重症医学专业住院医师规范化培训教学模式探索

孙明利，赵磊，甄洁，刘平，陈炜

重症医学专业住院医师规范化培训教学模式探索

孙明利1，赵磊2，甄洁2，刘平2，陈炜2

1.首都医科大学附属北京世纪坛医院药物Ⅰ期临床试验研究室，北京 100038；2.首都医科大学附属北京世纪坛医院重症医学科，北京 100038

住院医师规范化培训是培养合格临床医师的必经途径，是加强卫生人才队伍建设、提高医疗卫生工作质量和水平的治本之策。重症医学涉及专业领域较宽，具有临床多学科交叉和相互渗透的特点。传统带教方式不能适应重症医学住院医师规范化培训需求。本文综述过去10年内重症医学科探索的行之有效的教学模式，以供同行学习和交流。

重症医学；住院医师；规范化培训；教学模式

住院医师规范化培训是培养合格临床医师的必经途径，是加强卫生人才队伍建设、提高医疗卫生工作质量和水平的治本之策[1]。国家卫生和计划生育委员会（现国家卫生健康委员会）等7部门于2014年1月17日发布关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见，我国开启了住院医师规范化培训的道路[1]。

重症医学是主要研究危重症患者器官功能障碍或衰竭的发病机制、诊断、监测和治疗问题的一门临床科学，因涉及专业领域较宽，具有多学科交叉和相互渗透的特点[2]。传统带教方式已不能满足重症医学住院医师规范化培训需求，因此，在过去10年中，我国重症医学科的临床教学教师一直在不断探索新的行之有效的教学模式，形成了较为适用的一系列教学方法，现综述如下。

1 目标教学法

目标教学法能否有效培养重症医学的住院医师，取决于目标导向的优劣。在前期研究中，已经积极探索和创新了这一教学模式。有研究提出，以提高规范化培训住院医师理论和操作水平、管理病例的能力，提升教师的教学水平为目标导向[3]。逯峰等[4]提出，以本职专业为导向的教学模式应用于重症医学住院医师规范化培训，根据接受培训的住院医师实际情况，结合其所学专业和将来所从事工作的不同进行个体化培训，以提高住院医师的培训质量，并提升住院医师对教学的满意程度。此教学法较为成熟，被普遍应用于重症医学专业住院医师规范化培训的教学中。

2 问题、案例与情景教学法

以问题为基础的教学（problem-based learning，PBL）：此种方法是按照“选择病例—收集临床资料—提出问题—归纳分析—制定诊疗方案—反馈学习情况—调整学习计划”的流程教学。它的作用在于能够明显提高规范化培训住院医师的自主学习、独立思考、分析临床问题、养成临床思维、沟通和团队协作等多方面的能力[5]。在重症医学教学活动中，PBL教学法结合重症医学急救技术性强、专业性强的学科特点，才能有效地提高接受规范化培训的住院医师学习能力和临床思维能力[6]。研究表明，以诊治指南为基础的PBL，模式、在PBL基础上引入思维导图分析教学法，以增强住院医师学习兴趣，提高培训效果[7-8]。

以案例为基础的教学（case-based learning，CBL）：此种方法可以增加规范化培训住院医师的学习兴趣、增强学习能力、建立临床思维、提高病例分析能力、增强独立解决问题能力，尤其适用于重症医学这种收治患者疾病同质性差的临床教学，通过个案分析的教学使其学生对不同病因引起的同一重症综合征表现有较为深刻的认知。在CBL法的基础上，研究者们进一步提出CBL+PBL法、CBL+同伴互助教学（peer-assisted learning，PAL）法、CBL+桌面推演式教学法、CBL + Seminar教学法（Seminar教学法是指导一组学生为某一预设论题与带教老师共同讨论的一种紧密互动交流的教学方法）、超声可视化技术+CBL法，以进一步促使学生积极参与、提出问题、解决问题的过程，提高教学和学习效果[9-13]。

情景教学法：此种方法是指参照现实事件，设计特定背景事件，学生扮演相关角色，用所学知识模拟处置事件，进行学习的一种教学手段[14]。情景模拟教学具有实战性、CBL教学法能够训练思维并巩固所学基础知识和能力，两者有机结合成为重症医学规范化培训中的重要手段[14-15]。此种方法能够明显提升重症医学住院医师的临床应变及实际操作能力。目前已在各医科大学附属医院重症医学教学中使用高仿真情景模拟进行系统训练，解决针对危重症患者的病情危重、病情变化快、患者组织器官代偿能力差，难以时空同步培训的基础理论与临床相结合的知识应用难题。

