骨关节围手术期下肢静脉血栓的高危因素分析

张宏刚，刘 辉，王志彬，杨欢德，申吉虎，林 峰，李德芳，蔺全忠，马进国

（甘肃省玉门市第一人民医院，甘肃 玉门 735200）

骨关节作为重要的行为结构，与人体活动的方方面面都有着极为重要的关系。骨关节极易由多种原因导致磨损引发病变，给患者造成不便与痛苦。据世界卫生组织统计，50 岁以上人群骨关节疾病发病率为50%，而55 岁以上人群的发病率达80%，是与心血管疾病、癌症并列的人类健康杀手，也是世界头号致残性疾病[1]。目前，骨关节疾病的治疗分为保守治疗与手术治疗。其中，手术治疗中的人工关节置换是目前公认的，最为有效的止痛、正畸手段，可以最大限度提高患者生活质量[2]。

临床调查发现，骨科患者术后由于未采取有效措施导致下肢静脉血栓（lower extremity deep venous thrombosis，LDVT）的发生率为40%～50%，其中50%～80%的人无明显临床表现[3-5]。LDVT 的形成原因复杂，与患者自身因素、环境因素以及手术操作等都有着密切联系，是极为常见的一类骨关节手术合并症。目前认为下肢静脉血栓的病因有以下几类：由于静脉血流滞缓造成代谢物堆聚而诱发下肢静脉血栓；由于各类原因造成静脉壁损伤进而导致静脉血栓；其他原因造成血小板呈高度黏稠凝聚状态从而导致静脉血栓。因此，对以上3 种可能导致患者下肢静脉血栓的病因进行分析，可以有效降低下肢静脉血栓发生率，增强患者术后康复效果[6-8]。本文选取我院2018—2021 年收治的87 例骨关节手术患者作为研究对象进行回顾性分析。通过对患者相关因素进行统计分析，从而得到LDVT 的高危因素。

1 对象与方法

1.1 对象

随机选取我院2018—2021 年收治的87 例骨关节手术患者为研究对象，其中男41 例，女46 例；年龄26～87 岁，平均年龄（58.4±4.4）岁，伴有心血管疾病58 例、骨质疏松症38 例、糖尿病32 例。纳入标准：于本院接受骨关节手术；知情同意。排除标准：年龄＜18 岁；本身有血栓或其他可能会对本实验结果造成误判或加重病情的疾病；非实验疾病死亡或失联、不配合治疗者。

1.2 研究方法

以彩色多普勒超声检查结果进行诊断，以《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）》为诊断标准[9]。诊断标准：肢体出现明显肿胀，于膝盖骨下10 cm 处测量，腿围差≥3 cm；按压胫骨5～10 秒松开后于2 秒内无法恢复，即凹陷性水肿；结扎静脉回流，运动状态下有明显疼痛或静脉曲张加重；血浆D- 二聚体浓度明显升高；血管超声检查发现静脉血栓；CT 造影检查发现静脉内有充盈缺损。

本研究已由甘肃省玉门市第一人民医院医学伦理委员会批准，患者及其家属了解此次研究内容，并签署知情同意书。

根据修正的Geneva 量表评分标准对患者进行下肢静脉血栓危险度评分，并行单因素分析，判断影响静脉血栓形成的因素，通过多因素分析判断独立高危因素。

1.3 信息收集

收集整理患者的年龄、性别、慢性病史以及手术中止血带使用情况、麻醉方式、麻醉时间、麻醉复苏时间、手术时间和术后踝泵运动次数等资料，分析下肢静脉血栓形成的影响因素。

1.4 修正的Geneva 量表评分标准

年龄＞65 岁计1 分，有血栓病史计3 分，有肿瘤病史计2分，1 月内麻醉史计2 分，下肢深静脉触痛和单侧下肢水肿计4分，单侧下肢疼痛计3 分，咳血计2 分，心率≥95 次/ 分计5分，心率75～94 次/ 分计3 分。总分0～3 分为轻度可能，＞3～＜11 分为中度可能，≥11 分为重度可能[10]。

1.5 统计学处理

采用SPSS 13.0 统计软件进行数据分析，相关性采用Spwarman 相关分析，影响因素采用Logistic 回归分析，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者评分结果

根据修正的Geneva 量表评分标准对患者进行危险度评分，轻度5 例、中度29 例、重度53 例，平均得分为12.8 分（见表1）。

表1 患者修正的Geneva 量表评分情况Table 1 Scores of patient Revised Geneva Scale

2.2 骨关节围手术期下肢静脉血栓形成的单因素分析

单因素分析发现，年龄＞65 岁、手术中使用止血带、全身麻醉以及手术时间、麻醉时间、麻醉复苏时间延长，术后踝泵运动减少，有心血管疾病史对患者骨关节围手术期下肢静脉血栓形成均有影响（P＜0.05），具体见表2。

