慢加急性肝衰竭临床分型的再认识：从起病表现和动态转归的新视角重新定义

董金玲， 陈煜

1 首都医科大学附属北京佑安医院肝病中心四科（疑难肝病与人工肝中心）， 北京 100069； 2 肝衰竭与人工肝治疗研究北京市重点实验室， 北京 100069

慢加急性肝衰竭（ACLF）是在慢性肝病基础上发生的急性肝功能失代偿，是以器官功能衰竭和短期死亡率高为特点的复杂临床综合征［1］。ACLF是我国最常见的肝衰竭类型，短中期病死率为50%～90%［2］。不同国家区域ACLF的诱因、病因及相应的发病机制有所不同，东西方对ACLF的定义、诊断标准、临床分型及预后评估体系尚未达成统一［3-4］。

《肝衰竭诊治指南（2018年版）》［1］根据不同慢性肝病基础将其分为：A型，在慢性非肝硬化肝病基础上发生的ACLF；B型，在代偿期肝硬化基础上发生的ACLF，通常在4周内发生；C型，在失代偿期肝硬化基础上发生的ACLF。此分型的临床意义具有一定局限性，没有反映ACLF临床的动态变化及转归，不同慢性肝病基础与ACLF预后转归有一定的关系，但并不总是一致，且这样的分型缺乏循证医学证据。欧洲肝病学会-慢性肝衰竭联盟（EASLCLIF）指出ACLF是在肝硬化基础上发生的肝脏急性失代偿，出现多器官衰竭。EASL-CLIF对ACLF未进行临床分型，按照器官衰竭的数目，分为ACLF 1～3级［5］。

本文结合东西方ACLF疾病定义和临床特点，从起病表现和动态转归的新视角重新定义，提出两种更具有疾病特征和包容性的ACLF新型临床分型。其一，基于起病时肝内、肝外器官衰竭为特征的ACLF临床分型，即Ⅰ型ACLF：慢性肝病基础上的肝衰竭；Ⅱ型ACLF：慢性肝病基础上肝脏急性失代偿合并多脏器功能衰竭。其二，基于临床转归的动态ACLF临床分型：即A型，快速进展型；B型，快速恢复型；C型，缓慢进展型；D型，缓慢恢复型；E型，缓慢持续型［6-7］。

1 基于起病时肝内、肝外器官衰竭为特征的ACLF临床分型

1.1 Ⅰ型ACLF：慢性肝病基础上的肝脏功能衰竭Ⅰ型ACLF为慢性肝病基础上的急性肝损伤，起病时受累脏器为肝脏，以黄疸和凝血功能障碍为主要表现，部分患者有肝性脑病。肝外器官衰竭可在ACLF疾病过程中出现，但其不是诊断ACLF的必备条件。Ⅰ型ACLF接近亚太肝病学会（APASL）和我国《肝衰竭诊治指南（2018年版）》ACLF的诊断标准，更符合中国的ACLF疾病特征，具有一定程度的可逆性。

Ⅰ型ACLF慢性肝病基础为肝硬化或非肝硬化，包括代偿性或失代偿性肝硬化。Ⅰ型ACLF不同于《肝衰竭诊治指南（2018年版）》中依据不同慢性肝病基础分型，强调ACLF起病初以肝衰竭为首发表现，不同时伴随其他脏器功能衰竭。Ⅰ型ACLF的发病诱因以肝内诱因为主，包括HBV自发激活或再激活、急性大量饮酒、其他嗜肝病毒的重叠感染、服用肝毒性药物、肝脏缺血损伤等［8］。Ⅰ型ACLF的初始严重程度评估及预后预测可采用MELD评分［9］、MELD-Na评分［10］、AARC评分［11］。MELD-Na评分包括TBil、肌酐、INR、血清钠和病因，可以准确预测肝硬化患者的短期病死率［12］，更适用于以肝脏单一器官衰竭为突出表现的Ⅰ型ACLF患者，但MELD-Na评分没有考虑脑、循环和呼吸等肝外器官功能对ACLF患者预后的重要影响，并不适宜合并多个肝外器官衰竭的ACLF患者的预后评价。因此，如Ⅰ型ACLF病情进展至合并多器官衰竭，可以采用MELD-Na联合EASL-CLIF-SOFA评分（或EASL-CLIF C ACLF分级）评估肝移植的紧迫性［13］。

1.2 Ⅱ型ACLF：慢性肝病基础上肝脏急性失代偿合并多脏器功能衰竭 Ⅱ型ACLF多为肝硬化基础上肝功能急性失代偿，表现为血清胆红素升高、INR延长和肝硬化并发症的发生，1周内伴随肝脏和至少1种肝外器官衰竭。器官衰竭包括肝、肾、脑、呼吸系统、循环系统和凝血功能。Ⅱ型ACLF更接近于EASLCLIF和北美终末期肝病研究联盟（NACSELD）的诊断标准［14］。

