PBL、SP、翻转课堂联合教学法在牙体牙髓病学本科生实习教学中的应用研究

王胜朝 刘晓燕 范晓敏 王迪雅 郝秀瑞 程小刚 张芯华 余 擎 蒋文凯

口颌系统重建与再生全国重点实验室 国家口腔疾病临床医学研究中心

陕西省口腔医学重点实验室 第四军医大学口腔医院牙体牙髓病科，陕西西安 710032

牙体牙髓病学所涉及疾病发病率和就诊率高，临床实习至关重要。第四军医大学口腔医院（本院）牙体牙髓病科每年接诊大量牙体牙髓病疑难杂症患者，目前实习教学中存在适合学生接诊病源量有限的问题。如何在有限时间提高学生实习成效是本研究的主要目的。标准化病人（standardized patients，SP）教学法可针对本专业典型病例培训SP，模拟就医场景，让学生针对SP 进行检查、诊断、鉴别诊断、制定治疗计划和方案[1-2]。基于问题为核心（problem-based learning，PBL）是一种引导学生自主学习的教学方法[3-5]。据此本研究根据实习需求，将SP 和PBL 相结合，通过典型病例培训SP，模拟就医场景，以病例中疑难点为导向，引导学生自主学习，最终以翻转课堂形式由学生总结病例，与传统的以教师授课为基础（lecture-based learning，LBL）教学模式进行比较，评价教学效果，探讨该整合教学模式对牙体牙髓病学实习效果的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经本院医务处同意进行教学改革研究。纳入标准：①牙体牙髓病学实习阶段自愿参加教学改革研究的本院五年制口腔专业本科学生；②完整参加牙体牙髓病学实习和考核；③填写有效调查问卷。排除标准：①缺席考核的学生；②调查问卷有漏项的学生。最终选取本院2017 级五年制口腔专业本科学生14 名为试验组，其中男12 名，女2 名，年龄20 ～25 岁，平均（21.64±0.72）岁；2016 级五年制口腔专业本科学生15 名为对照组，其中男12 名，女3 名，年龄20 ～25 岁，平均（21.75±0.66）岁。两组学生一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。具有可比性。

1.2 方法

对照组2016 级五年制口腔专业本科学生采用LBL 教学法，课程安排如下：教师集体组织教学，复习理论知识和临床操作要点，进行病例讲解与分析，布置课后作业。课程以教师讲授为主，配合多媒体课件、视频及教学模型等。

试验组2017 级五年制口腔专业本科学生采用PBL、SP 结合翻转课堂教学模式，具体如下：将14名学生随机分为7 组，每组2 名，包括1 名医生和1 名SP，互换角色。教学流程：①根据典型病例培训SP。将典型病例库中42 个典型病例随机分给14 名SP，每名SP 3 个病例，由3 名指导老师分别对14 名SP 进行培训，内容包括：充分熟悉病例资料，必要时查阅相关文献，反复演练并准备好医生需要询问的问题。问诊时遵循的原则包括：有问才答、忠于病案。指导教师对SP 扮演的角色进行指导使其最大可能接近患者的临床表现。②临床开展SP教学课程。教学过程在椅位上进行，随机抽取病例，现场模拟并尽可能还原门诊患者的就诊场景，由“医生”进行仔细问诊、临床检查，提出相应的影像学检查，并结合影像学资料做出临床诊断，制订治疗计划，并做出鉴别诊断。在与“患者”交流的过程中耐心解答SP 咨询的相关问题。过程中有指导老师全程监督并作好记录。医生根据检查情况，书写病例。指导老师预先查阅文献资料，结合临床经验，精心准备与病例相关的数个问题，引导学生记录问题及相关知识的重、难点。③课下开展PBL 教学课程。由指导老师、实习医生、SP 组成讨论小组，实习医生根据病例中的相关问题查阅教学资料、相关文献等内容，整理相关理论知识及疑难点，制作幻灯。④课堂开展翻转课堂式病例讨论会。每名学生根据病例及问题汇报PPT，总结病例要点，回顾理论知识点，分析疑难点，展开讨论。最后由老师总结病例，对各组发言进行点评，指出不足之处，解答学生的疑难点，补充遗漏内容，帮助学生复习理论知识点，理解和掌握疑难点。

1.3 观察指标及评价标准

实习结束，对比两组学生出科考核成绩，包括：理论、操作及病例分析考试（每项100 分）。理论、操作考试采用传统方法。病例分析考试具体如下：寻找相关的患者，提前与患者进行沟通后，预约时间，进行考核。由学生对患者进行检查、诊断、制订治疗计划、书写病例，老师对学生的问诊方式、医患沟通技巧、诊断正确性、治疗计划正确性和完整性、病例书写规范性等进行评分。采用问卷调查方式评价两组学生教学效果[6-8]：强烈同意为5 分；同意为4 分；中立为3 分；不同意为2 分；强烈不同意为1 分。评价内容分为两组：①教师评价学生项目；②学生自我评价项目。

1.4 统计学处理

采用SPSS 16.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学生考核成绩比较

试验组理论考试分数、病例分析考试成绩较对照组均提高，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。试验组操作技能考试成绩与对照组比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表1。

