基于古代文献的感冒针灸临床教学 *

邱曼丽 袁 旭 李 璟

（1.上海市普陀区中医医院针灸科，上海 200062；2.上海市普陀区中心医院中医科，上海 200062；3.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院针灸科，上海 200437）

中医感冒是指触冒风邪致肺失宣降、卫表不和的常见外感疾病，临床表现以鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、头痛、恶寒、发热、全身不适、脉浮为特征。在针灸临床带教中，带教老师提供感冒病案，让学生收集、梳理先秦至清代的感冒相关的中医古籍文献，并以朝代为脉络，探讨、分析感冒的病名渊源、病因病机的发展和针灸治法，使学生全面掌握感冒这个疾病的诊断与针灸疗法，提高学生阅览、分析中医古代文献的能力，优化临床带教效果。

1 通过基于问题的教学方法（PBL）将病案引入

PBL 是基于问题的向导式学习，由美国神经病学家巴罗斯（Barrows）于1969 年创立［1］。该法提倡以学生为中心，通过小组讨论的形式，引导学生收集信息、交流探讨、分析探索、解决问题，注重培养学生的学习主动性，建立临床思维模式［2］。带教老师通过PBL 教学策略给学生引入感冒病案。

例如：王某，男，60 岁。主诉及病史：患者3 d 前受寒后出现鼻塞、流涕、咳嗽、咳痰稀薄白色，伴头痛，自行服用感冒药后症状未能完全缓解，诊断为感冒。为防止病情发展，经人介绍来上海市普陀区中医医院针灸治疗。既往史：患者素体弱，平素痰多，有抽烟史。诊查：神清，体温37 ℃，急性病容，咽喉不充血，扁桃体无红肿，肺部听诊无异常，舌苔白厚，舌质淡白，脉细。

通过此病案，带教老师提出问题启发学生思考该病案的中医诊断是什么，探讨该病的病名源流、病因病机发展，总结古代文献中该病的各个时期针灸治疗的相关论述。带教老师可要求学生重点查阅先秦至清代的相关中医古代文献，交流讨论，并最终由带教老师总结、评价［3］。

2 中医感冒的古代文献梳理

2.1 认识中医感冒的病名源流“感冒”在《说文解字》中意为“感受触冒”，其中“感”即“动人心也”，“冒”即“冡而前也”，冡者，覆也。通过结合中医经典的PBL教学，带教老师总结感冒病名的源流。

“感冒”一词首次出现在宋代，但早在先秦两汉时期就有相关症状的描述，也出现了其他名称，如“热病”“伤寒”“中风”“触冒”。到了宋代，先出现了“伤风”一词描述感冒，后虽出现了“感冒”一词，但有时是作为动词，在《太平惠民和剂局方》中“感冒”作为名词描述病名。到了明清时期，感冒逐渐从伤寒中分离出来，医著中开始出现感冒的单独篇目，并且有了虚人感冒和时行感冒的理论。纵观感冒病名发展历史，其命名多起于病因概念。

2.1.1 先秦两汉时期《黄帝内经》中虽无“感冒”一词出现，但有“感”字的相关描述，如《素问·咳论》曰：“感于寒则受病”。且书中也有触冒风邪引起外感疾病的相关论述，如《素问·骨空论》曰：“风从外入，令人振寒汗出，头痛、身重、恶寒”；《素问·热论》曰：“今夫热病者，皆伤寒之类也”，指出发热症状是由于人为寒邪所伤。《黄帝内经》中频繁使用“热病”“伤寒”描述感冒相似症状。

东汉时期，张仲景发展《素问》《难经》写成《伤寒杂病论》，这是一部阐述外感病治疗规律的专著，“伤寒”是古人对外感病的通称。如《伤寒杂病论》曰：“太阳中风，阳浮而阴弱……桂枝汤主之”，描述了太阳中风发热汗出的症状；又“冬时严寒……触冒之者，乃名伤寒耳”，指受冬日寒冷，则为伤寒，此处提出了“触冒”一词，与感冒的意义基本相同。

