基于膏浊理论浅析小肠在肥胖治疗中的作用

任美玲 喻松仁 宋楠楠 王萍 （江西中医药大学 南昌 330004）

仝小林教授首先提出膏浊理论，生理状态下，脂膏是人体正常生命活动的重要物质；病理状态下，脂膏过多形成膏浊，可致肥胖［1］。肥胖作为一种以脂肪堆积过多、体重增加为主要临床表现的慢性复杂性代谢性疾病，容易并发高血压、心脏病、糖尿病等疾病［2］。现代医学发现小肠是消化吸收脂肪的重要场所［3-4］，但在中医学中小肠的功能一度被归于脾胃以至于不能被大众所认识［5］，因此将小肠的功能从脾胃的功能中分出来，正确认识小肠的生理功能，基于膏浊理论分析小肠与肥胖的关系，对肥胖的防治具有重要的意义。

1 小肠的生理功能

1.1 泻而不藏是前提

小肠作为六腑之一，其性泻而不藏，是受盛化物、泌浊分清的前提。《素问·五藏别论》曰：“所谓五脏者，藏精气而不泻也，故满而不能实。所谓六腑者，传化物而不藏也，故实而不能满。”其中六腑包括胆、胃、大肠、三焦、膀胱和小肠，小肠参与机体饮食水谷的消化吸收，具有“泻而不藏”“实而不满”的生理特点。“泻”既指把消化吸收的饮食水谷精微上升于脾，又包括将不能消化吸收的内容物下降到二阴，“不藏”体现了小肠不能久藏水谷精微和食物残渣的特点。“实而不能满”则进一步强调泻而不藏，“实”是指小肠中空，水谷入其中则实。《黄帝内经太素》亦云：“胃满则肠虚，肠满则胃虚。”水谷入胃则胃实，胃中饮食水谷入小肠则肠实胃空，小肠通过消化吸收，内容物下运至肾和大肠则小肠空，如此虚实结合，小肠的功能方能正常。若小肠泻不及，水谷滞留则小肠运行不畅，不能正常完成其受盛化物、分清泌浊等功能，可出现纳呆、腹胀、腹痛、泄泻、便秘等症状。若小肠其泻太过，饮食水谷停留时间过短，化物不充分，混杂而下，可致泄泻，甚至滑脱不禁。小肠泻藏有秩有序则化物正常，分清泌浊如常。

小肠不仅泻自身的饮食水谷精微和食物残渣，还输泻五脏浊气。《素问·五藏别论》云：“夫胃大肠小肠三焦膀胱，此五者，天气之所生也，其气象天，故泻而不藏，此受五藏浊气，名曰传化之府，此不能久留，输泻者也。”五脏产生的浊气主要由小肠受盛，小肠主降，将浊气下输，以尿液和粪便的方式及时排出，避免浊气影响小肠和五脏功能，维持机体内平衡。在这一层面上，小肠泻而不藏更侧重于下输，其泻是为排浊，更为接下来的受盛奠基。小肠泻藏有序则消化正常，五脏俱安。泻而不藏的特性使小肠能源源不断地接受水谷，消化吸收水谷精微，排空内容物，为机体供能。

1.2 受盛化物是基础

小肠消化吸收饮食水谷，主要有两大特点，一是受盛，二是化物。《素问·灵兰秘典论》云：“小肠者，受盛之官，化物出焉。”简明扼要地概括了小肠最基础的生理功能。

1.2.1 盛胃之物及盛心之气 小肠位于胃的下部，主受盛胃之物。《黄帝内经太素》曰：“胃化糟粕，小肠受而盛也。”《黄帝内经素问遗篇》亦云：“承奉胃司，受承糟粕，受已复化，传于大肠，故云受盛之官，化物出焉。”说明古代医家认识到小肠在胃下，主受盛胃中有形之物。胃降则肠降，《素问·五藏别论》云：“水谷入口，则胃实而肠虚；食下，则肠实而胃虚。”表明小肠受盛化物需要胃气，小肠得胃气的推动，有规律地将饮食水谷消化下移，胃降推动肠降，并起约束作用，防止肠胃反流。胃肠通畅下行，则“气得上下，五脏安定，血脉和利，精神乃居”。

小肠的化物，依赖心气的温煦。《灵枢·本输》云：“心合小肠，小肠者，受盛之腑。”由于心与小肠相表里，经脉相互属络加强小肠与心的联系，心属火上行，在肾阴牵引下与小肠同资火化，使饮食水谷产生水谷精微。若心气不降，小肠失其温煦则寒，寒则气血凝滞，出现腹胀、冷痛等症状，化物失常。若心火亢盛，沿经脉下移小肠，则小肠热，热则耗伤津液，化物亦失常。故小肠化物离不开心功能的正常，心安则肠化物有火。

