恢复期脑干听觉诱发电位对儿童严重意识障碍预后的预测价值研究*

冯 英,段晓玲,林 莉,陶 亮,张明强,黄秋怡,肖 农

(重庆医科大学附属儿童医院康复科/国家儿童健康与疾病临床医学研究中心/儿童发育疾病研究教育部重点实验室/儿科学重庆市重点实验室,重庆400014)

脑干听觉诱发电位(BAEP)提供大脑对听刺激的反应信息,文献报道双侧Ⅴ波消失与严重意识障碍(DOC)不良预后相关[1-3]。中国成人神经重症康复指南里也推荐采用BAEP对意识障碍预后进行预测[4]。BAEP的预后预测价值与病因相关,在缺氧后昏迷中,Ⅴ波通常被保留,预后预测价值非常有限,而在创伤性脑损伤中,Ⅴ波存在与良好的结局相关[5-6]。对DOC患儿而言,脑损伤后大脑可塑性强,具有与成人不完全一致的自然病程和预后[7]。目前,关于恢复期BAEP用于预测DOC患儿预后的资料非常有限,其能否对儿童DOC预后进行预测尚不清楚。本研究旨在探讨恢复期BAEP对各种获得性脑损伤(创伤、感染、缺氧等)所致的严重DOC患儿预后预测的价值。

1 资料与方法

1.1研究对象 回顾性分析2013年7月至2021年12月在本院康复科住院治疗的各种获得性脑损伤所致DOC患儿的病例资料。纳入标准:(1)符合昏迷、植物状态/无反应觉醒综合征(VS/UWS)、最小意识状态(MCS)的诊断标准;(2)年龄小于或等于18周岁;(3) 病情稳定,无危及生命的共患疾病;(4)急性期后病情稳定后便由本院神经内科、神经外科等科室或外院转入康复科;(5)入科1周内即完善BAEP检查。排除标准:(1) 既往有明确的发育障碍性疾病、听力障碍、遗传代谢性疾病、脑损伤病史,无一例患儿在受伤前表现出智力残疾或日常功能能力的显著缺陷;(2)入院时已经在院外康复机构进行了系统康复治疗。本研究获得本院医学伦理委员会批准(2020伦研批第136号),并获得所有患儿法定监护人同意。

1.2方法

1.2.1数据来源 数据是从电子病历中追溯提取,由2名经过专门培训的专科医生独立利用现有的临床记录,根据先前建立的诊断标准确诊DOC[8-9],对于小年龄儿童(<5岁)使用Alvarez标准[10]来确定意识状态,并进行比较以确定检查数据的完整性和准确性。

1.2.2BAEP治疗 BAEP刺激频率10 Hz,平均叠加2 000次,进行120 dB peSPL检查,对BAEP各波(主要为Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波)潜伏期和波间期按本院神经电生理室报告的正常值标准进行分析。BAEP采用Cant分级标准[11],Ⅰ级:BAEP正常;Ⅱ级:BAEP异常,但双侧均无Ⅴ波缺失;Ⅲ级:单侧或双侧Ⅴ波缺失。

1.2.3康复治疗 住院期间所有患儿均给予全面多学科、多专业康复方案治疗,包括肢体被动活动和护理(如良肢位摆放、坐、立位训练等)、预防和处理相关的医疗并发症(肌挛缩、感染、营养不良、癫痫等)、通过感官刺激等促进意识恢复等。出院后患者被分流至基层康复机构或家庭照护中,由相关从业者和家人照料。

1.2.4随访及评价 出院后的恢复情况通过康复专科门诊或视频电话随访获取,随访的关键问题是确定意识状态及功能恢复情况(关注其生活自理、游戏、学习等能力),采用格拉斯哥结局量表(GOS)评估其伤后1年的功能结局。良好结局:良好的恢复或中度残疾(GOS 4～5级),不良结局:严重残疾、慢性DOC或死亡(GOS 1～3级)。随访终止时间为2022 年3月1日。

2 结 果

2.1不同病因组患儿人口统计学和临床数据比较 共纳入228例患儿,按病因分为4组:创伤性脑损伤组(89例)、颅内感染组(79例)、缺氧缺血性脑损伤组(30例)、其他病因组(30例,包括免疫性脑炎6例,急性播散性脑脊髓炎1例,急性坏死性脑病1例,惊厥性脑损伤3例,诊断不明19例)。BAEP检测时间为伤后40(27,61)d。各病因组患儿性别、入科时病程、BAEP检测时间、V波缺失率比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。缺氧缺血性脑损伤组患儿起病年龄最小,与其他组比较,差异有统计学意义(P<0.01),且本组所有患儿BAEP的Ⅴ波均保留。见表1。