作者认为，先秦时期虽未有“感冒”之名，但“热病”“伤寒”“中风”“触冒”等词和今日所论之感冒意义相同，可被认为是感冒的雏形。

2.1.2 隋唐时期作者认为，该时期对感冒的论述主要在隋代巢元方《诸病源候论》和唐代孙思邈的《千金要方》《千金翼方》中，并且有了时行病的概念。《诸病源候论》继承发展了东汉张仲景对“伤寒”的论述，与《伤寒杂病论》中“太阳中风”的描述一致；另有“时行病者，是春时应暖而反寒，夏时应热而反冷，秋时应凉而反热，冬时应寒而反温，此非其时而有其气，是以一岁之中，病无长少，率相似者，此则时行之气也”，首次提出了“时行病”的概念。唐代孙思邈《千金要方》《千金翼方》对感冒的阐述也基本是延续《伤寒杂病论》，设有专篇论述“伤寒”。

2.1.3 宋金元时期作者查阅到“感冒”一词首见于宋代，另外这一时期还出现了“伤风”一名，用以描述感冒。

宋太医院编撰的《圣济总录》记载“妊娠感冒寒邪，藏于皮肤，洒然而寒，热而闷，头项痛，腰脊强，脉浮”，作者认为此处“感冒”应考虑作为动词，意同“触冒”，指感病之邪；《太平惠民和剂局方》曰：“大抵感冒，古人不敢轻发汗者”，作者认为此处“感冒”是病名，作为名词。虽然感冒在宋代中医古籍中已出现，但此时尚未作为病名在主流中医古籍中广泛使用。

除此之外，作者还查阅到宋代出现了“伤风”一词，也用于描述感冒。宋代王怀隐的《太平圣惠方》中首次出现伤风，早于“感冒”一词出现，如“治风，身体痛痹，头风目眩，伤风项强，耳鼻俱塞”，伤风的意义被认为与感冒关联。宋代许叔微的《普济本事方》曰：“今伤风古方谓之中风”，解释了当时伤风可被认为是古籍中的“中风”。伤风在中医古籍中也可被认为等同于感冒。

综上，作者认为宋代主要出现了“感冒”和“伤风”二词，被明清时期的医家所沿用。

2.1.4 明清时期明清时期，对感冒的研究趋于系统，更为丰富。

首先，感冒开始被独立成篇记载。程玠的《松崖医径》首次将感冒归为独立病证篇目，如《松崖医径·后集·感冒》；吴昆的《医方考》也将感冒作为单篇，如《医方考·感冒门》。

其次，感冒逐渐从伤寒中分离出来。虞抟的《医学正传》中，将混于伤寒中的四时感冒轻证称为“四时伤寒”；刘全德《考证病源》曰：“若夫春夏秋三时感冒，非时暴寒”。

再次，感冒的致病理论不断丰富。清代李用粹在《证治汇补》中提出“虚人感冒”的理论，“如虚人伤风……恐脾气益虚，腠理益疏，邪乘虚入，病反增剧也”；唐宗海《血证论》认为：“血家最忌感冒，以阴血受伤，不可发汗故也。然血家又易感冒，以人身卫外之气，生于太阳膀胱，而散布于肺……故卫气虚索，易召外邪”。清代随着温病学说的兴起与发展，不少医家认识到本病的发生还与感受时行之气有关，《类证治裁》明确提出了“时行感冒”之名；《医学源流论》曰：“凡人偶感风寒、头痛发热、咳嗽涕出……乃时行之杂感也”，提出感冒有触冒时气所致者。

2.2 认识中医感冒的病因病机在针灸临床教学中，基于古代文献实施PBL 教学策略，是以学生作为主要的参与者、带教老师作为引导，整个过程主要由学生自主完成，由被动教学改变为主动探索［4］。关于感冒病因病机的探讨，作者主要总结为外感邪气乘人体御邪能力不足之时侵袭肺卫皮毛，致使肺失宣肃、卫表失和。

