游离皮瓣移植修复头颈部恶性肿瘤根治切除术组织缺损围手术期护理

姜文淼

（河南省南阳市中心医院，河南 南阳，473000）

头颈部是位于颅底以下，锁骨以上的区域，由于其解剖位置的特殊性和结构复杂性，周围被众多重要大血管和神经包围，对该部位的恶性肿瘤治疗制造非常高的难度；而头颈部又是人体呼吸、进食等重要维持生命的生理器官聚集部位，术后并发症较多，且预后不佳[1]。头颈部恶性肿瘤切除根治术往往需要切除大面部组织，造成大面积组织缺损，游离皮瓣移植修复术成为头颈部恶性肿瘤切除根治术同期修复方法，已在临床广泛应用，且收到良好疗效[2]。但游离皮瓣移植修复虽然解决了头颈部切除肿瘤部位的组织缺损，但对患者创伤较大，如何保证移植皮瓣存活成为临床面临的一大挑战，这就给临床护理工作提出较高要求，已有研究报道显示[3]，科学有效的围手术期护理可促进移植皮瓣存活，降低术后并发症发生率，但目前尚没有系统的游离皮瓣移植修复头颈部恶性肿瘤根治切除术致大面积组织缺损患者围手术期护理，为此，本研究将对游离皮瓣移植修复头颈部恶性肿瘤根治切除术致大面积组织缺损患者围手术期护理措施进行归纳总结，旨在为临床提供借鉴。

1 临床资料

本研究收集2020年1月至2023年1月在我院接受游离皮瓣移植修复头颈部恶性肿瘤根治切除术致大面积组织缺损的25例患者临床资料。其中男14例，女11例；年龄32～70岁，平均（43.86±10.52）岁；病程3～26个月，平均病程（10.64±2.15）个月；肿瘤类型：舌癌6例，口腔癌7例，喉癌5例，鼻咽癌4例，颊黏膜癌3例；肿瘤临床分期：Ⅰ期9例，Ⅲ期7例，Ⅲ期9例；皮瓣面积（47.29±13.72）cm2。所有患者术前均签署手术知情同意书。

2 围手术期护理

2.1 术前护理

（1）心理护理 有研究显示[4]，负性情绪可加重患者躯体症状，同时也不利于患者选择积极的疾病应对方式，从而影响康复。因此我们在术前便对患者开展心理护理并动态贯穿于整个治疗过程，加强与患者的沟通交流，全面评估患者心理状态，找出影响患者心理状态的因素，给予针对性心理护理。对于对手术不了解，对预后没信心的患者，可通过开展疾病相关知识和手术相关知识的健康宣教，介绍成功病例，从而提升患者对疾病和治疗的认知，消除心理顾虑，从而缓解不良心理。对于由于病区或手术室陌生环境、信息闭塞等原因导致的负性心理患者，可通过病区介绍，加强沟通等手段消除患者不良情绪。对于术后疼痛或担心病情进展、不良预后等引起的负性情绪，可通过对于护理措施消除负性情绪的危险因素，及时给予鼓励，帮助患者树立战胜疾病的信心，以消除其不良情绪。

（2）术前准备护理 主要包括呼吸道、消化道及术区皮肤准备。①呼吸道准备，指导患者学会并掌握腹式呼吸和有效咳嗽咳痰，掌握相关技巧，避免无效咳嗽和无效呼吸，增加术后肺部感染发生率[5]。对于吸烟患者，应加强患者健康宣教，告知吸烟对肺功能和呼吸道的伤害，以及烟草中的尼古丁等有害物质对皮瓣存活的影响，充分使患者理解，做好戒烟工作。②消化道准备，术前检查口腔内有无义齿，是否存在舌炎、口腔炎等炎性症状，若存在，则给予漱口液漱口，3次/d,连续3d。指导患者进食富含纤维素的食物，保持大便通畅，指导患者练习在床上排泄，使其掌握技巧和要领，并告知术后保持大便通畅和床上排便的必要性和临床意义，使患者充分理解并积极配合。③术区皮肤准备，指导患者术前3d进行术区皮肤深度清洁，彻底清除头颈部术前皮肤油脂，每日用温水清洗后涂抹保湿乳，保护皮肤，避免强光照射和解除易导致过敏物质，防止皮肤过敏，避免皮肤破损，术前观察术区皮肤有无粉刺、毒疥、脓包等。术前1d用备皮刀刮去术区和供皮区皮肤上汗毛，避免术后感染。

