现行医保结算体系下医院的财务管理工作探讨

王晓晓

青岛优抚医院

近些年来，随着医疗保险制度的逐渐成熟和现代化医疗体系改革力度的深入，截至目前医疗保险已经覆盖了全国大部分地区，几乎所有居民都已参与其中，很大程度上减轻了患者的经济压力，也给医院带来了更大的发展空间。在此背景下，医保收入在医院总收入中的占比不断地上升，让传统医院财务管理工作逐渐出现了无法满足实际工作需要的现象。在医保制度下，医院的利益主体不仅是过去的患者和医院，同时增加了医保中心这一新的机构，此时资金流转中涉及的人员更多、产生的不确定因素也更加复杂。为此，在现行的医保结算体系下，医院财务管理工作不容忽视，是确保医院资金正常高效运行的关键，也是实现医保管理机构、患者和医院三者利益平衡的重要基础。

一、常见的医保结算方式

1.按照医疗服务项目进行结算

这种医保结算方式主要是医保管理部门按照已经签订好的相关协议，按照医院现行的医疗保险制度对已经确认的服务项目进行费用结算，这种结算主要是以先治疗、后缴费为主的，是目前最为优惠、方便的一种医疗保险措施，深受基层民众的喜爱。

2.按单病症结算

单病症结算是按照患者患病种类和病情状况进行结算的，本身存在突出的定额支付特征。这种结算方式主要表现在以下方面：首先，医保费用结算是按照国际疾病分类标准对疾病种类进行分析，在患者疾病确诊之后按照确诊结果来判断报销金额。其次，是一种按照病情变化和可能产生的后果制定包干价格的结算方式。最后，在治疗期间，存在无论患者开支多少，都以既定标准向医院支付。

3.总额预算

总额预算是目前医院最为关心的医疗保险制度之一，是根据医院过去一段时间内的接诊情况以及患者病情种类，围绕本地区收支医保金额来确定的一种医疗保险制度。这种医保制度在结算的时候，需要利益相关部门提前进行深入沟通，确定医院年度总金额，在此基础上进行预算，确保医保费用总额支付、金额都不会对医院整体经营带来影响。该结算方式需要提前设定上限支付额度，医院给参保群众提供对应的医疗服务。这种结算方式需要严格落实相关政策，并且科学实施监督。

二、医保结算与医院财务管理之间的关系

就目前医院医保费用结算的组成方式进行分析，主要可以分为两种类型，一种是有关住院费用；另外一种就是门诊费用。患者在参加医保之后，在购买药物或者疾病诊疗的时候持有效证件、医保卡在医院财务部门进行登记，然后由医院财务部门对其费用进行汇总并且报销。门诊费用本身隶属于基本医保范围内，目前大部分地区的门诊花费都是由医保中心和医院财务人员定期进行结算。在医保政策下，住院费用主要包含预付和后付两种不同的形式。患者在住院之后，往往需要先垫交一部分费用，然后由医院对患者展开治疗，后续费用在出院的时候与医院财务人员进行核对，明确这些费用中参保人员需要承担的费用以及医保支付费用，此时医院财务人员对该资金进行结算，采取多退少补的方式进行核对，这种则属于统筹支付。通常情况下，医院财务管理部门会在每一个月的月初与医保中心进行费用结算，将上个月的医保费用单上报给医保中心，医保中心在接到医院申报之后，对医院申报资金明细进行核对，确认无误之后完成拨款。这个时候，费用在确认符合医保规章和制度之后，医院财务人员便能够凭借医保费用结算单将医院垫付的资金纳入财务系统中，并在核算的时候将垫付资金纳入总账进行统计。由此可见，医保结算与医院财务管理之间有着极为密切的关系，在工作中必须科学把握两者之间的关联，确保医院财务管理工作的顺利开展。

三、现行医保结算体系下医院财务管理常见问题

1.医保结算款项存在一定的滞后性

在过去，参加医保的人员在疾病治疗的时候虽然会享受优质医疗服务，但大多地方都需要患者或者家属用医保卡提前支付医疗费用，在治疗完成之后则由医院财务与家属、患者对资金进行核对，除去个人承担的费用之外，其余由医保中心支付。医保中心在接到费用申报之后，会在规定时间内对患者治疗花费资金进行审核，审核通过之后才会给医院支付相应的资金。在这个过程中存在着申报、审核、支付等多个环节，每一个环节都需要一定的时间操作和处理，这无疑导致医院资金流转的滞后，甚至在一定程度上影响医院的正常经营。近年来，随着参与医保人数的增加，医保资金在医院总收入中占据的比例不断攀升，医保结算款项的滞后性给医院带来的负面影响也在不断地增加，给医院财务管理工作带来挑战的同时，很大程度上影响了医院正常经营和发展。

