腹腔镜胆总管探查联合胆囊切除术治疗胆囊结石合并胆总管结石的效果分析

何闻恺，季新荣

（江苏省南通市通州区人民医院普外科，南通 226300）

胆总管结石（common bile duct stones,CBDS）是消化系统临床常见疾病，发生于8%～18%有症状的胆囊结石患者[1]。CBDS 导致一系列症状与疾病，包括腹痛、放射性腰背痛、黄疸、细菌感染、高热等，严重时甚至会导致急性梗阻性化脓性胆管炎、急性胆源性胰腺炎、胆源性肝脓肿等[2]。目前国际上流行的治疗方式分别是腹腔镜下胆总管探查（laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE）、内镜下逆行胰胆管造影/内镜下十二指肠乳头括约肌切开（endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP/endoscopic sphincterotomy,EST）及透视引导下的取石，国内应用较多的手术方式主要是前两者，如何选择合适的治疗方式，给患者带来足够的正向收益，是当前临床医师关注的焦点。本研究回顾性分析南通市通州区人民医院2019 年1 月—2023 年4 月胆囊结石合并CBDS 手术患者的临床资料，以期对临床工作提供循证学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究共收集233 例确诊为胆囊结石合并CBDS 患者的临床资料，排除因合并有严重基础疾病不能耐受麻醉手术或充分告知后拒绝行手术治疗患者134 例、既往有上腹部手术史4 例、病程中存在化脓性胆管炎或重症胰腺炎5 例、行开放手术7 例及行ERCP/EST 取石失败后改行LCBDE联合LC 手术4 例。纳入患者均经影像学检查（B 超、MRI）确诊胆囊结石合并CBDS，经患者及家属知情同意、签署手术同意书并完成手术。共纳入患者79例，其中接受LCBDE 联合LC 手术患者39 例（观察组），接受分阶段ERCP/EST 联合LC 手术患者40 例（对照组）。观察组中男15 例，女24 例，平均年龄（71.77±10.62）岁；对照组中男18 例，女22 例，平均年龄（67.33±10.17）岁。两组性别、年龄比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经南通市通州区人民医院伦理委员会审查批准（伦理审查编号：2023-K001）。

1.2 手术方式

1.2.1 LCBDE 联合LC 先行常规LC 手术，右腋前线肋缘下置入第4 枚Trocar，充分暴露胆总管后经前壁切开，胆道镜探查结石，并利用取石网篮或取石钳取出胆总管内的结石，冲洗胆总管。若胆总管满足Ⅰ期缝合条件则连续缝合关闭胆总管切口，若不满足Ⅰ期缝合条件则留置1 根T 管。胆囊窝处留置1根硅胶引流管，缝合Trocar 孔。

1.2.2 分阶段ERCP/EST 联合LC（1）内镜下找到十二指肠乳头，插入造影导管后胆管显影，如有CBDS 则插入切开刀，切开乳头口及Oddi 括约肌，柱状气囊扩张乳头后以取石气囊取出结石，再循导丝置入鼻胆管。（2）经ERCP/EST 成功取石，待患者病情稳定后，转外科行LC 手术切除胆囊，根据情况胆囊床可留置1 根硅胶引流管，缝合Trocar 孔，术后拔除鼻胆管。

1.3 观察指标

1.3.1 基础资料 患者的BMI、合并糖尿病情况、术前WBC 计数、术前总胆红素（total bilirubin,TBIL）、胆总管直径（标尺测量MRI 图像中胆总管最宽处直径）。

1.3.2 围术期资料 患者的手术总时间、总费用，术后住院总时间，LCBDE 联合LC 及ERCP/EST 术后3 d WBC 计数、TBIL、直接胆红素（direct bilirubin,DBIL）、AST 和ALT，术后短期并发症及结石复发情况。术后短期并发症主要包括急性胰腺炎、急性胆管炎、胆瘘等。手术总时间为ERCP/EST 及LC 手术时间总和。术后住院总时间为ERCP/EST 术后至转外科行LC 术后离院的住院时间总和。

1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0 软件进行数据分析，计量资料的比较采用t 检验，分类变量资料的比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料的比较 观察组的胆总管直径大于对照组（P＜0.05），两组间其余基线资料的比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组术前基线资料的比较

2.2 两组围术期资料的比较 与对照组相比，观察组的手术总费用低，术后住院总时间少，术后3 d ALT低（均P＜0.05）；两组间其他围术期资料的比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 两组围术期资料的比较

2.3 两组术后短期并发症及复发情况的比较 观察组术后未出现短期并发症；对照组6 例行ERCP/EST 术后短期内并发急性胰腺炎，经7～11 d 抗感染、抑酸抑酶等治疗，急性胰腺炎得以控制、病情好转稳定后转外科行LC 手术，术后均未出现并发症，恢复良好，两组比较差异有统计学意义（χ2=6.66,P=0.01）。观察组及对照组出院后复查B 超或MRCP 均未发现复发的CBDS。

3 讨论

胆囊结石合并CBDS 的患者多表现为反复发作的上腹或右上腹绞痛、黄疸、发热等症状，甚至在此基础上继发胆管炎、胆道梗阻、胆源性胰腺炎等更严重的疾病[3]。过去手术治疗通常以开放手术为主，现在随着腔镜技术与设备的发展，LCBDE 联合LC 及分阶段ERCP/EST 联合LC 正成为世界上最为主流的两种手术方式，但这两种术式各有优缺点，临床及相关指南[2,4]对优先采用何种手术方式仍存在争议。

与J.S.ZHU 等[5]报道的ERCP/EST 手术成功率为89.6%基本一致，本研究显示，两组患者胆总管均有不同程度的扩张，观察组患者胆总管直径明显大于对照组（P＜0.05）。胆总管直径较粗的患者胆总管内可能充满结石、存在孤立大结石或结石嵌顿，行ERCP/EST 取石困难，日本2018 年指南[6]提示胆总管内结石长径≥15 mm 或结石≥3 枚则难以通过常规ERCP/EST 有效清除。

本研究中观察组手术费用比对照组便宜3 000多元（P＜0.05），这与V.K.BANSAL 等[7-8]的研究结果一致。本研究结果显示，接受LCBDE 联合LC 手术的患者术后住院总时间更短（P＜0.05）。A.MORTON 等[9]研究发现在LCBDE 术中行胆道造影，可免于进行术前影像学检查，明显降低住院时间及费用。对照组术后3 d ALT 高于观察组（P＜0.05），这可能提示前者术后恢复情况不如后者。两组患者的手术总时间、术后3 d WBC 计数、TBIL 及DBIL、AST 等指标差异无统计学意义。本研究中有6 例患者行ERCP/EST 术后短期内出现急性胰腺炎（P＜0.05），这可能与Oddi 括约肌被破坏、气囊反复进入胆总管及导丝误入胰管等有关[10]。

综上所述，LCBDE 联合LC 及分阶段ERCP/EST联合LC 均能有效清除CBDS，切除病变胆囊。LCBDE 更适用于复杂CBDS 的患者，在术后恢复及避免术后并发症上更具优势，手术费用更低，值得临床推广。