1.2.2 化水化谷 小肠中空，能容纳来自胃的内容物，并使其性质或形状发生改变，此谓化物。《素问·灵兰秘典论》云：“受胃之浊，水谷未分，犹之受盛之官，腐化食物，先化后变，故化物由之出焉。”可见小肠主“化物”，食物在胃中基本形态没变，到小肠则化为糜状，水谷形状不复存在。由饮食水谷变为食糜故曰“化物”，这和后面大肠中食糜化为粪便故曰“变化”是一致的［6］。小肠负责从胃接受饮食水谷，使饮食水谷在小肠中发生变化。

小肠是化物的关键场所，化物包括化水和化谷。小肠化水，形成津液和原尿，需要心和肾的辅助。心与小肠相表里，心火由肾阴牵引下行助小肠气化水液，故《丹溪心法·小便不通》谓：“肾主水，膀胱为之府，水潴留于膀胱而泄于小肠，实相通也。然小肠独应于心者，何哉？盖阴不可以无阳，水不可以无火，水火既济，上下相交，此荣卫所以流行，而水窦开合所以不失其司耳。”水火既济，协助小肠完成化生精微的生理功能。小肠化谷，同样需要心肾的作用，其中谷泛指一切食物，如“五谷之津液和合而为膏者，内渗于骨空，补益脑髓而下流于阴股”所言，包括肥甘厚腻之品。若小肠化物不充分，容易出现完谷不化、泄泻等症状；而脾不能进一步转输水谷精微，继而出现生血不足，甚至导致五脏失养或全身阴阳失衡的严重证候。小肠化物离不开心、肾、脾功能的正常发挥，心安则小肠化物有火，肾安则小肠化物有水，脾安则小肠化物有血。

1.3 泌浊分清是具体表现

五脏六腑中唯有小肠能泌别水气谷气，是小肠化物的具体表现。小肠化物，饮食水谷出现形态和性质改变，其中产生的水谷精微部分为清，食物残渣部分为浊，水谷精微通过脾的升清传输到五脏六腑，充养四肢百骸，食物残渣则进入大肠和膀胱，此谓泌别清浊［7］。其中食物残渣还能再分清浊，清者变成尿液出于膀胱，浊者成为粪便由肛门排出，此亦为泌别清浊。简言之小肠将消化后的物质分别为“水谷精微”（清）和“食物残渣”（浊）两部分，吸收“清”者，将“浊”者再分“清”“浊”从二阴排出。

小肠泌别清浊，是生“清”和泻“浊”的过程，在小肠气化功能的作用下，将小肠消化后的饮食物，分别为水谷精微和食物残渣，并将水谷精微加以吸收，把食物残渣输送到大肠及膀胱。若小肠泌别清浊功能异常，一方面水谷精微生成不足，化血无源，继而出现面色萎黄、头晕目眩、体倦乏力等气血亏虚证候，重则五脏失养或全身阴阳失衡；且水谷精微生成不足，轻者可出现大便干结、便秘，重者进而可导致全身性津液亏虚，出现口干、咽燥、目干、鼻干、皮肤干燥等症。另一方面食物残渣清浊不分皆走向大肠，则出现大便溏、小便不利的现象。故小肠分泌清浊正常，则气血津液生化有序，二便如常，机体安宁。

2 小肠是肥胖发生的源头场所

小肠主化物，是消化吸收能量的场所。《本草述钩元》曰：“小肠即为血化之府。”说明小肠具有化生血之功，“血化”非直接转化，而是分步骤、分层次的，小肠初步将饮食水谷转化为精微物质，为精、气、血、津液的形成提供原料，进一步的转化依赖其他脏腑。《读医随笔》云：“饮食必待入小肠，始能化精气以行腹中，化悍气以行腹外，气血血管皆上达心肺，而内通脏腑，外布周身。”《侣山堂类辨》又曰：“血乃中焦之汁，流溢于中以为精，奉心化赤而为血。”点明小肠化生精微，泻精微不藏，通过奉心化赤、肺气宣降、脾气散精于周身而濡润滋养五脏六腑、四肢百骸。小肠功能正常，通过化饮食，源源不断为机体输送精微。当进食大量肥甘厚腻之品，小肠产生过多的脂膏精微形成膏浊，充斥周身，留于血则为血浊，留于脏腑则为脏浊。其中，脂滴是构成机体脂肪细胞的主要成分［8］，脂膏精微不断被运送至脂肪细胞使脂肪细胞中脂膏聚集形成脂滴导致体积增大或者脂肪细胞生成增多，表现为肥胖。而膏浊具有浓稠、黏腻的特性，影响水液运行，可致水湿聚结成痰；血浊亦运行不畅，容易留滞，进一步发展成瘀血。膏浊痰瘀均可阻滞气血运行，导致津液营血不归正化，营血渐伤，体质渐虚，脾亦虚，脾虚不能正常散精则进一步加重膏浊致肥胖［9］。