2.缺乏医保资金的预算管理

一些医院在财务管理工作中将重点放在财务信息收集、汇总和账目核算上，而忽视了预算编制工作的开展，导致预算编制中缺乏医保资金预算，进而让财务管理工作漏洞百出，出现了结算款项不清楚、金额不准确、时间和金额不同步的现象，给医院带来一定的经济损失。还有一些医保机构为了进一步控制医疗费用的增长，普遍采用限制总额的医保资金支付方式，此时如果医院医保资金预算不科学或者缺乏医保资金的预算管理，极容易出现总额超标的发生，最终影响医院资金的正常流动。

3.医保结算财务管理观念不强

医保结算作为当前医院财务管理的重要组成，其工作不仅是简单的医保费用统计、申报、基础数据汇总，还需要对所有统计好的数据进行对比和分析。但是目前工作中，有部分医院财务工作人员缺乏对医保结算观念的认识，无法很好地将医保结算制度、方式与财务管理工作融合，导致财务管理工作中出现了漏洞和缺陷。

四、在现行医保结算方式下提升医院财务管理水平的策略

1.加强医保结算时效管理

首先，医院财务人员在开展工作的时候先熟悉医院财务管理制度、当地医保政策，定期学习先进的财务管理技术、知识以及熟悉先进技术设备的应用，认真总结和分析医院医疗款项的组成和分类，强化医院对医保资金申报环节的控制，缩减申报审核时间。其次，设置专业岗位和财务人员对医保资金进行全过程监管，明确医院医保应收账款的数额及流程，由专人负责这部分资金的收回和核对，并定期与医保部门沟通，了解医保部门现行制度和政策。最后，充分利用信息技术、大数据技术等新财务管理平台，通过这些新方式来优化医保资金的支付和管控体系，让医保资金流转情况得到全方位的监督，不仅保证了该类财务信息的真实性，还大大提高了医保财务管理的透明性和公正性。

2.做好医保结算款项的预算

首先，规范医保的应收账款。财务人员在日常工作中要及时填写医保结算报表，确保医保结算报表中各项数据准确的同时，还要每天定时进行账目顶对，规范收款代码，确保财务收支及时、准确的同时，保证财务信息时效性。因此，财务人员应该密切管控应收账款和结算款项的预算。

其次，面对庞大的医保结算款项，财务人员在加强应收账款管控的同时，定期编制财务分析报表，寻找出医保结算款项中可能存在的问题。针对这些问题做好医保结算款的预算工作，采取纵横两种方式对预算数据进行对比，提高财务管理工作效率。

最后，在工作中遵循按需采购、择优进货的原则，围绕这一管理要求对医院各种设备、药品进行管理，明确设备和药物的使用情况，增加医院预算工作效能，从源头上控制好相关支出。这个时候，财务人员应该从自身能力的角度出发，结合医保结算中可能存在的问题做好预算管控。

3.加强医保财务管理观念

当前，我国的医保制度还处于起步阶段，还需要今后工作中不断地探索和完善。面对日益复杂的社会环境，我国医保政策不断地进行调整，导致其复杂性日渐明显。此时，医院必须定期组织财务人员学习医保相关的政策和知识，通过专业技术培训来加深财务人员的认识，从思想、道德观念方面规范他们的工作行为，杜绝财务管理问题的发生。

4.构建利润和成本观念

聘请业界专家定期来医院开展座谈会，不仅为财务人员灌输利润和成本管理观念，强化财务人员成本控制意识，还可以为全体员工普及这方面的知识，让医院所有人员都具备成本和利润控制的观念，能够在工作中自觉遵守相关制度和规章，有助于提升医院的医疗服务水平。

5.构建科学的财务风险防范体系

目前，国内不少医院在经营管理活动中采取了全过程监控措施，进一步保证了相关预算项目的透明性、准确性和公开性，比如一些医院将医疗器械和药品放入到预算工作中，这样不仅保证了设备、药品库存达到了有需使用、有需购置的目的，还大大提高了存货流动性，避免了陈货、压货以及过期问题的发生。同时，这种财务管控措施减少了存货管理成本和采购成本，继而防止财务风险的发生。