表1 两组考试成绩比较（分，±s）

表1 两组考试成绩比较（分，±s）

组别n理论考试操作技能病例分析试验组 1490.57±3.6188.64±3.5987.21±3.83对照组 1584.20±3.4187.67±3.4183.93±2.58 t 值4.8910.7272.726 P 值0.0000.4730.011

2.2 两组教学效果比较

试验组的学习兴趣、学习效率、团队意识、教学满意度、综合分析能力、临床思维能力、医患沟通技巧、爱伤意识得分较对照组高，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；自学能力、操作能力比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表2 ～3。

表2 学生自我评价项目比较（分，±s）

表2 学生自我评价项目比较（分，±s）

提高自学能力组别n 激发学习兴趣提高学习效率提高团队意识提高教学满意度试验组 14 4.57±0.51 4.43±0.51 4.21±0.58 4.57±0.51 4.64±0.50对照组 15 3.63±0.74 3.63±0.74 4.00±0.76 3.75±0.71 3.88±0.64 t 值-3.783-3.478-1.313-4.100-5.429 P 值0.0020.0070.4630.0050.005

表3 教师评价学生项目比较（分，±s）

增强综合分析能力组别n 提高操作能力培养临床思维能力提高医患沟通技巧养成爱伤意识试验组 14 4.14±0.77 4.86±0.36 4.79±0.58 4.57±0.51 4.71±0.47对照组 15 3.88±0.84 3.88±0.64 3.50±0.76 3.50±0.54 3.38±0.74 t 值-3.143-3.500-7.16735.667-4.926 P 值0.4550.0000.0000.0000.000

3 讨论

国人对口腔健康需求的不断提高，要求口腔医生在临床诊疗过程中应当具有：①不断发现问题、独立思考、解决问题的能力；②良好的医患沟通技巧及人文关怀意识；③整体观，制定全面的治疗计划，有序开展治疗；④熟练的操作技能[9]。这就对医学院校的教育提出了更高的要求，如何提高医学生的这四种能力是医学院校进行教学改革的重点和难点。临床实习阶段是锻炼医学生上述四种能力的关键时期[10]。因此，提高临床实习的教学质量，更新教育理念，是培养具有岗位胜任力口腔医生的关键点。

本院的临床实习计划安排中，学生在我科实习的时间约为5 周，整体时间短，实践机会少。就诊患者通常是慕名而来，挂号难、期望值高，并且大部分患者病情较为复杂，因此希望得到更专业，更规范化的诊治。以往本院实行现场挂号、导诊制度，实习生可在导诊台提前对患者进行检查，选择合适难度的患者进行接诊。而目前医院各科室均采用网络挂号，患者根据挂号时间段不同，随机分配到各主治医生名下，医生在诊疗前并不了解患者病情，无法估计患者的治疗难易度。因此，目前实习教学中存在适合实习生接诊患者数量有限的问题。SP 教学法采用临床上真实的、典型的病例作为教学资料，由实习医生对“SP”询问病史、展开临床检查，同时提出必要的辅助检查，明确该“患者”的诊断结果，并作鉴别诊断，进而提出相应治疗方案[11-12]。PBL 教学法是以问题为导向的教学方法。我科针对本专业课程特点，选择性采用PBL 教学模式，取得了良好的成效[4-5]。翻转课堂教学模式是将学习的决定权由教师转移给学生[13]。在教学过程中，学生经过课前学习、查阅资料、互相交流、提出问题等流程，课堂上学生与教师角色互换，学生成为课堂讲授主体，传授知识并提出问题，与老师和同学进行深入探讨，进而解决问题[14-15]。多项研究表明，在医学专业教学中运用翻转课堂教学模式能够弥补传统教学模式的不足，具有明显的优势性，并且得到了绝大多数医学生的认可[16-17]。本研究创新性地将SP 教学法与PBL 教学法相结合，应用于牙体牙髓病学本科实习，以翻转课堂的模式由学生总结病例，回顾理论知识，通过课堂讨论解决疑难点。研究结果显示三种教学模式有机结合、有效互补，提高了学生理论和病例分析的考试成绩。同时调查问卷结果证明该联合式教学法增加了学生的学习兴趣、培养了团队意识，锻炼了临床病例分析能力，培训临床鉴别诊断思维、提高医患沟通技巧、养成爱伤爱患意识等临床综合能力，这些方面是医学生向医生转化的重点，更是培养全方位具有岗位胜任力口腔医生的关键点。

本研究需改进之处：①由于军校招生人数的限制，参与本次实习教法改革的学生人数较少，并不能全面说明该教学方法的优越性；②该联合式教学法与传统LBL 教学法相比，环节多、耗时长，需要提前对学生进行培训，并且需要占据学生课余时间完成资料查询、PPT 制作、病例汇报等，如何高效开展该联合式教学法也将是下一阶段关注和研究的方向。

综上所述，在牙体牙髓病学实习教学中联合应用SP、PBL、翻转课堂三种教学法具有很好的教学成效，学生通过诊断具有典型临床症状的SP，详细书写病历，以辅导老师的问题为导向，查阅资料、小组讨论，通过翻转课堂形式总结病例，回顾理论知识，探讨并解决疑难点，最终达到增加学习兴趣、培养团队意识、锻炼临床病例分析能力、培训临床思维方式、提高医患沟通技巧、养成爱伤意识的目的，从而培养全方位具有岗位胜任力的口腔医生。