K点刺激在意识障碍患者中的临床研究进展

詹梦梅,徐 萍,郑茶凤,邵秀芹,谢艳娇

(南昌大学第一附属医院a.神经外科; b.康复医学科; c.门诊换药室,南昌 330006)

意识障碍(disorders of consciousness,DOC)是指由脑血管病变、肿瘤、全身代谢性疾病、外伤或缺血缺氧等因素引起脑解剖结构改变和意识控制系统受损,最终造成的对自身及外部环境的识别和觉察能力障碍[1-2]。我国每年因各种交通事故、坠落伤意外事故引起的脑损伤后昏迷患者约有200万人,有3%～7%的严重脑损伤患者在受伤6个月内处于长期DOC状态[3],其中持续性植物生存状态患者每年约20万[4],每年因此投入的医疗费用超过200亿元[5],是国家医疗卫生和财政体系的一大负担。DOC患者常伴有咳嗽、吞咽反射减退或消失,不能自主排出口腔分泌物,呼吸道分泌物坠积于肺底,口腔内细菌繁殖与移位并造成肺部感染的机会大大增加[6-8]。临床操作过程中,患者常不能主动配合护理人员张口,而被动开口易造成口腔损伤,这增加了口腔内检查和治疗的难度。有研究[9]显示,K点刺激具有诱发张口和吞咽反射的作用,对改善上运动神经元损伤口腔期的牙关紧闭、张口困难、吞咽启动延迟等症状有积极作用。K点刺激由日本研究者提出后便直接应用于临床,尚未有研究对其作用机制及操作规范等内容进行系统性的总结和归纳。因此,本文从K点刺激定义、作用机制、操作规范及临床应用效果等方面对近期研究进展进行综述,分析其研究现状并提出改进意见,以期为K点刺激的临床应用及推广提供参考。

1 K点刺激概述

K点于2002年由日本语言治疗师KOJIMA教授[9]发现,根据其英文名字命名为“Kojima point”,简称K点。K点位于人体磨牙后三角高度,腭舌弓和翼突下颌帆的中央位置,见图1。K点刺激则是指于K点施加压力。

图1 K点位置示意图

2 K点刺激的作用机制

有神经学假说[10]认为,反复而规律的感觉刺激能够激活脑干网状系统,促进上行网状激活系统轴索的修复和再生,利于中枢神经系统的重塑,从而减轻DOC的程度。K点刺激能增强口腔的感觉刺激,提高神经末梢的敏感性,减轻口腔高敏、低敏状态,诱发患者张口反应和吞咽反射,并增强吞咽肌群的运动。有研究[9]显示,K点刺激引起2种不同的反应:一是张口,二是吞咽反射,即类似咀嚼的颌部运动,但其诱发张口和吞咽的机制尚不明确。KOJIMA等[9]认为,K点刺激产生的反射可能是双侧弥漫性脑损伤削弱抑制病理反射的高级控制系统的结果。通过刺激K点引发的主动张口运动的作用机制类似于SHERRINGTON等[11]报道的“下颌张开反射”,即动物去大脑化后,所有的反重力肌肉都进入稳定的反射姿势活动,施加在上颚和下颚牙龈表面(硬腭前部)的压力刺激会有规律地引起下颌张开反应。HYUN[12]也认为,K点可作为脑血管疾病患者下颌张开反射的有效触发点之一。一些研究[13]还指出,K点刺激可能通过三叉神经传导到脑干,抑制咬合反射并引起反射性的张口。至于K点刺激产生吞咽反射的机制,目前还没有研究阐明。基于吞咽障碍的康复训练原理[14],我们推测K点刺激诱发吞咽反射的机制可能与神经系统的兴奋性的增强有关,通过使神经功能变得活跃,促使神经系统进行重塑,促进、替代或代偿原来的神经功能。

3 K点刺激的应用标准

标准化工作流程(standard operation procedure,SOP)[15-16]有助于缩小因操作者不同带来的差异,规范化工作程序,是确保临床护理和医疗操作有序高效进行和护理质量提升的重要手段之一。科学、具体、实用的K点刺激SOP有助于临床医护人员针对敏感人群实施最佳刺激方案,并对刺激效果做出准确的评价。目前,K点刺激已经在国内外广泛应用,但其临床应用范畴和操作规范尚未形成统一的标准。

