王苹从脾论治崩漏经验*

杨欣怡,苏逸旭,张婷婷,张建伟,王苹

福建中医药大学,福建 福州 350122

崩漏即经血非时暴下不止或淋漓不尽,前者称为崩中,后者称为漏下,两者常相互转化,故概称为崩漏,是月经周期、经期、经量严重紊乱的月经病[1],相当于西医学中的排卵障碍型异常子宫出血。崩漏属妇科疾病中的急症,病因多责之于“虚”“热”“瘀”三个方面,曾有一项对临床表现为崩漏的307例患者的调查显示,脾虚和肾虚是崩漏的主要病机[2]。中医学认为,崩漏发病是因肾-天癸-冲任-胞宫轴受损,冲任损伤,不能制约经血,致使子宫藏泄失司[3],治疗多以“急则治其标,缓则治其本”为原则,辨证论治灵活运用“塞流、澄源、复旧”三法以止崩。王苹教授从事中医学教学、临床40余年,为福建中医药大学中医临床基础学科带头人,兼任中华中医药学会仲景学说分会常务委员、世界中医药学会联合会乳腺病专业委员会委员、福建省中医药学会经典分会学术顾问,善于运用经方诊治月经病、产后病、乳腺增生病及乳腺炎等疾病,也擅长诊治乳腺癌术后各种并发症。历代医家对崩漏的论治常有自己独到的见解,现将王苹教授运用仲景学术思想从脾论治崩漏经验进行探析,以供同道参考。

1 因人制宜

《素问·上古天真论》云:“二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子……七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。”女性各年龄段的生理特性不同,临床表现亦不相同,崩漏可见于月经来潮后各年龄阶段的女性,但常见于青春期初潮及围绝经期女性[4]。王苹教授根据不同年龄段的脏腑盛衰辨证治疗崩漏常可取得较好的效果。

1.1 青春期青春期少女,初潮后月经不规律,肾气不足,天癸未充。脾乃后天之本,气血生化之源。先天之本不足,未能滋养后天之本,而致脾不统血。肾水无法涵养肝木,致相火亢盛,阴虚内热,热扰冲任,血液溢出脉外[5],时而月经先期或过多,时而经期延长,进而发展为崩漏。青春期崩漏可归属于西医学青春期功能性子宫出血,青春期异常子宫出血大多是因为下丘脑-垂体-卵巢轴的调节机制发育不完善,导致稀发排卵或无排卵[6]。中医可通过补养后天之本以达到充养先天之本的目的,如李东垣在《脾胃论·脾胃虚实传变论》中提到:“元气之充足,皆由脾胃之气无所伤,而后能滋养元气。”王苹教授认为,青春期女孩初潮时对月经知之甚少,没有正确的认识,常有害羞的心理,同时伴有学习压力大,情志郁闷不舒,郁久化火,且喜食油炸食品,热扰血海,而迫血妄行致崩漏。治疗上常以健脾益肾、凉血止血为主。

1.2 育龄期育龄期女性因受工作、生育、家庭关系等多方面影响,易导致心理压力大,焦虑,善太息,烦躁易怒。《血证论·脏腑病机论》中云:“肝属木,木气冲和条达,不致遏郁,则血脉得畅。”若肝气郁结,肝失疏泄,则血液运行不畅,淋漓不尽,而致漏下。又育龄期女性因经、带、胎、产的生理,易耗血伤阴,阴亏则阳易亢[7],情志怒则易肝气上逆。肝之疏泄太过及肝火扰动血海,均可引起月经先期,月经过多,甚则崩漏,而土赖木疏而松之,土松则气升,当“木不疏土”时,肝气横冲犯脾胃,影响脾胃的运化功能。正如《医碥·郁》所云:“一有怫郁,当升不升,当降不降。”肝气郁,使得脾气不升,胃气不降,亦可致脾气不摄血,血液外溢,引起崩漏的发生。王苹教授以平肝疏肝、健脾止血为主要治疗大法,同时嘱患者调畅情志,放松心态。