表2 影响骨关节围手术期下肢静脉血栓形成的单因素分析Table 2 Univariate analysis of factors affecting lower limb venous thrombosis during perioperative period of bone and joint surgery

2.3 骨关节围手术期下肢静脉血栓影响因素的Logistic 回归分析

将表2 中的各因素作为自变量，以骨关节围手术期下肢静脉血栓是否形成作为结局指标（形成血栓=1，未形成血栓=0）进行赋值。其中年龄（Age）为连续变量；手术中是否使用止血带（T）为分类变量（是=0，否=1）；是否全身麻醉（Na）为分类变量（是=1，否=0）；麻醉时间与麻醉复苏时间（NT）为分类变量（麻醉时间＞1.5 小时，麻醉复苏时间＞1 小时=1，麻醉时间≤1.5小时，麻醉复苏时间≤1 小时=0）；手术时间（OT）为分类变量（＞1 小时=1，≤1 小时=0）；术后踝泵运动（APE）为分类变量（＜250 次/ 天=1，≥250 次/ 天=0）；心血管疾病史（CD）为分类变量（有=1，无=0）。Logistic 回归分析结果显示：年龄、手术中是否使用止血带、是否全身麻醉、麻醉时间与麻醉复苏时间、手术时间、术后踝泵运动、心血管疾病史均为骨关节围手术期下肢静脉血栓的独立高危因素（P＜0.05），见表3。

表3 骨关节围手术期下肢静脉血栓影响因素的Logistic 回归分析Table 3 Logistic regression analysis of the influencing factors of lower limb venous thrombosis during perioperative period of bone and joint surgery

3 讨论

3.1 骨关节围手术期下肢静脉血栓形成的独立高危因素

3.1.1 年龄较大的患者更易形成血栓 随着年龄的增长，患者血管壁弹性丧失、韧性下降，血管内壁出现褶皱、坑洼现象明显，更易导致血小板积聚在粗糙的血管壁内膜表面，释放大量凝血物质，使得红细胞积聚形成血栓。老年人运动能力退化，运动量降低，血液黏稠度增高，也是血栓形成的诱因。本研究中，患者平均年龄为（58.4±4.4）岁。国外相关统计显示，年龄＜40岁，下肢静脉血栓发病率为万分之一；年龄≥40 岁时，发病率急速增长；而当年龄＞80 岁时，发病率已增长至千分之六[11]。Wang等[12]的研究显示，年龄是静脉血栓形成的重要因素，凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ与静脉血栓风险呈正相关关系。

3.1.2 过多使用止血带易导致血栓形成 术中使用止血带可以为手术创造少血、无血环境，维持清晰的手术视野，但其同样阻滞了肢体远端血液回流，使得静脉血瘀滞，从而使血液更易凝结成血栓。本研究中患者手术中止血带使用率为74.7%。《气压止血带在四肢手术中应用的专家共识（2020 版）》明确指出，使用止血带的同时会增加下肢静脉血栓风险以及其他呼吸器官栓塞的可能，膝关节置换术后下肢静脉血栓发生率为40%～84%。因此，手术中应谨慎使用止血带，并对使用情况进行综合评估[13-14]。

3.1.3 全身麻醉更易导致血栓形成 本研究中，94.3%的患者采用全身麻醉。《中国老年患者膝关节手术围手术期麻醉管理指导意见（2020 版）》中对于麻醉方式的选用提出应参考术后麻醉相关转归国际共识小组（ICAROS）于2019 年提出的指导意见，即以椎管内麻醉代替全身麻醉，可以有效降低血栓栓塞事件的发生[15]。

3.1.4 手术时间较长更易导致血栓形成 本次研究中，92.0%的患者手术时间＞1 小时。一项对美国外科医师协会“全国手术质量改进计划（NAQIP）”数据库中2005—2011 年美国315 所医院143 万例接受全身麻醉手术的患者进行的回顾性分析显示，手术时间增加与患者术后静脉血栓发生风险增高直接相关，手术时间最长的患者发生静脉血栓的概率比正常值增加了1.27 倍，而手术时间最短患者的静脉血栓发生率为正常值的0.86 倍[16]。

3.1.5 麻醉时间与麻醉复苏时间过长易导致血栓形成 本次研究中，94.3%的患者麻醉时间＞1.5 小时，83.9%的患者麻醉复苏时间＞1 小时。目前，对于麻醉时间、麻醉复苏时间与下肢静脉血栓的关系尚无相关研究，但可以明确的是，过长的麻醉、复苏时间与手术时间具有相关性，可能会造成下肢血液循环减慢，进而导致血栓形成。

