术前超声内镜下钛夹标记预判Siewert Ⅱ型食管胃结合部腺癌手术入路的临床价值

方永超，朱兴墅，3，黄言云，吴伟航，林楠，杨劲，刘旺武，王瑜，

（1.中国人民解放军联勤保障部队第九〇〇医院 普通外科，福建 福州 350025；2.福建医科大学福总临床医学院，福建 福州 350025；3.福建中医药大学中西医结合学院，福建 福州 350122）

国内外资料[1-3]显示，食管胃结合部腺癌（adenocarcinoma of the esophagogastric junction，AEG）的发病率在世界范围内均呈上升趋势，然而，随着现代医疗水平的进步，病死率并无明显降低。根据日本国立癌症中心统计资料[4]显示，Siewert Ⅱ型在AEG 中的比例从28.5%上升到了57.3%。目前，国内关于AEG 发病率的报道较少。根据四川大学华西医院的单中心数据[5]显示，1988—2012年期间AEG 在胃癌和食管下段癌中的比例从22.3%增高至35.7%。Siewert Ⅱ型AEG 位于食管胃结合部上1 cm下2 cm 之间的腺癌，其主要的治愈手段仍以手术为主[6-7]。AEG 在国际上普遍认可的手术入路途径为，Siewert Ⅰ型首选经胸入路，Siewert Ⅲ型则首选经腹入路[8-9]。然而，Siewert Ⅱ型AEG 由于解剖位置的特殊性，其治疗可由胃肠外科及胸外科医师完成，两科室对于该病的认识既有交叉又有分歧，临床对Siewert Ⅱ型AEG 最佳手术入路一直存在争议[10-12]。并且在AEG 显著高发的国外，由于Siewert Ⅱ型AEG 无论是起源于Barrett 食管还是胃，在形态学上都难以区分，目前尚未建立标准的治疗策略[13-15]。传统预测手术入路方法需要术前进行胃镜、钡餐和CT 等检查，并且胃镜中通过内镜辅助或离断触觉确定肿瘤边缘距离食管胃结合部的位置关系决定手术入路[16]。本研究通过比较术前超声内镜下（EUS）钛夹标记技术与传统方法预测AEG 手术入路准确性的差异，探讨术前EUS 下钛夹标记预判Siewert Ⅱ型AEG 手术入路的应用价值，以期为临床制定安全、精准的手术方案提供帮助。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2020年2月1日—2021年12月31日在中国人民解放军联勤保障部队第九〇〇医院就诊，经内镜活检病理确诊为Siewert Ⅱ型AEG 的患者为研究对象，所有患者在完善电子胃镜检查、胃肠钡餐、腹部CT 检查、心电图、心脏彩超、肺功能等检查后，综合评估能行根治性手术。将患者随机分成研究组和对照组各30 例。纳入标准：⑴ 术前经内镜活检病理结果为AEG 的患者；⑵ 术前经评估为Siewert Ⅱ型的患者；⑶ 无其他相关恶性肿瘤，术前综合评估能耐受手术的患者；⑷ 取得患者及家属同意，自愿进行手术。排除标准：⑴ 临床分期Ⅳ期的患者；⑵ 脊柱侧弯、骨折的患者；⑶ 肿瘤复发的患者；⑷ 术前综合评估无法耐受手术创伤的患者；⑸ 合并其他肿瘤的患者。该研究获得了中国人民解放军联勤保障部队第九〇〇医院伦理委员会的批准（伦审科第2022-021 号），术前所有患者均获得知情同意。

1.2 研究分组与实施

1.2.1 患者分组按上述纳入与排除标准共纳入Siewert Ⅱ型AEG 患者60 例，采用随机数字表法将患者分为研究组与对照组，每组各30 例。

1.2.2 钛夹标记研究组的患者在术前1 d 行EUS直视下钛夹标记。麻醉起效后，内镜医师将EUS经患者口腔插入到患者的食管和胃，采用直接接触法、水囊法及水囊法合并无气水充盈法对食管、食管胃结合部、胃、周围淋巴结等进行检查，重点探查食管胃结合部，通过超声探测，确定肿瘤的实际边界。内镜医师通过直接观察（图1A）和超声探测（图1B），确定肿瘤在黏膜层、黏膜下层、肌层和浆膜层浸润的深度及侵犯食管的实际高度，在肿瘤实际浸润边界的口侧1 cm 处选取两点，用内镜注射针在这两点的注入适量的玻璃酸钠盐水混合液使黏膜抬起，然后向两点隆起的食管壁内注射纳米炭混悬液原液0.1 mL，随后在两点隆起的食管壁的同一高度平面用两枚钛夹标记，检查注射点无出血、钛夹无脱落（图1C）。待患者苏醒后，休息10～20 min，立即行腹部立位平片检查，确认钛夹的高度（图1D）；对照组不做钛夹定位标记。