先秦两汉时期，感冒病机理论比较朴素，从病名起源来看，一般认为与风邪、寒邪有关，以风邪为主，如《素问·风论》曰：“故风者，百病之长也”。同时也提到了机体正气亏虚的影响，如《灵枢·百病始生》曰：“卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人，此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形”。

隋唐时期，《诸病源候论》对感冒的病机解释主要在于卫表不和，如“夫伤寒病者，起自风寒，入于腠理，与精气交争，荣卫痞隔，周行不通”。

宋金元时期，对感冒的发病内因的论述逐渐增多，如《仁斋直指方》曰：“脾土脆弱之人，易为感冒，岂必水不流而后为湿哉”。

明清时期，感冒的病机在内因方面不断丰富，如《普济方》曰：“上丹不凝结，则常多感冒，鼻流清涕，头目昏疼”，意思是头为诸阳之会，人体阳气不足，卫外不固，则易感冒。吴澄《不居集》曰：“伤寒，表症也，其原则属于肾”，指肾虚者易感冒。

教师最后总结，感冒的病因分为外感和正虚：外邪侵入，肺卫首当其冲，病变以卫表不和为主；而遇外邪侵袭，人体是否发病除与感邪轻重有关，还与卫气强弱有关，若正能御邪，虽六淫外袭亦不发病。

2.3 认识中医感冒的针灸疗法学生在带教老师的指导下，除了更好地将理论知识运用到临床上，更要在临床中学会对疾病进行回顾认识，在临床中知道如何将中医古籍融入实践中去。带教老师引导学生破解问题、寻找答案，提高临床带教的学习效果［5］。基于古代文献的PBL 教学，学生能很好地梳理从古至今感冒的病因病机和针灸疗法，体现了学习中医经典的重要性和必要性［6］；而基于古代文献的针灸临床教学，让学生从古籍中得到启发，拓宽了学生的知识面，促进了临床带教的效果［7］。

2.3.1 先秦两汉时期这一时期，针灸的治疗主要在于选取经脉，当然也发现一些治疗感冒的特效穴。

据前所述，感冒属肺系病证；而在《黄帝内经》有关于十二经脉循行路线的描述中，肺与大肠相表里；又外感疾病，太阳首当其冲；故感冒与手太阴肺经、手阳明大肠经、足太阳膀胱经相关。

我国现存最早的一部理论联系实际的针灸学专著，晋代皇甫谧的《针灸甲乙经》中就有“热病汗不出，上星主之，先取噫嘻，后取天牖、风池”之说，说明在西晋已发现相关穴位治疗感冒发热症状。

2.3.2 隋唐时期隋唐时期，针灸治疗感冒主要侧重于灸法。如《诸病源候论》曰：“伤寒二日，阳明受病。阳明者，胃之经也，主于肌肉，其脉络鼻入目。故得病二日，肉热鼻干，不得眠也。诸阳在表，表始受病，在皮肤之间，可摩膏、火炙，发汗而愈”。类似于现在的灸法，但描述比较粗略。唐代王焘《外台秘要》曰：“孔最主热病汗不出，此穴可灸五壮，汗即出”，指灸孔最穴治疗感冒。这些古籍中的描述可被认为是现今临床上用灸法治疗感冒的雏形。

2.3.3 宋金元时期这一时期治疗感冒有针亦有灸，并且穴位比之前几个朝代都丰富许多。宋代王执中《针灸资生经》有专门论述“伤寒”的治疗篇，如“初得病，或先头痛身寒热，或涩涩欲守火，或腰背强直，面目如饮酒状，此伤寒初得一二日。但烈火灸心下三处：第一处去心下一寸，名巨阙；第二处去心下二寸，名上管；第三处去心下三寸，名胃管，各灸五十壮，大人可五十壮小儿可三壮”。以及“凡治伤寒，惟阴证可灸，余皆当针”，说明伤寒应以针刺为主，只有阴证才适合灸法。此外，依据感冒表现的不同症状选取不同腧穴，如“期门治妇人伤寒过经不解，当针期门，使经不传；中管疗天行伤寒；曲泽疗伤寒病温湿，身热口干；鬲俞主伤寒嗜卧，怠惰不欲动摇，身常湿，不能食……曲池治伤寒余疾”。

