过敏性结膜炎致角膜形态改变及视力下降1例

张双晴 王淑荣 何宇茜 张妍

作者单位：吉林大学第二医院眼科，长春 130041

患者，女，33岁，房地产销售。因“双眼视物模糊2 d”，于2019年5月29日来吉林大学第二医院眼科就诊。我院检查结果如下：2019年5月29日13时52分电脑验光：右眼-14.25 DS -6.50 DC×10°；左眼-8.75 DS -5.00 DC×170°。显然验光：右眼-14.00 DS -6.00 DC×5°=0.16；左眼-14.25 DS -6.50 DC×180°=0.3。双眼眼前节及眼底检查未见异常。双眼角膜地形图检查结果提示角膜中央下方曲率较上方明显突起，右眼47.7 D，左眼46.4 D，前表面高度偏高，后表面无明显异常，系统提示圆锥角膜（Keratoconus，KC） （图1）。1.5 h之后，患者自述视力有明显好转，故于15时34分再次电脑验光：右眼-12.25 DS -3.25 DC×5°；左眼 -12.25 DS -3.25 DC×5°。显然验光：右眼-12.00 DS -2.75 DC×5°=0.5；左眼-8.50 DS -2.00 DC×165°=0.6。检查结果提示患者左右眼近视及散光度数均明显降低。由于患者为近2 d突然视物不清，且有眼痒症状，考虑患者角膜形态改变可能由揉眼导致，从而引起角膜地形图检查结果明显异常。同时结合患者工作性质、发病特点及临床症状，诊断为过敏性结膜炎。治疗：嘱患者0.3%玻璃酸钠滴眼液滴眼3次/d，埃美丁滴眼液3次/d。

图1.过敏性结膜炎患者抗过敏治疗前双眼Pentacam角膜地形图检查A:右眼；B：左眼。角膜地形图显示角膜中央偏下方局部曲率明显偏高，角膜前表面高度抬高，而后表面高度无明显异常。Figure 1.Pentacam corneal topography in both eyes of the patient with allergic conjunctivitis before antiallergic treatment A: Right eye; B: Left eye.Corneal topography showed that obvious high local curvature at the lower central part of the cornea, the height of the anterior surface was elevated, but there was no obvious abnormality in the posterior surface.

患者药物治疗2 d后来我院复诊。2019年5月31日10时16分检查结果如下：电脑验光：右眼-8.25 DS -2.25 DC×5°；左眼 -6.75 DS -3.00 DC×175°。显然验光：右眼-7.50 DS -2.00 DC×5°=0.8；左眼-6.50 DS -2.00 DC×175°=0.8。可见患者视力较2 d前明显好转，基本恢复至发病期正常水平。角膜地形图检查结果也明显改善，提示角膜中央偏下方曲率明显降低，右眼曲率43.5 D，左眼曲率43.2 D（图2）。查体：双眼眼前节及眼底检查未见异常。治疗：继续0.3%玻璃酸钠滴眼液滴眼3次/d，埃美丁滴眼液滴眼3次/d。嘱患者1周后复查，但患者未遵从医嘱来院复查，故后续病情未知。

图2.过敏性结膜炎患者抗过敏治疗2 d后复查双眼Pentacam角膜地形图A：右眼；B：左眼。角膜地形图显示角膜中央偏下方局部曲率及角膜前表面高度均有所下降，右眼角膜最薄点为567 μm,左眼最薄点为557 μm，与2 d前结果相比，右眼增加63 μm，左眼增加29 μm。Figure 2.Pentacam corneal topography in both eyes of allergic conjunctivitis patient follow-up 2 days after antiallergic treatment A: Right eye; B: Left eye.Corneal topography showed that the local curvature of the lower central part of the cornea and the height of the anterior surface decreased compared with the previous two days, the thinnest point of the right cornea was 567 μm, and the thinnest point of the left eye was 557 μm, compared with the results two days ago, the right cornea increased by 63 μm and the left cornea increased by 29 μm.