Ⅱ型ACLF慢性肝病基础多为代偿性或失代偿性肝硬化，少数为非肝硬化慢性肝病基础。Ⅱ型ACLF强调慢性肝病基础、起病时肝衰竭伴随肝外脏器衰竭同步发生（1周内）。Ⅱ型ACLF主要发病诱因以肝外为主，包括细菌感染、外科手术、消化道出血等［8］。Ⅱ型ACLF疾病严重程度及预后评估可以联合应用多种评分，如MELD评分、MELD-Na评分、CLIF-SOFA评分和NACSELD器官衰竭评分［14］。EASL-CLIF C ACLF分级综合评估了肝、肾、脑、凝血、循环和呼吸功能的严重程度，对不同死亡风险的患者进行了分层。在西方国家，众多研究证明对于ACLF患者，EASLCLIF分类优于以MELD评分为基础的肝源分配系统［15-16］，因此，Ⅱ型ACLF更倾向于应用EASLCLIF-SOFA评分（或EASL-CLIF C-ACLF分级）来评估肝移植紧迫性［13］。

2 基于临床转归的动态ACLF临床分型

2020年由首都医科大学附属北京佑安医院陈煜教授提出ACLF新的临床分型，即基于临床转归的动态分型新标准，基于预后、时间发展轴、动态指标的具体量化标准来进行分型，以凝血酶原活动度（PTA）恢复至40%以上、TBil下降程度至峰值的50%为临界点，以4周和12周为时间节点，涵盖了ACLF的所有人群，将ACLF分为5型：A型为快速进展型，在4周内，PTA进行性下降或者始终≤40%，和/或TBil进行性升高或者下降程度＜50%峰值水平，病情快速进展，4周内病死或者肝移植；B型为快速恢复型，在4周内，PTA进行性升高至＞40%，且TBil下降程度≥50%峰值水平，病情快速恢复，未发生死亡或肝移植；C型为缓慢进展型，在12周内，PTA进行性下降或者始终≤40%，和/或TBil进行性升高或者下降程度＜50%峰值水平，病情逐渐进展，在4～12周内病死或者肝移植；D型为缓慢恢复型，在12周内，PTA进行性升高至＞40%，且TBil下降程度≥50%峰值水平，病情逐渐恢复，未发生死亡或肝移植；E型为缓慢持续型，在12周内，PTA仍≤40%，和/或TBil进行性升高或者下降程度＜50%峰值水平，病情迁延未愈，但未发生死亡或肝移植［6-7］。

A型：病情进展快，应紧急或优先考虑肝移植。人工肝治疗的效果可能较差或者无人工肝干预的时机。B型：不需要肝移植。可能不需要进行人工肝治疗或较少次数的人工肝治疗即可恢复。C型：可进入肝移植队列，等待或择期肝移植。人工肝治疗的次数较多，但效果可能不理想，应争取延长生存时间，使其成功过渡到肝移植。D型：应加强内科、人工肝和营养支持治疗，促进肝脏再生，避免急于行肝移植。人工肝治疗效果好，治疗次数不等，部分患者可能需要较多的治疗次数［6-7］。

该临床分型的临床价值和意义在于：用关键的临床常用指标，进行量化，简便易行，避免了繁琐的公式计算，实用性强；有利于对ACLF患者预后的判断和决定是否行肝移植的决策；用于人工肝治疗次数及疗效的判断；对各分型的临床特征进行分析比较和机制研究。

3 小结

虽然东西方ACLF人群病因学的差异导致ACLF发病的诱因、器官衰竭分布及预后有所差异，但是东西方学者仍不断探索和完善符合ACLF疾病特征的具有全球包容与统一性的认知体系。本文中基于ACLF起病表现提出的Ⅰ型和Ⅱ型ACLF临床分型与动态转归分型并不矛盾，前者是着重强调起病初器官衰竭的分布特征，针对东西方学者对ACLF疾病特征的定义存在的差异进行疾病“本末相顺”的概括；后者是基于临床转归的动态分型标准，着重点是动态变化、变化时限和临床转归。新视角的两种ACLF临床分型，有利于临床医生在ACLF临床管理路径中制定个体化诊疗策略，判断疾病预后和肝移植紧迫性，从而更高效合理利用医疗资源；有利于加强国内外学者对ACLF的认识和探索，缩小分歧，力求达成共识。

利益冲突声明：本文不存在任何利益冲突。

作者贡献声明：董金玲负责撰写文章；陈煜负责构思文章，指导撰写文章并最终定稿。