表现为重症肺炎的隐源性机化性肺炎一例

黄峥史，吴义

暨南大学附属第一医院呼吸与危重症医学科，广东 广州 510630

隐源性机化性肺炎(cryptogenic organizing pneumonia，COP)是一种原因不明的机化性肺炎，发病率较低，临床表现与社区获得性肺炎相似且无明显特异性，诊断主要依靠临床表现、影像学检查和病理学检查进行综合判断。患者多表现为发热、干咳等轻症，出现呼吸衰竭者少见。本例患者表现为重症肺炎，联合抗感染治疗无效，使用糖皮质激素后病情迅速改善。为此特分享该病例，以提高临床医务工作者的认识。

1 病例简介

患者，男，81 岁，因“发热2 d”于2021 年5 月18 日来院就诊。患者2 d 前无明显诱因出现发热伴寒战，体温最高达38.7℃，伴有乏力、头痛，无咳嗽、咳痰、胸闷、气促。既往有高血压3级、2型糖尿病、冠心病病史多年。胸部CT(2021 年5 月18 日)示：双肺多发炎症(图1)，拟以“社区获得性肺炎”收入院。查体：体温(T)36.6℃，心率(P) 87 次/min，呼吸(R) 20 次/min，血压(BP)128/67 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，血氧饱和度92%。神志清楚，咽红，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及湿啰音，余查体未见异常。血常规：白细胞11.68×109/L，嗜中性粒细胞百分比79.30%，血红蛋白112 g/L。动脉血气(未吸氧)：氢离子浓度指数(pH)7.45，二氧化碳分压(PaCO2)28.80 mmHg，血氧分压(PaO2)68.10 mmHg。超敏C反应蛋白242.68 mg/L，降钙素原0.539 ng/mL，N-前B 型钠尿肽410 pg/mL，D-二聚体定量2 410 ng/mL。

图1 首次入院胸部CTFigure 1 Chest CT at first admission

入院先后静脉使用莫西沙星和利奈唑胺抗感染治疗，仍反复出现发热、气促，并出现呼吸困难，体温波动在36.8℃～38.3℃，呼吸频率波动在23～31次/min，指尖血氧饱和度(3 L/min吸氧下)波动在89%～93%，氧合指数由324 下降至195.45。复查胸部CT(2021 年5月24日)示：双肺多发炎症，范围较前增大(图2)。完善呼吸道感染病原体检测、痰涂片检查、痰细菌真菌培养、新冠病毒核酸检测、风湿组套、血管炎五项等检查，均未见异常。考虑真菌感染可能，将抗感染方案改为“替加环素+米卡芬净+美罗培南”，并行纤维支气管镜下肺泡灌洗，肺泡灌洗液行高通量检查(NGS)。随后患者症状进一步加重，肺部湿啰音较前增加，并出现干咳，氧合指数下降至190.96。经讨论不排除机化性肺炎可能，遂加用“甲泼尼龙60 mg qd”激素治疗。随后患者发热、干咳、气促等症状逐渐好转，肺部湿啰音减少，体温及血氧饱和度恢复正常。后NGS 结果示：嗜麦芽窄食假单胞菌、金黄色葡萄球菌、帕美特螺杆菌、白色念珠菌阳性。根据结果将抗感染方案改为“亚胺培南西司他丁+左氧氟沙星”，并继续予以激素治疗。经治疗，患者发热、气促等症状好转，胸部CT(2021 年6 月8 日)示：双肺多发炎症，范围较前减小(图3)。遂停用抗生素，修正诊断为“机化性肺炎合并Ⅰ型呼吸衰竭”，并将激素逐渐减量至12 mg qd出院。

图2 复查胸部CTFigure 2 Chest CT at review

图3 使用激素后胸部CTFigure 3 Chest CT after use of glucocorticoid

2021 年7 月23 日，患者再次以“发热1 d”为主诉入院。查体：双肺呼吸音粗，左下肺闻及湿啰音，其余未见异常。入院检查血常规：白细胞9.97×109/L，嗜中性粒细胞百分比52.64%，血红蛋白104.30 g/L。生化：血钾(K)3.12 mmol/L。胸部CT(2021年7月22日)示：双肺多发炎症，双肺下叶基底段部分病灶新增，其余较前吸收(图4)。初步诊断为“社区获得性肺炎合并机化性肺炎”，先后予以“头孢他啶+左氧氟沙星、哌拉西林钠他唑巴坦钠+替加环素”抗感染治疗，效果不佳。进一步询问病史，患者入院前两周自行停用激素，有机化性肺炎复发可能。遂加用“甲泼尼龙40 mg qd”。并于2021年7 月30 日行经皮肺穿刺活检术，病理检查结果示：镜下见穿刺肺组织数条，肺间隔増宽，间质中见较多淋巴细胞、浆细胞和中性粒细胞浸润，伴纤维组织增生及肉芽组织形成；特殊染色：高碘酸-席夫染色法(PAS)(-)，抗酸(-)，六胺银(-)，墨汁染色(-)；结合临床，考虑为机化性肺炎(图5)。经激素治疗后，复查胸部CT(2021 年8 月10 日)示：双肺多发炎症，病灶较前明显吸收、减少(图6)，遂予以出院。出院后患者维持口服“甲泼尼龙12 mg qd”并定期复诊，复查肺部CT双肺炎症消失，至2022年5月22日未见复发。因未能发现明确病因，最终诊断为隐源性机化性肺炎。

图4 二次入院胸部CTFigure 4 Chest CT at second admission

图5 肺部穿刺病理(×40)Figure 5 Pathology of lung puncture(×40)