1.3 围绝经期围绝经期女性情绪波动较大,脏腑功能衰退,脾气虚衰,无力统摄血液致崩漏,常伴有面色萎黄无华,神疲倦怠,气短乏力,纳呆,眠差等表现。现代医学认为,卵巢功能的衰退、排卵障碍、孕雌激素水平紊乱、子宫内膜局部异常等均可导致围绝经期月经出血量过多[8]。王苹教授认为,围绝经期女性生理功能下降,脾气虚弱,发为崩漏时,大量血液丢失,气随血脱,血乃有形,而气无形,有形之血难速生,无形之气所当急用,故常补气以生血。《温病条辨·治血论》云:“故善治血者,不求之有形之血,而求之无形之气。”血化生不足,血不养神,心失所养,则会出现心慌、眠差、多梦等表现[9],治疗上常以大量补气药健脾摄血,并配伍合欢皮、茯苓、茯神、酸枣仁等养血安神。

2 以中焦脾胃为切入点治疗崩漏

王苹教授秉承着仲景重视脾胃的学术思想,以脾胃为切入点治疗疾病。《伤寒杂病论》虽未专门论述脾胃,但在诊治疾病时,仲景把顾护脾胃放在首位,常从脾胃调治六经疾病[10]。在经方中,归脾经以及功效主治与脾相关的药物有近1/3,其中甘味药占1/2[11]。王苹教授结合前人经验和多年的临床经验,认为脾胃乃人体气机升降之枢纽,通过调理脾胃可调节人体气血化生及运行,故从脾论治是治疗崩漏的关键。清代唐宗海在《血证论》提出:“谓血乃中州脾土所统摄,脾不摄血,是以崩溃,名曰崩中,示人治崩必治中州也。”也提示治疗崩漏总以治脾为主。

2.1 甘温建中,补气养血脾气主升,气虚则不升反陷,气为血之帅,血随气陷而下,脾气虚衰,固摄作用减弱,影响子宫藏泄功能,经血非时而下,皆可发为崩漏。《血证论》云:“崩中虽是血病,而实则因气虚也,气下陷则水随而泻,水为血之倡,气行则水行,水行则血行。宜服补气之药,以升其水,水升则血升矣,补中益气治之。”恢复脾统血的功能,脾气健运,气足而能固摄血液不溢出脉外[12],以补气来达到摄血止血的目的。王苹教授常使用《金匮要略》中的黄土汤加减治疗。“下血,先便后血,此远血也,黄土汤主之。”黄土汤是治疗脾阳虚不摄血的代表方,本方原为治疗中焦虚寒的便血证,现临床中凡是脾虚气寒、中阳不足、统摄无权所致病证皆可应用[13]。方中灶中黄土黏附性强且取脾之象,可入中焦,温中止血、收敛固涩;附子大辛大热,补火助阳,虽无止血功效,但能助中阳的恢复以达到摄血目的;白术甘苦温,健脾益气,善补脾;干地黄、阿胶味甘,滋阴润燥、补血止血,既治因出血过多之阴血亏损,又可以柔制刚,防白术、附子过于辛温燥热动血耗血,而白术、附子则可监制干地黄、阿胶不致滋腻呆滞[14];黄芩苦寒,为反佐之药,防止温燥太过以动血,现代医学研究表明,黄芩具有止血作用,可以明显减少凝血时间[15];甘草甘平,补脾益气,调和诸药。该方配伍精当,寒温相配,共奏温阳健脾、养血摄血之功。王苹教授以补气药物健脾摄血养血,常以大量黄芪为君药,配以山药、谷芽、甘草等甘温补中,神曲、陈皮等醒脾运脾。黄土汤中的灶中黄土一药现代难求,临床可用赤石脂加上炙黄芪代替使用。

2.2 健脾疏肝,清热止血《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》云:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾。”“实脾”能使脾气健旺,从而调节中州气机升降,肝气随之上行,条达疏泄有常,所谓脾病得治,肝病早愈[16]。“女子以肝为先天”,不同年龄段的女性皆易受情志的影响,情志不舒,肝脏易受累,久则导致气机失调。当气机郁滞时,导致经血运行不畅,淋漓不尽,且木郁克土致脾病。此时应在健脾的基础上辅以疏肝解郁、调畅气机。郁结得散,则崩漏自止[17]。王苹教授在健脾益气的同时常配伍柴胡、香附、陈皮、木香等药物疏肝理气。肝气郁结,久而化热,或过食辛辣刺激食物,熬夜等导致肝火亢盛,热迫血行,血不循经,也可致崩漏。王苹教授常联合使用泻心汤加减治疗。《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉治》云:“心气不足,吐血、衄血,泻心汤主之。”其组成为大黄二两,黄连、黄芩各一两,方中三药皆苦寒,黄连长于泄心火,同时清胃;大黄清胃热;黄芩泄上焦火热,且有止血之效。三药合用,心胃同治,清热泻火,直折其热,使火熄则血自止。苦寒相配,清泄湿热[18]。王苹教授由此方演变而来的“三炒方”,即炒黄芩、炒黄连和炒白芍,有凉血止血之效。女子月经来潮时不宜使用过于寒凉的药物,炒制以减轻药物的寒凉之性,使药物作用更加平和,且炒制药物入血分,并保留止血功效,临证时配伍炒栀子、藕节炭、蒲黄炭、槐花炭等以固涩止血。