2.2 术后护理

（1）疼痛护理，头颈部是人体血管和神经分布最为密集的部位之一，而头颈部恶性肿瘤根治切除术对患者的创伤较大，术中对血管、神经的牵拉幅度较大，淋巴结清扫过程对神经也是一种伤害，加之切除根治导致大面积皮瓣缺损，需要从其他部位游离移植皮瓣对缺损部位进行修复，无疑增加皮瓣供皮区组织伤害，因此头颈部肿瘤切除术后患者疼痛较为明显。术后护理人员应加强与患者沟通，向患者讲解导致术后疼痛的原因，以及适时疼痛干预护理的必要性和基本原则，指导患者了解数字疼痛评分表的应用方法，适时运用数字疼痛表对患者的疼痛程度进行评价，根据患者不同疼痛程度采取不同护理措施。对于疼痛明显，但能够忍受者，可指导患者进行看书、读报、听音乐、刷小视频等方式转移注意力，已缓解疼痛感。对于疼痛难以忍受者，遵医嘱给予镇痛药物应用，并密切观察用药反应。同时，指导患者进行正念呼吸，即保证术后呼吸顺畅度，又能控制呼吸频率和深度，避免因疼痛导致快而浅的无效呼吸；指导患者有效咳痰，避免剧烈咳嗽加重疼痛。

（2）血管危象和皮瓣坏死预防护理，移植皮瓣术后最严重的的并发症是血管危象和皮瓣坏死，且血管危象是导致皮瓣坏死的独立危险因素[6]。血管危象一般多发生在术后72h内，以术后24h内为高发期[7]，因此在此期间，护士应加强皮瓣观察和护理，密切观察移植皮瓣的颜色和温度变化，并做好动态记录，做好皮瓣的保温护理，以避免并发症的发生。设置病区稳定在23～25°C，湿度50%～60%，移植皮瓣区可给予烤灯照射保暖，用60W烤灯距离移植皮瓣45cm左右照射，利用烤灯的温度给皮瓣保暖，每次照射30min，4次/d。照射时应注意控制照射距离，不可过近，以免导致烤灯高温灼伤，也不可距离过远，以免降低照射效果；照射时用湿纱布覆盖在移植皮瓣之上，对皮瓣加以保护，防止损伤组织。在执行各项护理操作时，应动作轻柔，避免对皮瓣造成刺激或损伤，在换药护理时注意对皮瓣的压力，不可过度加压包扎，以免影响皮瓣血运。对于合并糖尿病患者，应密切监测血糖水平，严格控制血糖在正常范围内，避免因高血糖水平加重静脉血栓形成，阻塞静脉血管或导致吻合口血管梗阻，影响移植皮瓣血液循环，导致血管危象或皮瓣坏死。术后常规应用低分子肝素钙5000IU给予皮下注射，1次/d，罂粟碱30mg肌肉注射1次/d，减少静脉血栓形成和血管痉挛的发生率。

（3）饮食护理，由于头颈部位距离口腔和食管较近，术后可严重影响患者进食，加之机体创伤较大，应加强营养摄取，因此术后饮食护理尤为重要。术后24h后，患者通气后可先给予温开水鼻饲，刺激胃肠道恢复蠕动功能，然后给予流质饮食，食物最好为肉汤、鱼汤等优质蛋白汤类，每次200～400ml，5～6次/d，鼻饲液温度应控制在38～40°C，两次鼻饲时间间隔在2h，每次鼻饲结束后用20ml温开水冲管，避免鼻饲管内滞留食物造成变质。随着病情的维度，鼻饲时可逐渐抬高床头，去半坐卧位，利于鼻饲液的注入，鼻饲后可轻轻拍背，促进胃内积气排除，避免腹胀。术后14d后，口腔功能有所恢复后，可拔除鼻饲管，经口进食软食。

2.3 出院指导护理

患者出院时应做好出院指导护理，告知患者每月到院复诊1次，半年后每3个月复诊一次，术后1年后每年复诊一次。告知患者移植皮瓣存活初期（术后6个月内）可能感觉迟钝，属于正常现象，神经修复需要一个过程；做好院外皮肤护理，出门戴遮阳帽或打雨伞，避免强烈紫外线照射皮肤，冬季注意保暖，防止皮肤冻伤，生活生产过程中注意保护皮肤，防止造成皮肤破损伤害或外力击打伤害。指导患者应用除疤痕药物，每日涂抹并按摩皮瓣和切口，提高增生组织弹性，促进色素消散，预防瘢痕增生形成和色素沉着，影响容貌等。