图1 钛夹标记过程 A：EUS直视观察；B：超声探测；C：钛夹标记完成；D：腹部平片Figure 1 Titanium clip marking procedure A:EUS-direct visualization observation;B:Ultrasonic detection;C:Completion of titanium clip marking;D:Abdominal X-ray

1.3 手术入路

对照组术前根据腹部立位平片，腹部CT 检查，胃镜、胃肠钡餐等常规方法综合评估手术入路。研究组在超声内镜直视下在肿瘤上方1 cm 的两处利用钛夹进行标记，根据腹部立位平片里的钛夹与第10 胸椎的位置关系判断手术入路：第10 胸椎以上行开胸手术，第10 胸椎以下行经腹手术，第10 胸椎椎体上下缘之间行胸腹联合手术（图2）。评估结束后，开胸手术的患者行右侧开胸AEG 根治性切除+淋巴结清扫术；胸腹联合手术的患者行右胸+腹部联合入口完整切除AEG+淋巴结清扫术；经腹手术的患者行腹部经膈入路AEG 根治性超声内镜切除+淋巴结清扫术，如果术中因吻合困难、淋巴结清扫困难或术中冷冻病理结果为阳性等因素而无法完成腹部经膈手术入路时，则改行胸腹联合方案完成手术。

图2 确定钛夹位置 A：钛夹位于第10胸椎上下缘；B：钛夹位于第11胸椎上下缘；C：钛夹位于第12胸椎上下缘Figure 2 Determining the position of the titanium clips A:Titanium clip located at the upper and lower borders of the 10th thoracic vertebra;B:Titanium clip located at the upper and lower borders of the 11th thoracic vertebra;C:Titanium clip located at the upper and lower borders of the 12th thoracic vertebra

1.4 统计学处理

所有数据采用SPSS 15.0 进行统计学分析。计数资料用例数（百分数）[n（%）]表示，用χ2检验或Fisher 检验；计量资料均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料及术中、术后相关指标比较

两组患者的性别组成、年龄、BMI、吸烟史、饮酒史等基线资料差异均无统计学意义（均P＞0.05）；两组患者的手术时间、术中出血量、肿瘤最大直径、切缘阳性率及肿瘤分期等差异也均无统计学意义（均P＞0.05）（表1）。

表1 两组患者的基线资料及术中、术后资料（n=30）Table 1 Baseline data and intraoperative and postoperative information of the two groups of patients(n=30)

2.2 两组手术入路预判准确率比较

两组按各自方法评估结束后，以预判的手术入路进行手术，并根据术中实际情况对手术入路进行调整。对两组预判手术入路与实际手术入路的符合率的分析结果显示，研究组预判手术入路与实际手术入路的符合率明显高于对照组（96.67%vs.86.21%，P＜0.001）（表2）。

表2 手术入路预判符合率（n=30）Table 2 Prediction concordance rate of the surgical approach(n=30)

2.3 两组术后并发症发生率比较

研究组发生肺部感染3 例、腹腔感染1 例、切口感染2 例、吻合口瘘1 例、气胸1 例，其他并发症0 例；而对照组发生肺部感染4 例、腹腔感染0 例、切口感染2 例、吻合口瘘1 例、气胸0 例，其他并发症2 例。研究组和对照组的并发症总体发生率差异无统计学意义（26.67%vs.30.00%，P=0.783）（表3）。

表3 两组患者的术后并发症[n=30，n（%）]Table 3 Postoperative complications of patients in both groups[n=30,n(%)]