2.3 健脾补肾,固冲止血月经的产生主要受肾-天癸-冲任-胞宫轴调节。冲为血海,任主胞胎,冲、任气血旺盛,下注胞中而为月经[19]。冲、任二脉并没有单独的功能,不能独行其经,须受盛于肝、脾、肾三脏,通过脏腑及其所化生的气血表现出来[20]。《傅青主女科》云:“经水出诸肾……冲任之本在肾。”《诸病源候论》曰:“冲任之脉虚损,不能制约经血,故非时而下。”冲任不固无法制约经血发为崩漏,而冲任二脉起于胞中,根于肾脏[21],常通过调理脏腑功能以恢复冲任二脉正常的生理功能。肾为先天之本,脾为后天之本,脾肾之间为先天促后天,后天养先天的关系。先天之精禀受于父母,需受后天之精的不断滋养才得以充盛。而元气根于肾,当脾胃运化强盛,气血生成充足时,元气得以充实,冲任得固,则能推动人体的生长发育及调节各项生理活动,同时调摄和制约经血,调理冲任,恢复正常月经周期以使月经按时来潮。如《沈注金匮要略·卷十六》曰:“人五脏六腑之血,全赖脾气统摄。”王苹教授治疗以健脾补肾、固冲止血为大法,加用菟丝子、补骨脂、女贞子、墨旱莲、淫羊藿、山茱萸等以补肾、调理冲任,对肾虚冲任失调之崩漏,收效明显。

2.4 健脾止血,活血化瘀《血证论·吐血》云:“气为血之帅,血随之而运行;血为气之守,气得之而静谧。气结则血凝,气虚则血脱,气迫则血走。”肝主藏血,若情志郁结,气机不畅,导致血液运行不畅,或血热互结,煎灼津液,使血液黏稠,或脾虚无力摄血,血液运行涩滞,血离经脉日久,瘀阻胞宫发为崩漏[22]。“血不利则为水”,易使崩漏病情反复,病程迁延。桂枝茯苓丸为《金匮要略》中血水同治的代表方,由桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁、芍药5味药组成,原为癥瘕而设,后广泛运用于临床中的各种血瘀病证[23]。方中桂枝辛甘而温,温通经脉;茯苓益气利水;芍药敛阴凉血,散瘀止痛;牡丹皮、桃仁活血祛瘀。现代药理研究表明,桂枝茯苓丸能够调节机体免疫功能,抗凝,调节内分泌异常等作用[24]。王苹教授认为,当崩漏发生时,需仔细辨证分析,有时不可一味止血,治标不治本,瘀血不祛,新血不生,血瘀不仅是崩漏的致病因素,也是各证型的病理产物[25]。止血虽一时收效,却易复发,而当以通为用,化瘀止血,调和气血。中焦脾胃为气机升降枢纽,通过调理脾胃,能够调畅气机,辅以桂枝茯苓丸加减治疗,从而达到止血不留瘀的效果,且桂枝茯苓丸有治血兼治水的特点,能够更加全面地治疗崩漏。

3 预防调摄

王苹教授强调,崩漏的日常生活调摄也尤为重要,应注意保持情志舒畅及经期卫生保健[26]。当机体处于出血状态时,尽量多休息,减少活动,多补充蛋白质,如肉蛋鱼、牛奶等高蛋白之品、禁食辛辣刺激之品、油炸食物等以防动火。发现月经异常时,需及时就医。日常生活中还可服用食疗方,如当归生姜羊肉汤、杜仲炖排骨等。对于青春期少女应嘱咐母亲多关注孩子的心理,帮助孩子正确认识月经,消除其害羞、害怕焦虑的情绪,月经期时应注意卫生保健,不食生冷之品,作息规律。围绝经期女性就诊时,嘱咐其多休息,避风寒,注意保暖,保持情志舒畅,疏导患者焦虑的情绪。

