刘德玉“四辨”论治非创伤性股骨头坏死的中医药保髋治疗经验

刘 楠，王军威，刘德玉

（1. 陕西中医药大学第一临床医学院，陕西 咸阳 712000；2. 陕西中医药大学，陕西 咸阳 712000；3. 陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000）

非创伤性股骨头坏死（non-traumatic necrosis of femoral head，NONFH），是由非创伤性因素造成的股骨头血运障碍，而导致的骨细胞局部凋亡并修复，最终股骨头变性、塌陷而致的骨科疑难病[1]。NONFH 具有发病率高、致残率高等特点，是中青年髋关节功能障碍乃至全髋关节置换术的最常见原因之一[2]。NONFH 多以髋关节疼痛，活动受限，并逐渐出现患肢跛行等为其首发症状[3]，继而进展为关节破坏和身体残疾。近年来，NONFH 的患病率在增加[4-6]。目前，现代医学治疗NONFH 多采用髓芯减压术、截骨术等保髋手术治疗及髋关节置换术，但手术治疗存在操作复杂，费用较高，远期疗效不佳，假体易损耗等诸多问题。股骨头关节面塌陷的发生为NONFH 的关键病理转变，也是严重不可逆的骨坏死发生的标志[7]。中医药在本病早中期未塌陷时的防治中有着显著的优势[8-9]，因此，早期积极保髋治疗以防股骨头塌陷为本病防治的关键。

刘德玉教授是全国第四批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，关中李氏骨伤流派学术代表人之一。刘老勤求古训，精研医理，学验俱丰，德高学深，从医50 余载以来，对NONFH 的中医药保髋治疗有较深造诣和独到见解，善于灵活应用关中李氏骨伤“四辨”思想[10]诊治NONFH，疗效较佳。笔者有幸侍诊，现将刘德玉教授“四辨”思想论治非创伤性股骨头坏死的中医药保髋治疗经验总结如下，以飨同道。

1 中医病名

“骨痹”“骨痿”“骨蚀”是刘德玉根据NONFH 的症状及发病机制归纳出的中医病名。早期多隐匿起病，症状较轻，病机多为气机郁滞、血络瘀阻，故属“骨痹”，正如《素问·长刺节论》曰：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹……”。中期疾病发展，症状加重，易致瘀、致虚，则多致髓减骨枯、筋骨痿软，发为骨痿。《素问·痿论》：“肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。”“有所远行劳倦，……内伐则热舍于肾。肾者水脏也，今水不胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿。”肾主骨，肝主筋，骨长筋，筋主骨，肾为水脏，水不胜火，则肝肾亏虚，筋骨痿软，骨枯髓空，发为骨痿。疾病后期病情严重，股骨头塌陷、缺损，则属中医“骨蚀”，正如《灵枢·刺节真邪》：“虚邪之于身也深，寒与热相搏，久则内著……，内伤骨为骨蚀。”NONFH 晚期肝肾亏损，筋骨失荣，骨痛肉枯，发为骨蚀。

2 中医病因病机

刘德玉从骨伤科“筋骨并重”的治疗原则出发，以“肾主骨”“肝主筋”“骨张筋”“筋束骨”为理论，认为NONFH 的病机主要包括瘀、痰、虚三方面，以血瘀痰阻为标，肝肾亏虚为本，筋脉不荣，骨失濡养。病位在肾、肝、脾。肾属先天之本，藏精、主骨、生髓，若肾脏虚弱，肾精亏虚，不能充骨养髓，则骨枯髓空，则为骨痿。肝与肾同源，并藏血主筋，若肝血不足，则脉络失养，筋骨不荣，筋弛而发为骨痿。脾属后天之本，主运化，主肌肉及四肢，《灵枢·本神》曰：“脾气虚则四肢不用”，若脾气虚弱，则运化不足，气血乏源，骨骼肌肉痿软无力。气滞血瘀为本病的基础病机及致病因素，并贯穿始终，酒精、激素等外邪侵袭脉络，气血运行受阻，久而气滞血瘀为骨蚀；长期酗酒，酒产热，热产水，炼而为痰，痰湿互结，蕴阻脉络，耗气伤津，致气滞血瘀，则筋骨失养痿软；过量使用激素，则药邪入营，易伤肝肾，或正气不足，久病伤肾，致肝肾亏虚，则骨枯髓空，而为骨痿。