元代杜思敬《济生拔粹》曰：“治伤寒在表，发热恶寒，头项痛，腰脊强，无汗，尺寸脉俱浮，宜刺手阳明经合谷二穴，依前法刺之，候遍体汗出即出针，此穴解表发汗大妙”，后世亦认为合谷穴有解表作用。

2.3.4 明清时期作者发现，这一时期治疗感冒的针灸选穴更加具体和多样化，如明代徐凤《针灸大全》曰：“伤风项急，始求于风府”“印堂一穴，迎香二穴；上星一穴，风门二穴，伤风面赤，发热头痛”“伤寒汗不出，风池、鱼际、经渠、尺泽、二间”；明代高武的《针灸聚英》曰：“岁热行时，陶道复求肺俞理”“身热恶寒，后溪”；明代《循经考穴编》曰：“取少商，治伤风声哑，宜刺一分，治皮卧针向上三分，以宣泄脏热”；清代李学川的《针灸逢源》曰：“风门主感冒寒邪之嗽天枢理内伤脾泄之危”。

带教老师解释总结，中医古籍中感冒的选穴主要集中在头部、背部和四肢末端部位。“风府”首见于《灵枢·本输》，“风”，指风邪，“府”指府宅，治疗一切风疾。印堂、迎香、上星有通鼻止头痛的作用。上星，意指督脉气血在此吸热后缓慢上升。风门，督脉和足太阳经的交会穴，为风邪出入之门户，主治风疾，是临床祛风常用穴。曲池、合谷属手阳明大肠经，肺与大肠相表里。绝骨，属胆经，治胀满。膻中，在心之外周，代心布令，居于胸膜之中，可治心烦。风池，最早见于《灵枢》，有祛风功效，主治伤寒。鱼际、经渠、尺泽属手太阴肺经，二间属手阳明大肠经，均有解表清热的作用。可以看出，针刺是古人治疗感冒的常用方法之一，并常采用浅刺法，即沿皮刺。

3 探讨被引病案的诊疗方案

诊断：感冒。辨证：风寒证。治法：疏风解表。处方：尺泽、合谷、迎香、上星、风池、风门、风府。方解：此病为外邪侵犯肺卫所致，太阴、阳明互为表里，故取手太阴肺经、手阳明大肠经的尺泽、合谷以祛邪解表；风池、风门和风府，疏散风邪；迎香、上星，宣通鼻窍。治疗手法：上述穴位均以毫针刺，行捻转泻法。每周针3 次，每次留针30 min。治疗结果：治疗3 次后，患者自觉感冒症状减轻，故精神愉快、恢复信心。治疗10 次后，患者感冒症状均告消失，已基本康复。随访，未出现不适。建议患者可每周做1～2次针灸治疗，改善虚弱体质，以达防病目的。

治疗体会：针灸对治疗感冒确有良好的效果，古代论述较多，有着极其广阔的前景，不限于感冒一病。

4 教学体会

传统临床带教模式以带教老师口授、学生眼观的形式为主，这样被动接受知识不利于学生主动思考，较为简单直接［8］。运用PBL 教学法，使学生在临床学习过程中加强理论知识与临床实践的联系、巩固拓展理论知识，将自主学习的知识应用于解决针灸临床实际问题［9］。

基于古代文献的PBL 教学，以真实病案为基础。学生通过查阅中医古籍，主动学习、吸取知识，在带教老师的指导启发下，探索感冒的病因病机和针灸治法，加深对疾病诊治的认识、丰富临床治疗手段，学会在临床碰到问题时从针灸古籍中寻求解决方法。

基于古代文献的针灸临床教学，不仅激发了学生的主观能动性、锻炼了学生的针灸临床思维能力，还促进了师生之间的互动，提供了一种提高临床带教质量的教学策略，使学生学习针灸古籍的能力上了一个台阶，值得在针灸临床带教中推广运用。