仝小林运用地龙治疗新冠病毒感染合并凝血功能障碍经验

刘 珂，王馨宇，杨映映，3，田传玺，4，雷 烨，宋 斌，宋珏娴*

（1.中国中医科学院广安门医院代谢病研究所，北京 100053；2.首都医科大学宣武医院，北京 100053；3.中日友好医院，北京 100029；4.北京中医药大学，北京 100029；5.陕西中医药大学第二附属医院，陕西 咸阳 712000；6.遵义医科大学第三附属医院，贵州 遵义 563002）

新型冠状病毒感染（COVID-19）是人体感染2019新型冠状病毒所致的急性呼吸道传染病，常表现为发热、干咳、乏力等，仝小林院士将其定性为“寒湿疫”[1]。仝小林院士在临床观察中发现寒湿疫患者常在肺络损伤的基础上伴有痰热瘀互结的表现，检查指标多有凝血功能紊乱，而地龙兼清热化痰、止咳平喘、活血通络于一身，故在治疗新冠病毒感染的全过程中常使用地龙，以解决其“肺损络瘀”的核心病机，并同时降低纤维蛋白原等凝血功能指标，现总结如下。

1 新冠病毒感染常伴有“肺损络瘀”

仝小林院士认为，寒湿戾气常嗜肺伤络，气络伤者喘，血络伤者憋。寒湿戾气从口鼻而入，首先盘踞膜原，继而外出走表，此时多发为表证、轻症；或内传入里，发于太阴，尤以嗜肺为重。肺主气、司呼吸，寒湿疫毒，盘踞太阴，肺气郁阻，宣肃失常；肺朝百脉，气行则血行，肺气壅滞，进而成瘀；血能载气，血运不利，气行不畅，则成肺闭；又或年老多病，肺气本虚，邪气隆盛，正不胜邪，戕伤肺气，气虚血滞，终成肺络瘀阻。纵观全程，戾气嗜肺伤络，均与肺之气血密切相关，且以“肺损络瘀”为典型表现，新冠病毒感染病程中常出现的咳嗽、气喘、憋闷等肺部相关症状亦可证实上述观点。

研究表明，SARS-CoV-2 可通过与血管紧张素转换酶2（ACE-2）受体结合来感染呼吸道上皮细胞，引发炎症因子风暴，促炎因子和感染SARS-CoV-2 的上皮细胞可上调组织因子（TF）、P-选择素、凝血因子VIII、纤维蛋白原等来促进高凝状态，下调抗凝剂、白细胞募集、缺氧等也可引起凝血功能障碍，从而参与血栓的形成[2]。另一项研究发现，SARS-CoV-2 感染可使免疫系统过度激活，其中活化的中性粒细胞和单核细胞可与血小板和凝血级联反应相互作用，导致大血管和小血管中形成血凝块，故新冠病毒感染后常出现血栓或凝血功能障碍[3]，这与中医“肺损络瘀”的认识不谋而合。

2 地龙的传统功效及其在肺系疾病中的应用

地龙最早记载于《神农本草经》，其性寒，味咸；归肝、脾、膀胱经；功效为活血通络，平喘，清热定惊，利尿。地龙因其性寒降泄，长于清肺平喘，故常用治邪热壅肺，肺失肃降之喘息不止，喉中哮鸣有声等肺系病证，单用研末内服即效；或与石膏、麻黄、杏仁、黄芩、葶苈子等合用，加强清肺化痰、止咳平喘之功[4]。河南省名中医徐立然教授应用地龙治疗因气虚日久，肺络瘀阻所致的咳嗽、变异性哮喘，取其降气止咳平喘、活血通络之功，常配伍僵蚕、红花，以增强化痰通络的功效[5]。地龙性善走窜，长于通行经络，国家级名老中医于志强教授认为咳嗽日久，邪气必入络，风痰邪气阻滞肺络，痰热互结，应使用虫类药祛风化痰通络，地龙与僵蚕为首选药对，僵蚕祛风通络，地龙息风化痰的同时亦可通络，二者相得益彰[6]。王书臣治疗咳嗽、哮喘等病时常用地龙与穿山龙药对以祛风止痉，化痰平喘，认为地龙归肝、肺经，具有清热化痰、通络平喘的作用，“二龙”联用既可解痉祛风止咳，又可清肺化痰，用于风邪犯肺或痰热壅肺之急慢性咳喘，且该药需大剂量应用方显效，地龙常用量为20 ～30 g[7]。