3 “四辨”论治

3.1 辨证论治

辨证论治是中医临床中理法方药的基础[11]。刘德玉在NONFH 的辨证论治过程中，通过病因病机分析，提出“本虚标实”为基本病机，以肝肾亏虚为本，标实则涉及气滞、血瘀、痰湿。并分为气滞血瘀、肝肾亏虚、痰瘀蕴结3 种基本证型。治疗原则为扶正祛邪，标本兼顾，扶正以补益肝肾、强健筋骨为主，行气活血、祛瘀通络则祛邪治标，兼以祛湿化痰，以“补肾活血生骨法”为治疗大法。

3.1.1 气滞血瘀 多见于本病早期，症见髋部疼痛，时轻时重，劳累后及夜间加重，疼痛多为刺痛或胀痛，舌质紫黯，脉象多为沉弦、弦涩。治宜行气活血，祛瘀通络。方选桃红四物汤加减：黄芪 40 g，当归12 g，熟地黄 15 g，炒白芍 12 g，川芎 12 g，桃仁12 g，红花 12 g，怀牛膝 12 g，地龙 12 g，陈皮 12 g，甘草 10 g。

3.1.2 肝肾亏虚 多见于中老年女性和激素性股骨头坏死患者。症见患者髋关节隐痛或酸痛并喜温喜按，常伴有关节僵硬，腰膝酸软，舌淡苔微黄或白，脉多沉细。治宜补益肝肾，强筋健骨。方选自拟补肾复骨汤加减：黄芪 40 g，当归 12 g，土鳖虫 12 g，牛膝 12 g，川牛膝 15 g，丹参 15 g，肉苁蓉 12 g，三七 10 g（冲服），炒山药 15 g，骨碎补 12 g，醋延胡索 12 g，肉桂 10 g，陈皮 12 g，甘草 10 g。

3.1.3 痰湿蕴结 多见于酒精性及激素性NONFH患者。症见髋部困重，酸胀不适，髋关节屈伸不利，活动受限，舌红苔腻，多有齿痕，舌体胖大，多见滑脉及濡缓脉。治宜化痰祛湿，补肾活血。方选四妙散加减：黄芪 40 g，苍术 12 g，黄柏 10 g，川牛膝 15 g，生薏苡仁 20 g，陈皮 12 g，甘草 10 g。

3.2 辨病施治

辨病施治是中医诊治疾病的基础。刘德玉认为，临床医学不外乎诊疗二字，而诊断则大于治疗。在本病的辨病施治中强调详询病史，精确查体，结合X 线及核磁共振成像（MRI）等进行诊断。明确不同患者的疾病分期，以便更好的指导治疗。

3.2.1 详询病史，精确查体 对于因髋关节疼痛而就诊的患者，刘德玉一定详询病史，充分了解疾病的诱因、发病时间及诊疗经过等，并进行精准的查体，以了解病位及损伤程度，并结合中医四诊收集的资料，全面、准确的做出诊断。刘德玉首先观察患者的步态，当患者初入诊室，或患肢跛行、或扶拐入室、或轮椅入室，并主诉髋部疼痛时，即可对其主要症状及不适程度做出快速的初诊。其次对患者进行详细问诊，如髋关节疼痛患者既往有无酗酒史或应用糖皮质激素史，可协助诊断，了解病因，对症治疗。查体应着重检查并比较患者双侧髋关节活动有无外展、内外旋受限、主动活动及被动活动是否正常，双侧腹股沟、股骨大转子、髋关节后方、双下肢足心部有无压痛及叩击痛，双侧“4”字试验情况，患肢有无屈髋屈膝活动受限，再检查并比较双下肢长度，肌力、肌张力及浅感觉是否正常。

3.2.2 诊断 NONFH 早期临床症状不明显，髋部不适通常是其首先出现的临床症状，继而出现髋关节疼痛。随着疾病继续发展，髋关节疼痛加重，继而出现患肢跛行，患肢外展、内旋活动受限。刘德玉在重视患者病史，临床症状及体征的同时，还擅长充分利用辅助检查将本病诊断清楚。如患者为慢性病容，髋部疼痛夜间加重，并有盗汗等症状，则应结合血沉等辅助检查，以警惕髋关节结核的发生。刘德玉在临床多用核磁共振成像（MRI）对NONFH诊断。X 线检查诊断要求为出现股骨头前方坏死区、新月征或节段性塌陷，并且可协助并排除髋关节发育不良、髋关节骨关节炎等髋部疾病[12]。MRI 对本病的特异性及敏感性高而为诊断的金标准[12]，尤其对早期诊断具有很高的价值，其典型的MRI 改变为T1 加权像在有限的软骨下可见线状蜿蜒低信号强度，并包绕高或中高信号混合区，T2 加权像出现双线征。CT 扫描对Ⅱ、Ⅲ期病变可清楚显示坏死骨及修复骨周围的骨硬化区域，但对本病初期的诊断帮助不大。

