成人口腔健康素养综合测量工具的研究进展

王璐 谢赫男 赵齐美 谢争

河南省人民医院老年医学科 河南省护理医学重点实验室 郑州大学人民医院，郑州450003

2017 年全球疾病负担研究显示，口腔疾病影响全球35 亿人，其中未经治疗的龋齿是最普遍的非传染性疾病［1-2］。口腔疾病是我国居民健康的常见病、多发病，也是引发心血管疾病、慢性呼吸道疾病、糖尿病及癌症的重要危险因素［3］。健康素养被认为是影响健康的重大决定因素之一［4］。相关研究显示，良好的口腔健康素养是口腔卫生水平的预测因素［5］。因此，监测、评估并采取措施提升人群的口腔健康素养水平对实现良好的口腔管理、减轻社会经济负担具有重要意义。医护人员应根据临床情况选择有效、可靠的评估工具，正确评估口腔素养水平。目前，国际上尚缺乏评价口腔健康素养的统一测评工具，国外对口腔健康素养评估工具的研究较为成熟，而国内相关研究较少。近年来，国内学者尝试自编相关问卷对国人的口腔健康素养进行测评，但本土化的测评工具有待进一步完善。因此，本文对国内外常用的成人口腔健康素养综合测量工具进行综述，以期为临床医护选择适宜的评估工具提供参考，为提升我国民众口腔健康素养提供借鉴。

口腔健康素养概述

1.健康素养概述

健康素养指个人获得、处理和理解做出适当卫生决策所需的基本卫生信息和服务能力程度，是健康行为和结果的有力预测指标［6-7］。Nutbeam［8］提出的健康素养评估包括3 个能力：（1）功能性健康素养是指在健康情况下有效运作所必需的阅读和写作的基本技能；（2）互动健康素养是指更高级的认知和社交能力，可用于在日常生活中进行交流、区分信息和理解信息形式的交流，并将理解应用于不同情况的技能；（3）关键健康素养是指更高级的认知和社交技能，可用于分析和验证信息并可以应用这些信息来做出适当的健康决策和自我管理。

健康素养的水平与健康自我评价、就医依从性、自我管理能力、死亡风险及健康结果密切相关［9-12］。相关研究显示，有限的健康素养技能与较差的自评健康状况和较高的卫生系统成本有关，与社会地位或国籍无关［13］。随着口腔疾患发病率的增高及人们对整体健康的逐渐重视，口腔健康素养的概念也逐渐进入视野。

2.口腔健康素养概述

口腔健康素养是健康素养的一个重要分支，对口腔健康有着重要影响［14-15］。口腔健康素养的概念与健康素养相似，但其主要专注于牙齿和口腔健康。美国卫生与公众服务部将其定义为“个人有能力获取、处理和理解做出适当健康决定所需的基本口腔健康信息和服务的程度”［16］。

口腔健康素养是一个多维度的、不断发展的概念。Naghibi 等［17］认为口腔健康素养包含了阅读能力、写作能力、计算能力、口语能力、听力和决策技能。Safari-Moradabadi 等［18］采用了定性和描述性方法对口腔健康素养的概念进行分析，最终确定了7 个主题和18 个子类别，包括需求感知（感受需求并注意满足需求）、情感素养（评估口腔健康、人格形成和照顾口腔健康）、计划素养（计划和目标导向）、交际素养（决策选择、人际沟通技巧和主张）、行为素养（自我保健）、认知素养（知识、信息理解、信息使用、和信息分析）和媒体素养（使用最新技术的能力）。随着社会不断进步及认识的更新，口腔健康素养的概念也将不断丰富和完善。