3 地龙的现代药理研究

地龙含有多种化学成分，主要包括蛋白质及多肽、氨基酸、酶类、核苷酸、脂类、微量元素等[8]，其中酶类是地龙体内抗凝血、抗血栓的重要活性成分。酶类包括蚓激酶、纤溶活性蛋白酶、内源性纤维素酶等，蚓激酶可以直接降解纤维蛋白原与纤维蛋白，还可以提高组织型纤溶酶原激活物的活性，发挥间接抗纤溶作用，同时蚓激酶还可降低血液黏稠度，降低血小板聚集、延长血栓形成时间达到抗凝作用[9]。尿激酶、组织纤溶酶以及链激酶作为常用的溶栓剂，不能特异性地识别纤维蛋白，并且具有出血等不良反应，而地龙中含有的蚓激酶不仅可以特异性溶解作为底物的纤维蛋白，还可以通过溶解纤维蛋白凝块将纤溶酶原转化为纤溶酶，不会引起过度出血，从而发挥良好的抗凝、溶栓作用[10]。此外，地龙中的有效成分还可以舒张支气管平滑肌，消除支气管痉挛，抗组胺，达到平喘、止咳的功效，如研究表明，地龙中发挥平喘功效的物质主要为次黄嘌呤和琥珀酸[11]。

4 地龙在治疗新冠病毒感染合并凝血功能障碍中的临证应用

仝小林院士认为，血络药之王者，水蛭、地龙也。然新冠病毒嗜肺，痰热瘀互结者多，能兼清热、化痰、活血通络于一身者，地龙也。仝小林院士系统观察临床上新冠病毒感染患者疾病的全过程，将“寒湿疫”的自然病程分为“郁-闭-脱-虚”4 期[12]，每期核心病机均不同。虚期主要为新冠恢复期，病邪已退，因患者体质不同，常变证丛生，故本文主要总结地龙在郁、闭、脱三期不同的组方配伍应用，现分述如下。

4.1 郁期：发于机先，截断病势 寒湿疫初起，邪气尚微，寒湿裹挟戾气阻于膜原，尚未传变，此时可表现为无症状或舌质暗淡、舌苔白腻等舌象，然正气与邪气一旦相争，邪离膜原，可出现表里分传之证候，或外出走表，表现为发热、恶寒、身痛等表证；或内传入里，郁肺碍脾，表现为咳嗽、咽痛、腹泻、乏力、纳差等；或怫郁三焦，使三焦气化不畅，气血、水谷之道不通，生湿、生痰、致瘀。究其病机，以寒湿戾气郁阻膜原，表里相争为要，故治疗以散寒化湿、辟秽化浊、宣肺透邪、解毒通络为主，使用“散寒化湿方”（寒湿疫方）加减[13]，其组成是由达原饮、麻杏石甘汤、葶苈大枣泻肺汤、藿朴夏苓汤、神术散等经典名方化裁而成，可在寒湿疫郁期，使邪气速离膜原，促病向愈。若邪阻上焦气道、血道，气血循行不畅，可进一步出现咳喘、咽痛、胸闷、胸痛等症，故配以地龙化痰平喘、解毒通络，疏利气血二道，上焦得通，气化功能正常，即可发于机先，截断病势，阻止病情进展。