3.2.3 分期治疗 刘德玉在对NONFH进行诊断后，会立即进行分期，以确定其坏死的程度，并更好地指导治疗，评估患者预后。刘德玉通常采用中国分期[12]：Ⅰ期（临床前期），骨细胞坏死，症状及体征不明显；Ⅱ期（早期），坏死灶吸收，髋关节轻度不适、活动度无明显异常，或无明显症状；Ⅲ期（中期，塌陷前期），软骨下骨折，髋关节内旋受限并疼痛，下肢跛行；Ⅳ期（中晚期，塌陷期），关节外展内旋均受限、疼痛加剧；Ⅴ期（晚期，骨关节炎），软骨受累，关节畸形，患肢跛行严重。刘德玉在NONFH Ⅰ～Ⅲ期多用自拟骨复生胶囊，以补肾生髓、活血祛瘀、透络生骨为功用，临床疗效显著[13-16]。大部分股骨头严重塌陷及成死骨Ⅳ～Ⅴ期者，宜采用人工关节置换术。

3.3 辨位施法

在骨伤科临床中，刘德玉认为，辨位是中医辨证论治理论的延伸和发展，又是现代解剖学理论在诊断与治疗上的具体表现，是中西医结合思想的具体体现[17]。临床中NONFH 患者多伴有腹股沟中点、股骨大转子、臀大肌中心等区域疼痛[18]，则需仔细按照痛点部位精准查体，精准辨位施治。

3.3.1 中药热敷治疗 使用陕西中医药大学附属医院院内制剂热敷散：红花 15 g，川牛膝 15 g，料姜石 20 g，透骨草 30 g，伸筋草 15 g，乳香 12 g，没药 12 g，川乌 9 g，草乌 9 g，川芎 12 g，黄丹 6 g，续断 9 g，花椒 12 g，艾叶 20 g，桂枝 12 g，桑枝20 g。每剂药加半斤食醋，葱白2 ～3 段，锅内蒸30 min，每次热敷0.5 h，每天2 次，每2 天1 剂。热敷散具有温经祛寒、活血通络止痛的功用，治疗NONFH 临床效果较好[19-20]。

3.3.2 关节腔注射治疗 玻璃酸钠是NONFH 关节腔注射常用的药物。注射时选用髋关节前方入路，患者取仰卧位，腹股沟韧带与股动脉搏动处下2 cm处进针，注射需使用腰穿针，防止针头过短无法到达关节腔。注射完成后需活动髋关节，使关节腔充分吸收药物。需快速进针，适速推药，快速出针。每周1 次，5 次为1 疗程。玻璃酸钠可保护软骨细胞，促进软骨细胞增值并减少其凋亡；降低关节内痛觉感受器的兴奋性及致痛性神经肽的分泌，从而抗炎镇痛；改善病理性关节液的性状，减少关节及组织活动产生的摩擦发生润滑作用。玻璃酸钠治疗非创伤性股骨头坏死具有良好的效果，临床应用较为广泛[21-22]。

3.3.3 局部微创治疗 对于局部较为疼痛且保守治疗效果不佳患者，宜配合使用局部微创治疗。局部微创治疗包括局部痛点注射及小针刀治疗。常用药物为利多卡因注射液、罗哌卡因注射液、维生素B1及B12注射液，并根据病情调整药物比例及添加灭菌注射水。选取髋关节较强的痛点做标记，常规消毒后扇形注射药物。在标记点按“四步操作”法行小针刀切割松解治疗，每个标记点行约3～5次手法，留刀10 min 后出刀。刀孔消毒后用敷料贴贴敷。每周1 次，3 次为1 疗程。小针刀治疗具有松解、切割局部组织黏连，消除组织挛缩，可降低关节囊内压，降低局部肌张力及炎症反应，改善局部循环，缓解疼痛，改善髋关节活动度[23-24]。刘德玉治疗NONFH常用局部痛点注射联合小针刀疗法，临床疗效显著。