3 结果

本研究25例患者均顺利完成游离皮瓣移植修复头颈部恶性肿瘤根治切除手术，术后复查，所有移植皮瓣最终均存活。其中1例出现皮瓣感染、1例出现皮下血肿、1例出现血管危象，早期及时给予抗感染治疗、加强皮下引流护理和皮瓣护理，最终并发症得到有效控制，皮瓣最终成活。术后6个月复查，无复发病例，其中2例患者切口愈合处出现明显瘢痕形成，1例色素沉着，最终经患者对手术部位外观和美学效果评价，24例患者表示对术区外观表示满意；1例患者术后存在语言功能障碍，1例存在吞咽功能障碍，其余23例患者均表示对疗效满意。

4 讨论

随着外科技术和整形美容外科技术的发展，为头颈部恶性肿瘤切除根治术等导致的大面积皮瓣缺损患者提供了更加成熟的医疗技术手段，同时也对游离皮瓣移植修复技术提出更高要求。头颈部不仅解剖结构复杂，而且解剖位置也较为特殊，术后皮瓣存活效果与患者容貌直接相关，由此临床除了要具有良好的医疗技术之外，在围手术期实施科学的护理措施，对临床疗效和皮瓣存活率、美容效果等具有重要意义。皮瓣移植修复技术在游离皮瓣时只取皮肤和皮下薄薄一层脂肪，不伤及筋膜[8]，因此供皮区的护理相对简单，但移植皮瓣区需要显微技术缝合血管，以保证移植皮瓣的正常血运，但在术后早期，大面积皮瓣移植、肿瘤切除和淋巴结清扫，对机体造成较为严重的创伤，机体自动激活应激保护机制，大量成纤细胞在创面和吻合血管处聚集，易造成血管危象，导致移植皮瓣血液循环受阻，而移植皮瓣的生长修复需要正常血液循环提供源源不断的氧气和营养物质[9]；因此术后并发症的预防护理和皮瓣观察护理显得尤为重要，一旦发现移植皮瓣的颜色和温度出现异常，及时报告医生，采取相应干预手段，尽可能在短时间内回复移植皮瓣血运，以保证皮瓣存活。本研究结果显示，术后有出现皮瓣感染、皮下血肿、血管危象的并发症，但由于科学护理，及时发现问题，上报医生，才使患者及时获得针对性干预，最终均成功保障了移植皮瓣的存活，充分说明围手术期护理的重要性。

头颈部恶性肿瘤切除根治术和皮瓣移植修复术对患者的创伤较大，患者不仅承受着罹患恶性肿瘤的心理创伤，而且机体也遭受着大面积组织缺损和皮瓣移植的伤痛，患者不免产生不良情绪，本研究在围手术期贯穿整个治疗过程的心理护理，不仅在与患者沟通过程中拉近与患者的心理距离，而且护理人员及时借助心理评估工具对患者的心理进行评估，找出影响患者心理的危险因素，并实施针对性护理干预，使护理目的性强，有效提升护理效果。术前的消化道、呼吸道和皮肤准备为手术提供良好的患者生理基础，有效避免术后并发症的发生，同时还教会患者术后排泄和呼吸等科学技巧，为术后护理工作的开展奠定良好理论基础，从而提升了护理效果。术后体位护理和疼痛护理有效提升了患者术后舒适度，避免在护理过程中加重患者的伤害，增加患者痛苦，甚至延迟患者康复，实现了快速康复护理的效果[10]。皮瓣观察和并发症护理能够及时发现移植皮瓣异常，及时报告医生，采取科学的应对措施，将血管危象、皮瓣坏死等严重并发症消灭在萌芽状态，从而有效保障了移植皮瓣的存活。饮食护理而为术后患者提供科学的营养支持，为移植皮瓣的存活和创面修复提供优质蛋白和微量元素等营养物质。

本研究虽然取得了良好的护理效果和临床疗效，为临床头颈部恶性肿瘤切除根治术皮瓣移植修复患者提供了科学的护理措施参考，但本研究仍有一些不足，首选本研究样本量较小，且为单中心研究，可能导致研究结果受单中心的护理特点影响；其次患者的评价方法均为主观评价，对医护人员和患者的认知能力和个人经验具有较重的依赖，可能导致研究结果出现偏差。因此，今后仍需扩大样本量，开展多中心的长期研究，以便对本研究结果加以印证和补充，真正为临床护理工作提供帮助。