4.2 闭期：谨守病机，直中要害 若寒湿戾气进一步深入，或失治误治，正气不足，无力抵御，邪气径直入里，发于太阴，阻滞三焦，可出现邪气闭阻等证。肺气不通，脾为邪困，湿热痰瘀胶结，可见高热喘咳、胸闷气促、痰多色黄、腹泻、乏力倦怠等，而瘀血、痰浊等病理产物闭阻肺络，进一步导致肺气宣降不畅，形成恶性循环，终成疫毒闭肺，其核心病机为邪气闭肺，湿痰瘀互结，故治疗以宣肺通腑、化痰通络为主，使用“子龙宣白承气汤”加减。《温病条辨》指出“喘促不宁，痰涎壅盛，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之”，宣白承气汤可治疗肺失肃降，腑气不通等证，解表宣肺，通腑泻浊，“肺肠合治”，可达到釜底抽薪的效果。仝小林院士认为，气络血络之伤，有原发和继发，原发者戾气；继发者，寒、湿、痰、瘀、热、毒等。抗戾固然重要，清肺也是必须。故在此方基础上加葶苈子、地龙，以增强泻肺平喘、化痰通络之功，其中地龙走窜通利，可在本期中缓解“络瘀”之证，清除瘀血等病理产物，改善异常的凝血功能指标，与诸药相合，谨守病机，宣肺通腑，化痰消瘀，直中要害。

4.3 脱期：化痰通络，力挽沉疴 若体弱多病，正气本虚，寒湿疫毒继续深入，痰热瘀胶结于肺，阻滞上焦气道、血道，进一步酿生痰、湿、热、瘀等病理产物，肺气郁闭到一定程度，最终导致疫毒闭肺；同时阳气欲脱，阴液失于固摄，患者可表现为呼吸浅促、冷汗淋漓、四肢厥冷、脉细微欲绝甚或昏迷等症；若瘀热入营入血，在内戕伐营阴，损伤心络、肺络，可出现呼吸衰竭、心力衰竭等危重症，此期往往使用呼吸、营养支持，或静脉给药。仝小林院士针对此期“内闭外脱”之核心病机，自拟“破格子龙宣白承气汤”加减治疗，该方由子龙宣白承气汤合破格救心汤而成，一方面利用子龙宣白承气汤宣肺通腑，化痰通络，以除闭肺之疫毒；另一方面使用破格救心汤回阳救逆、益气固脱，以挽将绝之阳气。破格救心汤出自李可老中医之《急危重症疑难病经验专辑》首篇，由制附子、干姜、炙甘草、红参、山萸肉、龙骨、牡蛎、磁石组成，临床常用于治疗心衰重症、高热、重症肺炎、过敏性休克等[14]。破格子龙宣白承气汤合二者之力，在内开肺气之闭，在外固垂危之阳，佐以地龙加强化痰祛瘀通络之效，清除肺脏等处的病理产物，改善“络瘀”微环境，防止内皮细胞进一步损伤，与诸药合用，可力挽沉疴。

5 病案举例

患者，女，82 岁，2022 年12 月20 日主因“发热伴气喘6 d”入院。患者6 d 前，突发低热，最高可达38℃，服用布洛芬1 片后逐渐退热，并伴有咳痰、气喘、气促及全身肌肉酸痛不适。今晨再次出现低热，伴恶心，呕吐胃内容物。患者既往有高血压病史32 年，高脂血症病史32 年，糖尿病史7 年，脑梗死病史5 年，冠心病史1 年，心力衰竭。入院后给予哌拉西林他唑巴坦钠4.5 g，每8 h 1 次，奈玛特韦片/利妥拉韦片150 mg，每12 h 1 次，甲强龙24 g，每日1 次（每4 天减8 g），肝素0.4 mL，每8 h 1 次抗凝，氧疗（吸氧浓度4 L/min），氨溴索每8 h 1 次化痰，乙酰半胱氨酸及布地奈德雾化吸入（每日2 次），鲜竹沥口服液1 支每日3 次口服；患者既往脑梗，故继续双抗（阿司匹林100 mg，加波立维75 mg，每日1 次），阿托伐汀20 mg，每8 h 1 次治疗；患者既往心衰病史，继续单硝酸异山梨酯40 mg，每日1 次，呋塞米20 mg，每日1 次口服。