相关研究指出，口腔健康素养与多种口腔健康特征相关，口腔健康素养素养越低则患口腔疾病的风险越高［19-23］，就医延迟的发生率也越高［24］。口腔健康素养对个人的口腔健康重要性认识、口腔健康与整体健康的关系以及特定的促进健康的行为知识有很大影响［25］，对患者进行口腔相关健康教育有助于提升其健康素养水平［26］，从而改善患者不良口腔结局。因此，口腔健康素养在减少口腔健康差异和促进口腔健康方面至关重要［20，27］，采取适当的测评工具对口腔健康素养进行测量是对口腔健康素养进行针对性干预的必要前提。

口腔健康素养评估工具

目前，关于口腔健康素养评估工具主要涉及3 类：测量医学专业词汇认知能力的工具，如牙科成人识字率快速估计-30（Rapid Estimate of Adult Literacy in Dentistry-30，REALD-30）［28］、牙科成人识字率的快速估计-99（Rapid Estimate of Adult Literacy in Dentistry，REALD-99）［29］等；测量健康信息理解能力和计算能力的工具，如牙科功能健康素养测试（the Test of Functional Health Literacy in Dentistry，ToFHLiD）［30］等，以及口腔健康素养综合测量工具，如口腔健康知识测试（Comprehensive Measure of Oral Health Knowledge，CMOHK）［31］等。本文将主要针对成人口腔健康素养综合测量工具进行综述，以期为临床医护制定全面、针对性的干预措施提供依据。

口腔健康素养综合测量工具

1.口腔健康素养量表（Short Form of Health Literacy Dental Scale，HeLD）

HeLD 是澳大利亚学者Jones 等［32］在广泛的患者咨询中得出健康素养概念框架，并在概念框架上形成了7 个维度，即沟通、获得、接受能力、理解能力、利用能力、支持和经济障碍7 个维度，量表共29 个条目，量表的Cronbach's α 系数为0.91［33］。为方便临床应用，Jones 等［34］在原版本的基础上修订了简约版HeLD-14（Short Form of Health Literacy Dental Scale，HeLD-14）。简约版HeLD-14包括7个维度，共14个条目。采用Likert 5级评分，1分代表“没有任何困难”，5 分代表“无法做到”。得分为0～56 分，得分越高代表口腔健康素养水平越高。HeLD-14 的Cronbach's α 为0.87。颜文等［35］及Liu 等［36］均对HeLD-14 进行了汉化及信效度检验，结果显示均中文版HeLD-14具有良好的信效度，可作为衡量中国成年人口健康素养的有效工具。HeLD-14条目数量适中，较为方便实用，且能较好地测量口腔健康素养水平，但其在不同人群中的心理学特性仍有待通过大样本的研究进行测量。

2.口腔健康素养测量工具

田志强［33］于2021 年基于口腔健康素养概念内涵构建了口腔健康素养测量工具，该工具共包含90 个条目，包含了反映口腔健康素养概念内涵的基本技能、信息相关能力、口腔健康维持能力、个人特征、社会支持5 个核心维度。测评工具的题目包含单选题、多选题及Likert 5 级评分题目。该测评工具各个维度的Cronbach's α 系数位于0.709～0.920 之间［37］。该测评工具是以中国文化背景为基础构建的我国居民的口腔健康素养测量工具，对母语为中文的人群具有较强的文化适用性。但该测量工具条目数较多，且未对各条目的评分细则做明确描述，因此，该测量工具是否可以应用于公共卫生或临床领域还需更多相关研究予以验证。