3.1.6 踝泵运动可以有效减少术后血栓形成 本次研究中，98.9%的患者踝泵运动＜250 次/ 天。踝泵运动通过下肢肌肉收缩带动踝关节运动，可以有效加快下肢血液与淋巴液循环，从而促进下肢消肿，预防血栓形成，是下肢术后常用的康复运动。一项对下肢骨骨折术后是否采用踝泵运动进行运动康复训练的研究表明，术后早期进行踝泵运动的患者下肢静脉血栓发生率为14.7%，而未进行踝泵运动、采用一般护理的患者下肢静脉血栓发生率为29.5%[17]。《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南（2012 年版）》也明确提出，踝泵运动是预防深静脉血栓的主要措施，建议患者每次屈伸时长为5 秒，交替进行5～10 分钟，每分钟顺、逆时针旋转30 次，每次5～10 分钟，每天3 组。

3.1.7 有心血管疾病史的患者更易形成血栓 高血压及高血脂病患者具有较高的下肢静脉血栓风险。一项研究显示，有高血压病史的人群患静脉血栓的概率是非高血压病人群的4.4 倍，与本研究结果相似[18-19]。

3.2 骨关节围手术期下肢静脉血栓的预防

以上多种因素都与骨关节围手术期下肢静脉血栓形成有关，应予以高度重视。为及早预防、减少下肢静脉血栓形成，根据《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南（2012 年版）》以及实验数据，可以从以下3 方面进行预防。

3.2.1 术中预防 骨科手术中，麻醉方法、麻醉时间、手术时间、止血带使用以及麻醉复苏时间等都会对术后下肢静脉血栓的形成造成一定影响，因此建议在手术中：（1）非必要不采用全身麻醉，可以椎管内麻醉（蛛网膜下腔麻醉、硬膜外阻滞、腰硬联合麻醉、骶管阻滞麻醉）等区域麻醉或局部麻醉代替。（2）术中采用足底静脉泵、间歇充气加压装置或经皮穿刺下腔静脉滤器等方式，防止由于长时间手术或麻醉导致下肢静脉血栓形成。（3）术中操作时应尽量避免损伤血管壁。

3.2.2 术后预防 术后对饮食运动进行管理，同样可以很好地预防下肢静脉血栓形成。（1）术后多饮水，清淡饮食，选择富含维生素、低脂、易吸收消化的食物，防止血液黏稠引发静脉血栓。（2）术后及早进行踝泵运动，初期根据恢复情况进行适量运动，之后逐步加大运动量。（3）卧床期间可对下肢进行按摩，促进血液循环；使用梯度弹力袜等也可以达到相似的目的。弹力袜的使用需遵医嘱，压力级别及款式的选择要根据症状来定[20]。

3.2.3 药物预防 术后使用抗凝药物避免静脉血栓形成是有效预防手段。但使用抗凝药物后的出血等副作用同样需要引起警惕。因此，要对患者情况进行分析，对于非必须用药的患者建议以饮食、运动等手段进行预防，对于必须用药的患者则根据其具体情况选择合适的抗凝药物[21]。

（1）低分子量肝素。虽然普通肝素对预防血栓形成有一定效果，但由于治疗窗窄，目前很少用于临床。低分子量肝素是普通肝素裂解后的硫酸氨基葡聚糖片段，分子量更低，对凝血因子Xa 的选择性更强，半衰期也更长，发生唇线出血、血小板减少症、骨质疏松症以及血钾升高等副作用的可能性也更低，但依旧不建议长期使用[22]。

（2）抗血小板凝集药物。抗血小板凝集药物，如阿司匹林、潘生丁等对血栓的形成也有一定预防作用。其中，阿司匹林通过抑制血小板环氧化酶防止前列腺中间体生成，进而起到预防血栓形成的作用。由于小剂量阿司匹林口服方便，价格低廉，因此目前应用较为广泛[23]。

4 结语

本文随机选取了87 例于本院行骨关节手术的患者进行回顾性分析，收集患者的年龄、心血管疾病史、手术时间、踝泵运动情况等信息，并进行单因素及多因素分析。结果显示，年龄、心血管疾病史、手术时间、是否全身麻醉、麻醉时间、麻醉复苏时间、手术中是否使用止血带、术后踝泵运动等均为骨关节围手术期下肢静脉血栓的独立高危因素。为减少骨关节围手术期下肢静脉血栓形成，针对以上高危因素提出预防措施，以期减少术后下肢静脉血栓形成。但是，本研究样本数量较少，对部分可能的原因未能进行分析，对下肢静脉血栓高危因素的分析也不够全面，期待有更多相关研究关注可能的高危因素，为临床有效降低下肢静脉血栓发生率提供参考。