高[25]。此外,痛风合并T2DM病人通常还合并高血压,高血压也会对肾功能造成损伤[26]。戴德栋等[27]的研究显示,肾功能损伤、血压偏高是痛风合并T2DM的危险因素,与本研究结果基本一致,进一步证实肾功能、血压是痛风合并T2DM的危险因素。多种肾损伤机制同时作用,可导致病人eGFR明显下降,提示痛风合并T2DM时更应该注意肾功能的保护。

痛风石是由于痛风长期反复急性发作,过饱和的尿酸盐结晶沉积后引起单核细胞、上皮细胞、巨噬细胞浸润所形成的异物结节[28]。大量临床试验研究证明,T2DM是以高糖血症为主的炎症因子介导的慢性低度炎症性疾病[29]。刘静等[30]研究发现,痛风石病人具有痛风病程长、尿酸水平高和长期慢性炎症状态等特点。本研究结果显示,痛风石是痛风合并T2DM的危险因素,原因可能是长期高尿酸血症及慢性炎症状态影响了痛风合并T2DM的进展。本研究结果还显示,痛风合并T2DM病人血尿酸水平与痛风未合并T2DM病人相比较差异无显著性。推测可能的原因为:病人血糖升高会导致一定程度的尿糖升高,通过糖尿增加了尿酸盐的排泄;部分痛风合并T2DM病人还在服用钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂等降糖药物,这也会导致糖尿病病人尿酸下降[31]。

综上所述,痛风合并T2DM病人有代谢综合征组分合并发生率更高、肾功能损伤更为严重的临床特征,高龄、高血压、高脂血症、肥胖、肾功能受损等是痛风合并T2DM的危险因素。对这些危险因素进行早期有效干预,是降低痛风合并T2DM发生率的关键所在。