3.成人综合口腔健康素养量表（Comprehensive Oral Health Literacy Scale，COHL）

Sun 等［14］在成人口腔健康素养问卷（Oral Health Literacy Adults Questionnaire，OHL-AQ）的基础上开发了评估中国成年人口腔健康素养的综合工具，即成人综合口腔健康素养量表（Comprehensive Oral Health Literacy Scale，COHL）。该测评工具共30 个条目，涵盖了4 个维度，即知识、信念、技能和功能性口腔健康素养。在与“知识”和“技能”领域相关的维度中，条目正确回答得1 分，不正确、不知道或未填答得0 分。“信念”维度回答同意得1 分，回答不知道或不同意得0 分。“功能性口腔健康素养”维度的评分标准则采用OHL-AQ 量表评分标准进行评分。整个量表的Cronbach's α 系数为0.777，各维度的Cronbach's α 系数波动在0.512～0.777 之间，2 周后的总重测信度系数为0.979。探索性因子分析提取了4 个固定因子，Kaiser-Meyer-Olkin检验的结果为0.752，4 个子维度解释了总方差的35.21%。该量表适用于衡量中国成年人口腔健康素养的综合工具，具有可接受的信度和效度。但该量表为新开发量表，其应用范围目前来说还较小，今后仍需更多大样本数据证实其稳定性、适用性与有效性。

4.成人口腔健康素养问卷（Oral Health Literacy Adults Questionnaire，OHL-AQ）

OHL-AQ 是由Naghibi 等［17］于2014 年开发的功能性口腔健康素养测评量表，该测评工具共17 个条目，包含了阅读理解、计算能力、听力和决策能力4 个部分。该量表的得分范围为0～17 分，每个条目回答正确得1 分，不作答或者回答错误得0 分，该量表参考Short-TOFHLA（S-TOFHLA）临界值来确定分数的临界值，12～17 分被认为口腔健康素养充足，10～11 分被认为OHL 处于临界状态，0～9 分被认为口腔健康素养不足。该量表的Cronbach's α 系数为0.72，组内相关系数为0.84。Pattanaik 等［38］的研究也表明，OHL-AQ 整体上具有良好的心理测量特性，但是，该测评量表对于高级别口腔健康素养的识别精度较低。Ho 等［39］的研究表明，普通话版本的OHL-AQ 具有较好心理测量特性，可用于评估社区环境中的口腔健康素养。但该版本的量表仅在台湾地区进行了信效度检验，是否能在大陆地区取得良好的测量精度仍需未来进一步的研究。综上所述，该测评工具条目数适中，可用于社区或人群等公共卫生的相关调查，且临床医生能够立即调整沟通方式以适应口腔健康素养水平，以提高患者对推荐治疗和行为的依从性，同时减少口腔健康差异［40］。

5.口腔健康知识综合测评（Comprehensive Measure of Oral Health Knowledge，CMOHK）

CMOHK 是Macek 等［31］于2010 年开发的口腔健康素养测评工具。该测评工具最初包含了44 个初始条目，研究者通过经典测试理论心理测量学来识别较为可靠的子集，最终形成了23 个条目的概念性口腔健康知识测评工具。2017 年，Macek 等［13］扩大了调查的样本量，再次对该测评工具进行了有效性分析，为CMOHK在口腔健康素养研究中的应用提供了依据。CMOHK 共包含4 个领域：一般口腔健康知识、龋齿预防和管理知识、牙周病预防和管理知识以及口腔癌预防和管理知识。计分时，每个问题回答正确得1 分，最终得分为0～11 分代表口腔健康素养为“差”，12～14 分对应口腔健康素养为“一般”，15～23 分代表口腔健康素养为“好”。其Cronbach's α 系数为0.74，与REALM 之间的统计显著关联性证实了其有效性。目前，该测评工具已被应用于测量多类人群的口腔健康素养相关研究中，相较于REALM 和Short-TOFHLA、CMOHK 更适合区分低端的健康素养水平［41-43］。CMOHK 提供了一个额外的工具，用于在以单词识别和阅读理解措施为主的领域中评估健康素养和口腔健康之间的关系，且该测评工具对测评结果有明确的界定，对临床工作中识别低口腔健康素养的人群较为便捷［44-45］。目前，该测评工具主要应用于母语为英语的人群，尚未在中国人群中得到应用。CMOHK 是否能够在中国人群中得到普遍应用，仍需进一步研究。