2022 年12 月29 日，化验回报：血常规：白细胞计数11.36×109/L，中性粒细胞10.53×109/L，血红蛋白98 g/L。凝血指标：纤维蛋白原危急值8.8 g/L，D-二聚体1.66 μg/mL，患者30 日晚至31 日上午大便5 次，黄色稀糊样便，约500 mL，便常规未见异常。2023 年1 月1 日化验：白细胞9.17×109/L，中性粒细胞计数7.62×109/L，血红蛋白113 g/L，纤维蛋白原6.22 g/L，D-二聚体1.24 μg/mL。

2023 年1 月2 日初诊，刻下症见：嗜睡，精神倦怠，咳嗽，少痰，憋喘，端坐呼吸，大便每日5 ～6 次，稀水样便，大小便同出，四肢不温，舌质淡苔白水滑，舌体胖大，脉沉，双下肢无水肿。中医诊断：寒湿疫（危重期），证型：内闭外脱。西医诊断：新型冠状病毒感染，重症肺炎。治以益气回阳固脱，祛湿化痰通络为法。处方：人参片15 g，黑顺片15 g，干姜15 g，生黄芪30 g，桂枝15 g，茯苓60 g，葶苈子10 g，地龙30 g，生磁石20 g，醋五味子15 g，降香15 g，酒萸肉30 g，竹茹12 g，陈皮9 g，沉香3 g。7 剂，浓煎100 mL，鼻饲。2023 年1 月5 日复查血常规：白细胞9.26×109/L，中性粒细胞计数6.93×109/L，血红蛋白114 g/L，纤维蛋白原5.41 g/L ，D-二聚体0.68 μg/mL。服药后，每日排黄色稀便约2 次，量约150 mL，约服药3剂后患者嗜睡程度较前好转，咳嗽咳痰较前减轻，服药7 剂后，患者嗜睡程度较前明显好转，神志转清，闷喘症状未再反复，纤维蛋白原逐渐恢复至正常范围。

按：本案患者为感染寒湿疫毒引起的凝血功能障碍，患者年老体虚，加之基础病较多，寒湿戾气侵入机体后迅速传变，发于太阴，阻滞三焦，酿湿生痰致瘀。邪气闭肺，肺损络瘀，故见发热、咳痰、气喘；寒湿束表，故见肌肉酸痛不适；寒湿碍脾，脾胃不和，胃气上逆，故见恶心，呕吐；随着病邪的深入，正气渐衰，固涩失司，遂出现腹泻，稀水样便，阴液亏损太甚，致使阳气欲脱，故出现嗜睡、精神倦怠、四肢不温，脉沉等症。治宜益气回阳固脱，祛湿化痰通络，方用破格子龙宣白承气汤加减，破格救心汤益气回阳救逆，调气虚、阳微之态；葶苈子、地龙泻肺平喘，化痰通络，改善凝血功能之标靶，谨防血栓发生；竹茹、陈皮取橘皮竹茹汤之意，旨在降逆止呕，益气清虚热；沉香、降香味辛，性温，可降气温中，暖脾胃之虚寒的同时增强降逆止呕之力；五味子酸敛收涩，治腹泻之症靶；生黄芪、桂枝、茯苓温阳益气利水，使寒湿之邪从小便而出，以达利小便而实大便之功。全方紧扣“内闭外脱”之核心病机，药专力宏，态靶同调，故疗效显著，7 剂而愈。

6 小结

新冠病毒感染合并凝血功能障碍的基本病机为肺损络瘀，地龙能兼清热、化痰、活血通络于一身，为仝小林院士辨治此类患者使用的要药，临证时常根据郁期、闭期、脱期的不同病机，选用“散寒化湿方”（寒湿疫方）、“子龙宣白承气汤”“破格子龙宣白承气汤”等组方加减应用，地龙在其中可发挥泻肺平喘，加强化痰通络，改善凝血功能指标的作用，本文对仝小林院士治疗新冠病毒感染合并凝血功能障碍的经验加以总结，以期为临床治疗提供新的选方用药思路。