3.4 辨体治疗

辨体思想是以中医体质学说为基础，结合不同患者体质状态特征及其发病特点，制定个体化的防治原则及干预措施，是“因人制宜”理论的具体运用[10]。经研究，NONFH 患者由于自身禀赋及生活生长环境等先后天因素形成的个体体质差异中，以痰湿质、阳虚质、湿热质为多见[25]。痰湿质患者多肥胖，有酗酒或激素史，痰湿蕴结中焦，脾虚运化无权，水湿停聚，易发骨蚀；阳虚质患者脾肾阳气虚弱，不足养骨充髓，久而易发本病；湿热质患者多酗酒或喜食肥甘厚味，湿热之邪搏结中焦，痰瘀阻滞，筋骨失养而发。刘德玉治疗NONFH 重视在中医体质学的基础上进行个体化的预防与调护。

3.4.1 限制负重 发病初期，早期确诊的患者因生活所需可扶双拐行走活动，以减轻患肢负重。对于痰湿质等体质量偏大者，需控制体质量，以减少髋关节负荷。

3.4.2 功能锻炼 刘德玉强调筋骨并重、动静结合的功能锻炼原则，以主动运动为主，配合被动活动，循序渐进，并结合辨体思想，因人制宜的选择适宜且协调的动作方式进行功能锻炼，以增加肌肉力量防止萎缩为重点，改善功能活动。痰湿质者需在保证髋关节不受损伤的情况下适当增加非负重下的运动量，坚持长期运动以控制体质量；阳虚质者需在避免过度劳累的情况下进行非负重下锻炼，如髋外展运动等各种非负重抗阻运动；湿热质者需适量非负重运动，若恢复较好者可适当选择骑车或恒温下蛙泳等有氧散热运动。对于NONFH 患者通过功能锻炼可以改善股骨头血供，促进坏死修复及头臼之间的匹配。

3.4.3 个人调护 应多吃含钙、磷及维生素较多的食物，如牛奶、水煮蛋及牛肉等，可增加钙的吸收和储存，有利于骨组织的修复[26]。应合理膳食，清淡饮食，粗细搭配，忌食荤腥油腻，辛辣刺激，如羊肉、辣椒、动物内脏等[26]。并且对于常饮酒者，预防酒精性股骨头坏死，需认识酗酒的危害，养成健康的饮酒习惯。对于因病情需要长期大量使用激素、尤其是糖皮质激素的患者，应定期复查患髋MRI，便于及时发现病情进展，及时采取治疗措施，以预防激素性股骨头坏死。痰湿质者应充分日照，注意防潮及保暖，饮食需清淡，可多食生姜、山药、冬瓜等，忌生冷油腻；阳虚质者需有阳光充足及温暖干燥的生活环境，并规律作息避免熬夜，注意腰背及四肢保暖，不吃生冷及寒凉性食物，多食温补及壮肾阳类食物，如牛肉、枸杞子、干姜等；湿热质者需生活环境干燥通风，避免过度劳累，饮食应清淡爽口，多食新鲜蔬果及清凉品，忌辛辣刺激及荤腥油腻。并局部保暖，定期复诊。

4 病案举例

患者，女，50 岁。2021 年7 月22 日初诊。主诉：双侧髋部疼痛不适1 年余，加重1 月。1 年前，无明显诱因出现双侧髋部疼痛不适，以左侧为著，劳累后症状加重。查双髋关节MRI 示：双侧股骨头缺血性坏死，以左侧为著，左髋关节少量积液。诊断为：双侧股骨头坏死，并口服中药保守治疗，效果不佳。近1 月双髋部疼痛加重，为求进一步治疗，遂来就诊。患者既往有系统性红斑狼疮病史并长期使用糖皮质激素。刻诊：双髋部疼痛不适，腰膝酸软怕冷，二便可，纳可，夜休可，舌淡，舌下脉络粗大色紫，苔白腻，脉沉细。查体：患者形体偏胖，左下肢稍跛行入病室，髋关节外形未见明显异常，髋关节周围皮肤颜色正常，左腹股沟中段压痛（++）、叩击痛（+），右腹股沟中段压痛（+）、叩击痛（-），双“4”字试验（+），双下肢屈髋屈膝受限，左侧髋关节外展、外旋受限。双下肢等长。中医诊断：骨蚀。辨证：肝肾亏虚，络脉瘀阻。治法：补益肝肾，活血化瘀，强筋壮骨。方选自拟补肾复骨汤加减：黄芪 40 g，当归 12 g，土鳖虫 12 g，牛膝 12 g，川牛膝 15 g，丹参 15 g，肉苁蓉 12 g，三七 10 g （冲服），炒白术 12 g，炒山药 15 g，骨碎补 12 g，白豆蔻 12 g（后下），陈皮 12 g，甘草 10 g。14 剂，每天1 剂，水煎服，早晚分服。外用热敷散10 袋，每天2 次，每次30 min。左髋关节腔内玻璃酸钠注射，每周1 次，5 次为1 疗程。并在左髋关节行局部微创治疗，每周1 次，3 次为1 疗程。嘱患者限制负重，局部保暖，功能锻炼的同时限制激素的使用，并定期复诊。