6.泰国成年人口腔健康素养问卷

Charophasrat 等［46］于2021 年开发了泰国成年人口腔健康素养问卷，该量表设置了8 个问题，共21 个项目，包括关于使用牙科治疗权利信息、使用服务时间表、关于使用牙膏和刷牙习惯的知识、使用口腔保健产品标签信息和患者权利通知的问题，涵盖了口腔保健系统、家庭和社区、市场、口腔健康的权利和法规。该量表的评分方法根据题型不同分别采用不同的计分方法，阅读评分方法分为3 个等级：2=能正确阅读，1=能部分阅读，0=不能阅读。在写作部分，评分分为4 个等级：3=写作正确，2=部分正确但有一处错误，1=部分正确但有两个或更多地方错误，0=未写。对数字的计算和理解，以及交际和批判性技能反应，答对得1 分，答错得0 分，问卷总分为50 分。该量表Cronbach's α 系数为0.878，敏感性为0.853，特异性为0.848。该量表具有良好的灵敏性和特异性，对于区分口腔健康知识不足和充分具有较好效果，此外该量表的计分方法较为规范，减少数据收集过程中可能产生的信息偏差。但是该问卷需要20～30 min才能完成，因此，可能无法在大量人群中筛查口腔健康素养。目前，该量表仅存在泰语版本，尚未检索到其他语言版本问卷的应用情况，是否可应用于其他地区的人群仍需要进一步研究。

7.口腔健康影响程度（oral health impact profile，OHIP）

OHIP 是被用于衡量人们对口腔健康的看法及口腔疾病对他们健康的影响［47］。最初版本共49 个条目，即口腔健康影响程度-49（Oral Health Impact Profile，OHIP-49）包含7个维度，即功能限制、生理能力受限、生理疼痛、心理不适、心理能力受限、社交能力丧失及身心缺陷。该量表各个分量表的 Cronbach's α 系数在0.70～0.83 之间，组内相关系数波动在0.42～0.77 之间［49］。口腔健康影响概况为详细测量口腔疾病的社会影响提供了可靠和有效的工具，并且对临床决策和研究具有潜在益处。为使其更便于在临床中应用，Slade 等［48］在原始版本的基础上进行了改良，修改成为14 个条目的测评工具，即口腔健康影响概况-14（Oral Health Impact Profile，OHIP-14），OHIP-14 包含的问题保留了OHIP-49 中包含的原始概念维度，并且具有良好的可靠性、有效性和精确性。2014 年，John 等［49］将其简化为5 个条目的版本，即OHIP-5。目前，这3 个版本的量表已被翻译为多种语言在临床中应用［50-52］，且均已有中文版本［53-55］，在实践过程中被认为均具有良好的信效度，已在临床得到广泛应用［56］。

小 结

目前，关于口腔健康素养尚无统一的测量工具及使用标准，现有工具主要涉及测量医学专业词汇认知能力的工具、测量健康信息理解能力和计算能力的工具及口腔健康素养综合测量工具，测量医学专业词汇认知能力的工具、测量健康信息理解能力会涉及到单词识别、阅读理解等方面的内容，相较而言，口腔健康素养综合测量工具更适合国人使用。HeLD-14、OHL-AQ、OHIP 为国外引进量表，已在国外得到广泛应用，均已有中文版本，且量表条目较少，适宜调查，有助于与国外研究对比国人的口腔健康素养状况。口腔健康素养测量工具及OHL-AQ 是国内学者以中国文化背景为基础构建的我国居民的口腔健康素养测量工具，对母语为中文的人群具有较强的文化适用性。但两个量表均为新开发量表，目前，其应用范围较小，还需更多大样本数据证实其稳定性、适用性与有效性。

综上所述，国外关于口腔健康素养相关研究较多，评估工具较为完善、成熟，我国口腔健康素养评估工具的相关研究较少，自主研发的工具较少，并且缺少大样本数据验证其信效度及心理学特性。尚需继续开发、完善国内口腔健康素养综合评估工具，以满足国内人群的本土化需求，为口腔健康的评估、管理提供科学的决策依据。