表1 不同病因组患儿人口统计学和临床资料比较

2.2不同病因组患儿病程3个月时意识恢复情况及1年功能结局比较 随访时间最长8年,随访期间死亡15例,其中1年内死亡4例,随访至病程3个月211例,随访至病程1年181例。在创伤性脑损伤、颅内感染、其他病因组中,双侧V波存在患儿病程3个月时的意识恢复率和1年功能结局良好率与单/双侧V波缺失患儿比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2、3。

表2 不同病因组患儿病程3个月时意识恢复情况比较[n (%)]

表3 不同病因组患儿病程1年时功能结局比较[n (%)]

2.2影响意识恢复及功能结局多因素分析 纳入年龄、病因、病程等构建多因素logistic回归方程,结果发现,V波存在与否对意识恢复及功能结局的影响差异无统计学意义(OR=0.916,95%CI0.542～1.549,P>0.05)。

3 讨 论

BAEP直接反映脑干听觉传导通路的功能,能敏感地反映脑干及听神经的功能状况。脑干上行激活系统位于中脑、脑桥上段,其对意识清醒状态的维持起着极其重要的作用。因此,Ⅴ波存在与否可间接反映上行激活系统的功能。BAEP出现Ⅲ、Ⅴ波消失而Ⅰ波存在,提示脑干功能损害,患者预后不良,在疾病早期,BAEP与临床结合可以非常准确地判断昏迷患者的预后[12-15]。进入恢复期后,双侧Ⅴ波存在被认为是持续性植物状态治疗有效的基本条件之一,并被认为是慢性DOC预后预测模型的有效预测因子之一[16],《神经重症康复中国专家共识(中)》也推荐采用BAEP对DOC预后进行预测[4]。但目前BAEP对DOC患儿预后进行预测还不可知,因此本研究旨在探讨恢复期BAEP对各种获得性脑损伤(创伤性、感染性、缺氧等)所致的严重DOC患儿预后的预测价值。

本研究结果显示,所有缺氧缺血性脑损伤后DOC患儿均保留了V波,由此无法对预后进行预测,这与既往成人相关的研究报道结果(缺氧导致的昏迷患者,其Ⅴ波通常被保留,因此其预后预测价值非常有限,考虑与脑干对缺氧性损伤具有相对强的耐受力有关)一致[5]。

本研究结果还显示,无论是创伤性病因,还是颅内感染等非创伤性病因所致的严重DOC患儿,恢复期BAEP Ⅴ波存在与否与其预后并不相关,并不能预测其在病程3个月时的意识恢复及病程1年时的功能结局状况,双侧V波存在的患儿,其病程3个月时的意识恢复率和1年时的功能结局良好率并未高于单/双侧V波缺失患儿,差异均无统计学意义(P>0.05)。这与成人相关研究结果并不一致[6]。分析其原因如下:(1) 年龄。儿童中枢神经系统处于快速发育阶段,BAEP的波潜伏期、峰间期的长短与听觉神经纤维的髓鞘化程度、突触结构及功能的成熟度有关,发育中的脑对损伤的反应与成熟大脑的反应是不同的,具有更大的可塑性潜力[17],因此儿童可能具有与成人不一样的预后。(2)BAEP的检测只能评估有限的脑区和功能。只有当病变累及听觉传导通路时才会出现异常,当脑干严重受损,但并未影响到听觉传导通路,或者损伤以丘脑及大脑皮层为主,脑干功能保留完好,BAEP可完全正常[18-20],由此会降低BAEP 预测有效性。(3)纳入对象。脑干功能受损严重的患儿急性期更易死亡或放弃,能进入恢复期的患儿更有可能保存丘脑下部及脑干功能。本研究纳入的患儿均已处于疾病恢复期[完成BAEP检查时间为伤后40(27,61)d],病情稳定,生命体征基本平稳,意识处于植物状态或最低意识状态,提示丘脑下部及脑干功能基本保留。本研究结果也证实纳入患儿单/双侧Ⅴ波缺失率非常低(创伤性病因组V波消失率为12.4%,感染性病因组V波消失率为5.1%,其他病因组V波消失率为6.7%),影响其对DOC患儿预后的预测[5,21]。

综上所述,恢复期BAEP并未显示出其对各种获得性病因所致的DOC患儿近期(病程3个月)及远期(病程1年)预后的预测价值。在后续研究中需重点关注多中心、多模式预测手段的结合。