4 病案举隅

林某,女,49岁,2020年10月31日初诊。主诉:月经量多,夹血块,伴先期半年余。现症见:唇白无血色,面色白,腹痛,手指末端痛麻,神疲乏力,气短懒言,大便欠通畅,眠差。平素易忧虑,舌质淡,苔薄,脉微数。末次月经:2020年10月14日。处方:黄芪50 g,当归6 g,熟地黄30 g,茯神20 g,白术50 g,山药30 g,升麻6 g,蒲黄15 g,桂枝10 g,炙甘草6 g,香附10 g,木香9 g。7剂,每日1剂,每日2次,水煎服。2020年11月7日二诊:末次月经:2020年11月3日,量较前少,血块较前少,腹痛减。现症见:眼睑及双手微水肿,眠欠佳,舌质偏淡,苔薄,脉微数。处方:黄芪50 g,当归6 g,熟地黄15 g,茯神20 g,炒白术50 g,炒山药30 g,升麻6 g,蒲黄炭15 g,炙甘草6 g,木香9 g,血余炭15 g,陈皮 15 g。共7剂,每日1剂,每日2次,水煎服。后以此治法,继续方药加减调理1～2个月经周期,以巩固疗效。

按语:患者处于围绝经期,平素易忧虑,思伤脾,气为血之帅,血为气之母,血崩量多,气随血脱,则出现神疲乏力。面部及四肢无气血濡养,则出现唇白无血色,面色白,手指末端痛麻的症状。《灵枢·平人绝谷》说:“血脉和利,精神乃居。”人的精神活动离不开血液的濡养,血不养神则出现眠差。患者首次就诊时,处于月经后期,以补养为主。方中以大量的黄芪、白术补气健脾以摄血;少量当归活血养血;蒲黄化瘀止血;熟地黄滋阴养血;茯神养心安神;香附、木香理气调经,助黄芪、白术补而不滞;山药补脾养胃、补肾涩精;升麻以升举阳气;桂枝温经助阳;炙甘草补脾益气,调和诸药。诸药合用,共奏补脾益气、养血止血之功效。同时,嘱患者不要剧烈运动,尽量减少活动,能卧床休息最佳,平常多补充蛋白质。二诊患者处于行经期,侧重健脾止血,症状较首诊时有所改善,将白术、山药改用炒制,入血分,使收涩之力更强,蒲黄改为蒲黄炭,去桂枝、香附,加上血余炭及陈皮,全方加大止血的力度,旨在控制患者出血量,平稳度过行经期。治疗时,不可强行止血,疏通气血也很重要,而应视情况“先通后止”。

5 讨论

崩漏是月经周期、经期和经量严重紊乱的疾病,属妇科疾病中的急重症,可能会引起贫血,甚则出现失血性休克。在临床上常表现为月经周期紊乱,出血量多如山崩之状,或量少淋漓不止,行经时间超过半个月以上,或停经数月又突然暴下不止或淋漓不尽。同时,可伴有神疲乏力、面色白、面浮肢肿、肢麻、眠差等表现,严重危害女性的身体健康。其病因病机错综复杂,常累及多脏,使得病情迁延难愈。王苹教授认为,处于不同阶段的女性,生理特性不同,需分为青春期、育龄期、围绝经期不同阶段进行灵活辨治。虽然在治疗上侧重点不同,但在临证中始终贯彻“从脾论治”的学术思想。脾曰备化[27],脾土处于五脏之中央,灌溉其他四脏,又为气机升降之枢纽,调和阴阳,使五脏协调运转。当脾虚气陷,统摄失司,或忧思伤脾,导致血液妄行,从而引起月经频发、经期延长、月经过多,甚则崩漏的发生。现代研究认为,脾与情绪心理密切相关,脾藏意主思,可以调控情绪健康[28]。女子以肝为先天,女性疾病的发生,常与情志密不可分。情志失调,肝脾气血失和,脾可助肝藏血及疏泄,肝可助脾之运化及气血的化生[29],健脾调肝以调畅情志,助月经恢复正常,郁久化热,则需兼用清热之法。肾元精气充盛,则冲任得固,子宫藏泄有常。脾可助肾藏精,肾可滋脾运化,脾肾同治,则固本止血效更佳。一项研究分析治疗崩漏的用药规律,以补益药、活血药和止血药居多,也提示治疗崩漏需审证求因,不可一味止血,适时通因通用,活血化瘀,使离经之血畅下,以达治崩之效[30]。

综上所述,王苹教授治疗崩漏以中焦为切入点,健脾益气摄血,疏肝补肾,调理气血以恢复正常月经周期,取得良好的疗效。