国内大部分医院的收入住院来自医保基金，因此医院财务工作人员要积极与医保中心联系进行费用结算，对于医院各项保证金、违规款的扣留等问题要及时地进行处理，确保医保结算费用挂账、结账真实，资金周转顺畅。另外，在工作中还要全过程监控医院的经营活动，明确管理目标的同时保证预算信息的真实性和准确性，比如医院在开展医疗工作中所有药物、器材和辅助材料，将这些费用直接纳入预算管理当中，提高这些物资的流通进度，避免医院不会出现长期积压存货的现象，减少库存报关费用的同时，强化了财务管理进程，减少财务风险的出现，将坏账、拒付损失降至最低。对于往年未曾要回的款项，要在年末核算的时候单独列出，及时同医保部门进行沟通，采取合理的方法及时追缴往年款项，保证医院资金能及时回笼。为了达到这一目的，目前国内各地医院纷纷开展了总额预算，通过这种方式来明确医院的总体支出，减轻医院负担的同时，降低医院财政压力。

6.建立完善的医保机制

首先，建立科学的监督机制。构建规范、完整的医保管理机制，推动医疗保障事业和卫生事业的良性发展。在工作中可采取建立医保管理岗位的方式，由专业人员对医保患者的收费展开全过程、全方位的监管，对治疗中存在疑问的费用及时和主管部门沟通处理。在医保支付的时候，还可以采取听证管理制度，建立网络查询系统，通过网络的方式让患者以及医保机构能够及时了解费用的使用情况，保证医保资金得到充分的应用。

其次，加强预算管理监督机制。自从医疗改革完成之后，我国大部分地区的基金结余长期处于收大于支的状态，但是在此背景下还有许多人仍然看不起病，不敢看病，因病致贫的问题在国内屡见不鲜。为此，在预算监督管理的时候要设定科学的医保基金结余率，定期公开个人账户和基金统筹账户；另外则提高医保患者的报销比例，适当提高预算额度，降低患者的付费标准。

最后，加大财政扶持力度。要积极争取财政补助的力度，保证医院在新医保结算方式下所造成的损失得以补偿，保证医院财务的正常运行。

五、不同医保计算方式下医院财务管理工作强化策略

1.医疗服务项目结算方式下的财务管理

在医疗服务项目背景下，进行财务管理的时候常用的方法有大数据技术和会计电算化技术，采用科学、有效的程序制定出相应的价格体系，并且在财务管理工作中不断进行修正、调整，完善价格体系，采取价格手段引导医疗需求和供给行为。在这个时候，强化医院财务管理非常必要，不仅要加强医德医风教育；还建立严格、科学的费用审核制度，防止不规范行为的发生。对于患者而言，最基本的方法是实现费用分担，为了减轻工作量和提高工作效率，可在工作成本、工作流程上下功夫进行优化，尽可能地选择新技术、新软件，加强基础管理能力。

2.按单病症结算下的财务管理策略

按病种计算作为现行医保结算体系中常见的一种，其管理工作重点在于加强成本核算管理，以疾病种类为依据进行成本核算。随着经济发展进程的加快和精准扶贫政策的实施，医疗保险报销范围不断扩大，一些可在门诊治疗的患者因为有医保的支撑经常会选择住院治疗，导致一些地方出现了过度医疗的现象，最终造成医疗资源的浪费，使得不少地区的“大医院”存在显著的看病难等专家更难的问题。面对这种现象，医院在进行财务管理工作的时候可以单独病症为基础制定科学的成本核算体系，根据不同的病症种类分析成本预算管理的有效性和可行性，让成本核算变得更加精准，不仅降低医疗资源浪费问题的出现，还让医院现有各项资源得到最科学、合理的分配。

3.总额预算制结算方式下的财务管理对策

根据上文叙述，由于医院的总额费用都是提前确定好的，因此在医院财务管理环节，在确保医疗服务质量的同时，尽可能地降低医疗成本，减少不必要的开支和资源浪费。总额预算制结算方式管理的重点在于调整业务收入结构，提升服务质量。长期以来，医院收入主要来源于药品，也使得不少医院存在以药养医的现象。但是在总额预算制结算之下，医院药物销售价格越来越透明，天价医药的现象得到了根治，医院收入中医药比例不断下降，医疗比重提升，医疗服务质量越来越高。此时，医院在绩效核算中“药占比”指标可以作为一项重要的考核指标，激励医护人员提供更好的医疗服务。“调结构，重质量”势在必行。

六、结束语

医疗改革是一个长期不断探索的过程，医保结算革新离不开医疗改革。因此，在现行医保结算方式下针对医院财务管理工作存在的各种问题，需要加强医保结算实效管理、做好医保结算款项预算、加强财务人员工作观念、构建利润和成本控制观念、构建科学的财务风险防范体系，在减少财务管理工作问题发生的同时，促进医院长期稳定发展。