2021 年8 月12 日2 诊，患者扶双拐入诊室，诉双髋疼痛有所缓解，关节活动度改善。舌淡，舌下络脉色暗红，苔白，脉沉细。查体：左腹股沟中段压痛（+）、叩击痛（±），右腹股沟中段压痛（±），右“4”字试验（±），左“4”字试验（-）。予以原方，加肉桂10 g，麦冬15 g，去炒白术、三七。14 剂，每天1 剂，水煎服。

2021 年8 月27 日3 诊，患者诉左髋部疼痛较前明显好转，右髋部疼痛基本消失，双髋关节活动度基本正常。舌红，苔白，脉细。查体：左腹股沟中段压痛（±）、叩击痛（-），右腹股沟中段压痛（-），双“4”字试验（-）。改为口服骨复生胶囊。

2022 年3 月9 日4 诊，治疗半年复诊，患者去拐步态及关节活动度正常，诉双髋部已无疼痛。复查双髋关节MRI 示左髋关节腔积液消失，双侧骨坏死区域较前面积减小，并有新骨生成。

按语：患者为中老年女性，形体偏胖，脾气不旺，激素等邪毒入营血，易伤肝肾，肝肾亏虚，无以藏血生髓养骨；邪毒侵袭脉络，气血不畅，络脉瘀阻，为骨蚀。刘德玉运用李氏“四辨”思想，辨病为NONFH（左Ⅲ期，右Ⅱ期），中医属“骨蚀”；辨证为肝肾亏虚证，络脉瘀阻，治以补益肝肾，活血化瘀，强筋壮骨；辨位为双侧股骨头疾患，则以病变局部治疗效果为佳；患者属痰湿质，嘱其适当减重，扶双拐行走，多行非负重下锻炼，限制激素的使用等则为“辨体”的内容。本方重用黄芪为主药，取其大补元气，益气健脾补养后天，使气旺则血行；配伍养血和营，又活血通络止痛之当归，可补气生血；土鳖虫破瘀血止痛、续筋接骨通络，骨碎补活血止痛续伤、益肾壮骨，牛膝补肝肾并强筋骨，三药并用，强筋生骨之功显著，牛膝也可活血以通利肢节筋脉，引经下行，引药入髋，川牛膝偏活血祛瘀、通利关节，上药配伍丹参、三七增加活血止痛之效；肉苁蓉、炒山药皆可补肾益精，且炒山药配伍白豆蔻一阴一阳，平补脾气；白豆蔻、炒白术、陈皮、甘草皆可益气健脾；甘草为使调和诸药。全方以补益肝肾，活血止痛，强筋生骨为主，并益气健脾以补后天，行气燥湿以和气机。2 诊时患者舌苔白腻及舌下络脉已好转，脾气已调，瘀血有所好转，故去炒白术、三七。入秋后加麦冬一味，因时制宜，养阴润燥生津。3 诊时病情好转，患者需长期治疗，改用口服我院制剂骨复生胶囊，补肾生髓、活血祛瘀生骨，继续巩固治疗。

4 结语

学习、传承、发扬、创新是刘德玉对关中李氏骨伤流派弟子们的要求及期许。中医药在早中期NONFH 的保髋治疗中有着显著的优势和远大的前景[27-28]。刘德玉认为，本病以血瘀痰阻为标，肝肾亏虚为本，肾虚血瘀，经络痹阻，骨失濡养，补肾活血生骨法为治疗大法。并善于应用“四辨”思想，即辨证需准确而施以相应的治法方药；辨病需准确的诊断，减少误诊，并明确分期以治疗；辨位需准确辨别损伤的具体位置及病位的深浅，以求精准治疗，提高效果；辨体则是辨别不同的中医体质学特征，并进行“因人制宜”的调护、功能锻炼与治疗。并强调早发现，早诊断，早治疗，以防治股骨头坏死、塌陷。