中医认为肥胖的关键病因是嗜食肥甘厚腻之品［10］，《素问·通评虚实论》曰：“肥贵人，则膏粱之疾也。”膏粱即肥甘厚腻之品，不溶于水，必须先乳化才能进行消化，小肠独特的组织结构能使其乳化成非常细小的乳化微粒，并在蠕动过程中逐步形成脂膏精微［11］。若小肠功能不足，不能充分乳化肥甘厚味之品时，尚未被乳化吸收的膏粱无法成为脂膏精微而成为“浊”下输至大肠，随粪便排出。据研究，儿童由于其小肠尚未发育完全，摄入过多脂肪不能完全将其消化会出现脂肪泻，可见小肠泻而不藏是控制脂肪吸收的一个关键点［12］。

3 通腑降浊消脂是治疗方法

小肠功能正常，水谷经过消磨源源不断产生脂膏精微。脂膏充溢，浊邪内生是膏浊致胖的病理基础，脂膏堆积，出现腘肉坚皮满、纵腹垂腴、其肉淖而粗理等临床表现，因此通腑、降浊、消脂无疑是肥胖的治疗三大法。

通腑是指使小肠腑通，通过加速胃肠动力减少肥甘厚腻在胃中停留的时间或者改变小肠腑的吸收界面。通腑是为了减少小肠对脂肪的吸收，避免产生过多的脂膏精微，是预防肥胖的第一道防线，顺从小肠泻而不藏的特性，在机体承受范围内可加入大黄、决明子等泻下药，使小肠腑通降力度加大，减少小肠化物功能发挥作用，常用方剂有小承气汤，日常生活中的润肠茶亦属于此类。或者加入荷叶等可使肠道形成一层内膜，阻止脂类进入小肠黏膜的中药，从而起到抑制外源性脂质吸收的作用［13］。此外，手术减肥中较常见的是胆胰转流及十二指肠转位术，也是通过减少小肠消化吸收面积奏效，其不能称为通腑，其属去腑也［14］。

降浊是指促进已经产生的膏浊转化和分解，以减少膏浊在体内的积聚从而达到减少膏浊的方法，既包括降血浊、尿浊，又包括降痰浊、瘀浊。针对血浊，出现高血糖及胃热，应清热降浊，方用大黄黄连泻心汤；出现血脂紊乱及脾胃不和，应升清降浊，常用方剂有半夏泻心汤。针对尿浊，出现高尿酸及湿热下注，应清利降浊，方用二妙丸［1］。针对痰浊的轻重，在降浊时可加入二陈丸、涤痰汤等祛痰。针对瘀浊，可加入活血化瘀的桃仁、红花、鸡血藤，方用膈下逐瘀汤。同时顾护脾的运化功能，散精于周身，避免膏浊堆积进一步加重膏浊。膏浊变化多端，百病丛生，临证需辨清孰轻孰重，随证治之。

消脂是指以缓消的方式使堆积的脂肪逐渐变软，减少，消失。《古今韵会举要》曰：“凝者为脂，释者为膏。”可见呈液态状者为膏，凝结状者为脂。固体之脂不可速消，流动之膏可快去。堆积成形的脂首先要转化为流动的膏浊，通过温补之法溶脂，可使用生姜、肉桂等热性药，常用方剂有姜桂汤，待机体结实的脂膏松软绵绵，即有形之脂转化为无形之膏浊，再通过降浊法使膏浊下降，治疗时不应拘泥于小肠，尤其要结合脾的运化功能，方可达到理想的效果。

4 讨论

小肠独特的生理功能使其在消化吸收中发挥中坚力量，抑制小肠化生的脂膏精微转变为膏浊是防止膏浊致胖的关键。对于已经形成的膏浊，首先要控制饮食，减少脂肪摄入，减少新膏浊的形成，同时使用降浊药。由于小肠能吸收脂膏精微入血形成膏浊，笔者大胆假设使用归小肠经的中药可能会直接作用于膏浊发挥最大疗效。其中，针对血浊，可加入黄芩降血脂，常用方剂有半夏泻心汤；针对尿浊，使用车前子、泽泻等，常用方剂为龙胆泻肝汤；针对痰浊，饮停肠中，可用泽漆祛痰湿；针对瘀浊，可加入活血化瘀的川木通、沙枣。肥胖的形成是日积月累的，消脂应该循序渐进，有学者通过研究《灵枢》“三形人”［15］，总结出肥胖患者的体型肉感的特征，为以消脂为主和以降浊为主的临床区别治疗提供表型量化标准。

随着生活水平的提高，人们容易过食肥甘厚腻，肥胖的发病率也越来越高。现代研究表明，过食肥甘和多逸少劳通过影响基因的表观遗传修饰，进而影响到相关基因的表达，是导致肥胖高发的机制［16］，进一步研究小肠黏膜相关基因甲基化，组蛋白甲基化、乙酰化、磷酸化等可能有利于发现新的肥胖分子机制，同时为小肠生理功能提供新的现代科学内涵。