讨论

过敏性结膜炎为眼科常见疾病，近年来发病率一直增加，目前亚洲是该病发病率最高的地区之一[1]。该病常为接触致敏原引起，主要包括以下5种类型：季节性过敏性结膜炎、常年过敏性结膜炎、巨乳头性结膜炎、春季角结膜炎、特应性角结膜炎。常见症状有眼部瘙痒、红肿、畏光等，其中以春季性角结膜炎表现最为明显，严重时可导致视力下降[2]。该病主要需与感染性结膜炎进行鉴别，以免延误治疗。二者虽然均有眼红、结膜水肿及分泌物产生，但后者红肿症状较重且伴有大量分泌物，同时有较强的传染性。而前者常有明确的过敏原接触史或发作于特定气候、季节、环境等。对其治疗，首先要避免接触过敏原。人工泪液可以起到屏障作用，同时将眼表各种过敏原和炎症介质进行稀释，可以在一定程度上缓解症状。然而，治疗的主要方法是应用抗过敏药物，如肥大细胞稳定剂、抗组胺药及多模式抗过敏药物。其他治疗方法还包括免疫治疗及角膜绷带镜等[2]。

在该病例中，患者可能因用力揉眼导致角膜形态暂时性改变，虽然角膜地形图检查提示KC，但并非真正的KC。然而近视及散光度数短期内有明显增加，且有眼部过敏及揉眼史等KC的危险因素，故应仔细鉴别[3-4]。KC患者角膜最薄点通常在500 μm以下，该患者2019年5月29日角膜地形图检查示右眼角膜最薄点504 μm,左眼最薄点528 μm。2019年5月31日角膜地形图检查示右眼角膜最薄点567 μm,左眼最薄点557 μm。角膜地形图数据提示经过2 d的治疗，右眼角膜最薄点厚度增加63 μm，左眼增加29 μm，患者2 d内角膜厚度发生较大改变可能由于用药前过度揉眼引起的角膜上皮损伤和变薄，同时在眼干及泪膜不稳定因素作用下，角膜前表面不规则性增加，导致局部明显抬高。使用人工泪液玻璃酸钠及抗组胺药物埃美丁滴眼液后，泪膜稳定性提高，眼痒症状得到缓解，角膜上皮损伤及不规则程度降低，炎症症状也大大减轻。虽然患者角膜局部曲率明显增高，但角膜较薄点与其他部分过渡尚可，厚度变化百分比在正常范围。众所周知，KC通常先于后表面发生改变，该患者角膜地形图检查提示前表面高度抬高，后表面尚无明显异常。有研究报道，过敏性结膜炎患者角膜前表面抬高程度与揉眼频率和眼部过敏体征严重程度呈正相关。而角膜后表面抬高与眼部过敏体征严重程度之间则没有显著相关性。因此，角膜前表面提高可能不适合用作过敏性结膜炎患者KC风险的指标，因为该指标易受多种因素如眼表炎症状况、角膜上皮损伤及泪膜稳定性的影响[5]。此外，该患者首诊当天仅1.5 h之内，视力就发生明显改善，故综合考虑诊断为过敏性结膜炎急性发作，揉眼导致的角膜形态暂时性改变。

然而，现有研究已证明眼部过敏与KC确实有关联，尤其在春季角结膜炎中KC的发生率较高[6-7]。KC是一种复杂的、多因素参与的角膜扩张性疾病，与遗传、揉眼、过敏及某些系统性疾病等息息相关[8-9]。以往认为KC是一种非炎症性疾病，但近年研究显示KC发病可能涉及慢性炎症损伤[10]。有学者认为，过敏性结膜炎患者角膜扩张的风险增加，是因为揉眼摩擦可造成炎症介质的释放及蛋白酶活性的增强，引起角膜扩张变薄，硬度下降。同时揉眼产生的压陷力可影响胶原纤维的正常排列，随着时间的推移，角膜逐渐扩张变薄甚至发生KC[7,11-12]。此外，Ahmed等[13]发现过敏性结膜炎患者发生KC组和非KC组在年龄和平均症状持续时间方面存在显著差异，这表明持续时间也是KC发展的一个重要危险因素。尽管目前国内外学者已对过敏性结膜炎及其与KC的相关性进行了大量的临床研究，但仍需要更深入、更全面的研究来加深对疾病的认识，尤其对于亚临床型KC的诊断仍有所欠缺。因此，对于过敏性结膜炎患者，将角膜断层扫描、角膜生物力学及角膜厚度等测量工具相结合，综合评估过敏性结膜炎患者发生KC的风险非常重要，而不是仅仅通过临床诊断。如此便可以提高KC的检出率，筛查出尚无临床症状的KC患者，并根据疾病的严重程度及时调整治疗方案，改善预后。

利益冲突申明 本研究不存在利益冲突

作者贡献声明 张双晴：收集及分析数据，撰写论文初稿等，根据编辑部的修改意见进行核修。王淑荣、何宇茜：参与选题、资料的分析和解释，对文章的知识性内容作批评性审阅，指导及支持性贡献。张妍：提供选题方向，分析和解释资料，修改论文中关键性结论，根据编辑部的修改意见进行核修，指导及支持性贡献