3 讨论

近年来，世界范围内AEG 发病率呈明显上升趋势，发病率增速也超过其他部位的肿瘤[17-18]，AEG 的具体致病因素尚不明确，研究[19]表明其与吸烟、饮酒、胃食管反流病、肥胖和幽门螺杆菌感染之间存在密切关系。AEG 是一类具有特殊生物学行为的肿瘤，即肿瘤可以沿食管黏膜下淋巴管网潜行浸润、广泛转移和跳跃性转移[20]。目前，手术仍然是AEG 最重要的治疗方案，对于Siewert Ⅰ型和Ⅲ型AEG 临床上通常按照下段食管癌和贲门癌的方式选择手术入路[21]。主要关注点在Siewert Ⅱ型AEG，由于其位于胸腹交界这一特殊位置，治疗方案在胸外科和胃肠外科医生之间存在争议，其主要集中在手术入路、手术切除范围、消化道重建等方面[22-23]。传统方法，临床上通过影像学判断Siewert Ⅱ型AEG 手术入路往往不够准确，不仅给医生增加手术难度，同时也给患者带来更多的痛苦。而鉴于食管裂孔位于膈肌上方，解剖位置上正对在第10 胸椎水平，食管由此从胸腔进入腹腔[24]。因此，本课题组通过术前超声内镜下钛夹标记肿瘤位置探讨其与第10 胸椎的位置关系，进而为Siewert Ⅱ型AEG 患者术前判断手术路径提供更精准的临床指导。

目前，国际上对于Siewert Ⅱ型AEG 的手术治疗尚没有统一的标准方案[25]。Siewert Ⅱ型AEG 手术入路包括有三种：经胸入路、经腹入路和胸腹联合入路。对于Siewert Ⅱ型AEG 的手术入路的选择，部分学者认为，经胸入路不仅可以保证远端食管的充分游离，且保证足够的近端切缘长度，方便清扫胸腔淋巴结，而且降低上切缘阳性率，降低了吻合重建的难度；但对患者心肺功能影响较大，因此推荐心肺功能较好的患者采取经胸入路[26]。然而，一项随机对照试验研究[27]表明：对Siewert Ⅱ型和Ⅲ型AEG 患者群体随机进行胸腹联合治疗和经腹部入路治疗，两者的生存率相当，但经腹入路术后并发症发生率更低。近年来，国际和国内专家对于Siewert Ⅱ型AEG 手术方式还是推荐以胸腹联合入路为主，但具体术式仍存在争议[28]。Kurokawa 等[13,29]关于Siewert Ⅱ型AEG 的手术入路的最新研究结果表明：无论何种手术入路，用在某一患者身上都没有统一标准，完整的肿瘤切除和充分的淋巴结清扫是决定手术入路的关键选择。基于此前提下，选择合适的手术入路更利于肿瘤完整的切除和淋巴结清扫。我们发现相较于传统方法的术前通过胃镜、钡餐和CT 确定肿瘤位置，随后来决定手术方式[16]。本课题组将常规钛夹应用于标记Siewert Ⅱ型AEG 边界，并将第10 胸椎解剖位置于标记点进行对比，能够更加精准判断手术入路。并且钛夹标记具备可被X 线清晰显影、术前从影像学可直接观察、无过敏等优点，拥有广泛的应用前景。

本研究通过术前钛夹标记肿瘤实际浸润的边界预测最佳的手术入路。根据食管裂孔位于第10 胸椎的解剖位置，研究组根据术前腹部立位平片里的钛夹与第10 胸椎的位置关系判断手术入路。对照组仅依靠术前腹部CT 检查和胃肠钡餐等相关检查评估确定手术入路。相比对照组手术入路预判准确率为86.21%，研究组手术入路预判准确率为96.67%，准确率提升了10.46%，在统计学上具备显著性差异。而两组患者在手术时间、术后出血量、食管切缘阳性率、住院时间以及术后并发症等方面均无显著差别。但本研究尚存在局限性：第一，单中心的研究，样本量偏小，需要多中心大样本量的研究去证明可靠性和有效性；第二，没有对两组患者术后的生存时间、复发率和生活质量等数据进行随访，无法比较预后的差异。后续我们将进一步的增加样本量，进行多中心研究去证明钛夹标记技术在AEG 外科治疗的价值；对术后进行长期随访，进一步研究钛夹标记技术对患者预后的影响。最终我们得出：对于Siewert Ⅱ型食管胃结合部腺癌的患者，相对于传统方法，术前超声内镜直视下行钛夹标记肿瘤的近端切缘，操作简单、安全、可靠性强，在判断手术入路具有实际的临床应用价值。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明：方永超、王瑜负责选题，手术主要实施者，汇总数据和统计分析；朱兴墅、黄言云负责论文撰写及投稿；吴伟航负责论文修改，查重；林楠、杨劲、刘旺武负责数据采集，伦理材料；王瑜负责选题和统筹协调工作。