图6 再次使用激素后胸部CTFigure 6 Chest CT after resuming glucocorticoid

2 讨论

COP 其实质是一种原因不明的机化性肺炎。机化性肺炎(organizing pneumonia，OP)在组织病理学上定义为肺泡管和肺泡内肉芽组织形成，该肉芽组织由混合的肌成纤维细胞和结缔组织组成[1]。COP的临床表现与社区获得性肺炎症状相似，通常发生在50～60岁，年发病率约为1/100 000，最常见的临床症状是持续的干咳，可伴有不同程度地发热、疲劳、不适、体质量减轻和或呼吸困难，极少数患者可出现胸痛、咯血、盗汗、轻度关节肿痛、气胸、纵膈气肿等表现。体格检查时可在患侧肺部闻及爆裂音或湿啰音，无其他明显体征。严重者可出现急性呼吸衰竭，甚至急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。实验室检查中常见红细胞沉降率升高、C-反应蛋白升高、外周血白细胞和中性粒细胞增多[1-3]。

COP发病初期与社区获得性肺炎及其相似，且发病率较低，在影像学上无明显特异性，因此容易造成误诊。OP 在HRCT 上的表现主要包括：实变、磨玻璃影、小叶周围影、反晕征、结节或肿块、实质带、支气管壁增厚、支气管扩张、纵隔淋巴结肿大和胸腔积液[4]，呈“五多一少”的表现，即多态性、多发性、多变性、多复发性、多双肺受累和蜂窝肺少见[5]。

该患者发病症状、体征及肺部影像学改变均与社区获得性肺炎相似，从常规抗感染治疗到联合多种抗生素使用均未好转，甚至出现呼吸衰竭，与常见社区获得性肺炎表现不同，应考虑COP 可能，但需排除继发性机化性肺炎(secondary organizing pneumonia，SOP)。SOP 症状比COP 进展更快，可由多种原因引起，如：感染(细菌、病毒、真菌、寄生虫)、药物、吸入有毒气体、胃内容物吸入、结缔组织病、器官移植、放射治疗、血管炎、肿瘤、肺梗死、过敏性肺炎、嗜酸性肺炎和其他间质性肺病。感染是SOP最常见的原因，但COP与SOP的临床和影像学表现相似且无特异性[2，6-7]。在抗感染治疗无效并排除其他病因后加用激素治疗，患者症状迅速缓解，进一步证实COP可能。

确诊COP 需行病理学检查。ATS/ERS 2002 年共识[8]中将COP定义为特发性间质性肺炎(IIP)，对于IIP患者在没有禁忌证的情况下建议使用外科手术或电视胸腔镜手术(VATS)进行活检，对于COP患者可行经支气管镜肺活检术(TBLB)进行确诊。该患者年纪大，基础病较多，开胸活检并不适用。VAST 虽然相对风险小，但患者不同意此方式。有文献指出TBLB 的敏感性为64%，特异性为86%，如果结合支气管肺泡灌洗(BAL)进行检查，其敏感性可达88%[9]；但是TBLB 取得组织较小，且是盲检，即使是阴性也不能排除COP可能，如高度怀疑为COP 仍需进行开胸活检或VAST。Miao 等[10]指出单独通过CT 引导下肺穿刺活检，OP诊断的准确率为87.96%，如果结合临床症状及影像学表现进行诊断，其准确率高达98.96%。结合经济、高效、安全三方面，行CT引导下肺穿刺活检，确诊为OP。

目前COP 无明确的治疗方案，常用方案为：0.75mg/(kg·d)的泼尼松持续4 周，后逐渐减量至0.5mg/(kg·d)持续4 周，20 mg/d 持续4 周，10 mg/d 持续6 周，5 mg/d 持续6 周，这可以减少激素的累积剂量和相关副作用的发生[3]。该患者年龄较大，既往有2型糖尿病，使用激素过程中引起血糖控制不佳及睡眠质量变差，长时间住院治疗出现焦虑状态，并且长时间使用激素继发骨质疏松和胃溃疡等并发症风险较大。因此在2周内从60 mg/d甲泼尼龙每日减少4～12 mg/d 维持剂量。COP 复发的概率为13%～58%，复发通常发生在停药或者激素减量的过程中，大多数发生在停药的6个月内或剂量减少至10 mg以下[1，11]。该患者在激素减量过程及12 mg 激素维持治疗3 周内均未见复发，停药两周后再次出现发热，恢复激素使用后症状迅速好转，可见复发为停药所致。

虽然从0.75 mg/(kg·d)的泼尼松逐渐减量为常用的治疗方案，但长期使用激素引起的并发症不能忽视，特别是对于不能耐受大剂量激素的患者。由于COP的复发与死亡率增加或长期功能性发病率无关，大多数患者接受复发风险增加，而不是长时间的高剂量激素治疗[1]。对激素效果不敏感或是无效的患者可以尝试使用大环内酯类抗生素，但治疗剂量及持续时间仍有待确定[11]。

目前有个别病例报道，感染新冠肺炎的患者康复后出现机化性肺炎，但该病是否与病毒感染有关，目前没有相关证据可以证实[12-13]。因COP 发病率较低，临床上较少见，明确诊断需要依赖病理学检查再加上临床症状和影像学表现进行综合判断，因此患者初次就诊时极易出现误诊。在临床上遇见抗感染治疗效果不佳，排除感染、结缔组织病、肿瘤及其他相关疾病的患者，应考虑COP可能。