为了更好地补充线下教学在重症医学临床实践时间长导致的理论知识教学时间不足，目前依托各种网络理论教学及现场案例教学的模式较为适用，比如：微课程（micro-lecture，ML）+案例学习（case-based study，CBS）应用于重症医学住院医师规范化培训中，方便学生自主学习，加深对学习内容的理解运用[16-17]。在线清单式教学模式应用于重症医学住院医师规范化培训，能够达到重症医学规范化培训的要求，同时激发接受规范化培训的住院医师学习兴趣，取得较为满意的教学效果[18]。同时，网络翻转课堂教学模式也被引入了重症医学住院医师规范化培训中。它激发了住院医师的学习兴趣，培养其自主学习能力、文献检索能力、临床思维能力、团队合作能力和人文关怀等[19-20]。

3 利用日常工作改进住院医师规范化培训教学模式

应用查房清单（checklist）、重症监护病房评分系统、可视化技术辅助教学等对重症医学住院医师规范化培训，有助于他们理解并掌握重症医学专业知识，提高对急危重症的识别能力，建立病理生理学为主导的重症医学的临床思维模式，提高其在重症监护病房工作的岗位胜任能力，同样取得了较好的教学效果，比如：FAST HUGS BID [含义：每天都要评估危重患者的喂养（feeding）、止痛（analgesia）、镇静（sedation）、血栓预防（thromboembolic prophylaxis）、床头高（head of the bed）、溃疡预防（ulcer prophylaxis）、血糖控制（glucose control）、自主呼吸实验（spontaneous breathing trial）、关注肠道（bowel care）、留置导管拔除（indwelling catheter removal）和调整抗生素（descalation of antibiotics）]策略是危重症患者日常管理清单，旨在改进危重患者监测管理质量[21-23]。将FAST HUGS BID策略引入重症医学住院医师规范化培训中，有助于提高住院医师规范化培训效果[24]。多学科诊疗（multi-disciplinary treatment，MDT）模式、Workshop教学模式（以学生为中心，用临床实体模型进行实践操作的师生互动教学方式）、虚拟仿真教学系统（SimMan）用于重症医学住院医师规范化培训，可以提高住院医师考核成绩，并提高住院医师对教学模式满意度[25-27]。

改良BOPPPS教学模式分为引入（bridge-in）、目标（objective）、前测（preassessment）、参与式学习（participatory learning）、后测（post-assessment）、小结（summary）6个部分[28]。这一方法目前被引入重症医学住院医师规范化培训过程中，结合导师责任制+改良BOPPPS教学法的培训效果明显优于传统讲授式教学法（lecture-based learning，LBL）的带教模式，值得在今后的教学工作中进一步细化和推广[28-29]。

4 人文素质、伦理与职业道德的培养

重症医学住院医师规范化培训除要求掌握基础理论、知识和技能外，更需要重视人文素质培养，重视人文主义精神[30]。由于危重症患者病情严重，特殊性较强，在抢救过程中常常会涉及患者及家属知情同意、代理决定、病危告知、临终关怀等伦理问题，因此在重症医学住院医师规范化培训中应重点培养其对此类伦理问题的解决能力[31-32]。同时，还要加入政治思想教育，提高政治理论水平，树立良好的医德医风、崇高的职业奉献精神和高尚的道德情操，实践以“重症人文”为切入点的医学教育策略，努力将重症医学住院医师培养成具有政治站位高，道德品质优，人文关怀好，理论技能强的复合型人才[33]。

5 展望

综上所述，以上各种教学模式与方法各有特色，均取得了良好的教学效果，这对重症医学住院医师规范化培训带来了重要启示：总结归纳发现，综合各种不同方法在不同规模的教学医院采用灵活机制进行选择，不失为目前较为适用的选择，制定目标、因地制宜、因材施教，结合网络与线下教学与学习、充分发挥网络与线下教学各自优势，充分利用高科技，人文传承与技术教学并重、培养合格的专业人才才是重症医学专业教学的高质量发展要求。

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（2023–03–18）

（2023–05–05）

R575；R58

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.29.024

北京市卫生健康委员会2022年度北京市重大疫情防治重点专科建设类项目（ZDYQFZZDZK）；首都医科大学附属北京世纪坛医院中心实验室开放研究课题（2020-KF28）

孙明利，电子信箱：sunmingli@bjsjth.cn；陈炜，电子信箱：hanwa63@126.com