3.1 K点刺激的有效人群

有研究[9]显示,K点刺激在正常成人、延髓麻痹和幕上脑损伤患者中不能诱发张口和吞咽反射,而对弥漫性脑损伤患者可引起有效反射。目前,K点刺激的临床应用案例主要集中于脑卒中和颅脑损伤造成的吞咽障碍患者,在帕金森病、严重认知障碍或痴呆、老年等因素导致的吞咽障碍或张口困难患者中的应用鲜见报道[17]。建议广大学者进一步探索K点刺激在不同患者群体中应用的有效性,完善相关横断面和纵向研究,以明确对K点刺激有反应人群的分布和敏感度的影响因素,确定K点刺激的有效范围,为制定其护理应用的SOP打下基础,更好地指导临床。

3.2 K点刺激的操作规范

已多项研究[18-21]证实K点刺激的有效性,但其临床操作程序尚未形成统一标准。K点刺激的操作中需注意的事项包括刺激部位、操作工具、刺激时间、刺激频率、刺激周期和刺激力度等。

3.2.1 K点刺激部位

K点位于人体口腔内磨牙后三角高度,腭舌弓和翼突下颌帆的中央位置,左、右侧各一个[9]。有研究[9]显示,对吞咽功能刺激效果较差的一侧K点将更有效地诱发吞咽反射。然而,有关K点刺激部位的选择与刺激效果之间关系的研究仅检索到1项,且样本量较小。未来需开展大样本、多中心的研究,进一步明确K点刺激部位选择与诱发吞咽、张口反射效果的关系,以规范K点刺激的临床操作,发挥其最佳治疗效果。

3.2.2 K点刺激工具及力度

目前,对K点施加刺激的操作工具多种多样,主要包括操作者的手指[18]、冰酸棉棒、棉棒[17]、棉签[22]、棉球[23]和口腔护理牙刷的“刮苔器”[24]等。近年来,有研究者开始进行K点刺激专用工具的研发工作,陈卓等[25]发明了一种K点刺激开口装置,通过刺激头进行K点刺激诱发张颌反射,以此帮助开口困难的患者实现张口;张博泉[26]发明了一种可视化口腔K点刺激棒,让操作者能在更好的视野条件下实施K点刺激操作;詹梦梅等[27]发明了一种压力量化的K点刺激仪,能够有效地量化K点刺激治疗的压力和频率,实现刺激压力和频率的精准化控制,辅助张口及吞咽训练。不同刺激工具间是否存在效应差别尚不可知。有关K点刺激的临床应用研究[18,22]指出,刺激过程中需适度用力,避免用力过度引起口腔黏膜损伤,但未明确“适度”的标准。今后研究者探索不同刺激工具与作用效果的关系时,应根据K点刺激工具以及患者机体状况进一步明确适宜的刺激力度,为K点刺激SOP的制定提供更多数据支持。

3.2.3 K点刺激时间、频率与周期

目前尚无关于K点刺激的时间、频率与周期的统一规定。多项研究[18,21,25]显示,单次K点刺激治疗持续时间通常为15～20 min,过程中对K点进行重复刺激,10 s内刺激8～10次,每天治疗2～3次,共2～4周。然而,张芳等[19]以最小意识状态患者为研究对象,选择对吞咽反射效果较差的一侧K点进行刺激,10 s内刺激5～6次,然后休息10 s,刺激与休息交替进行,每日治疗10 min,每周治疗5 d,持续4周。郝艳青等[22]用冰棉签刺激K点,单次刺激10 s,10 s内刺激5～6次,两侧K点交替进行。杨露[23]对脑卒中合并吞咽障碍患者实施自制中药口腔护理液联合K点刺激的护理方案,单次刺激时间为5 s。

3.3 K点刺激的效果评价

科学、规范、实用的评价指标体系对于明确医疗或护理手段的临床效果和推广价值具有重要的意义。K点刺激的主要目的是诱发张口和吞咽反射,其效果评价指标主要是有效张口和有效吞咽。有效张口是指在K点施加刺激后,患者口腔反射性地张开,并在刺激过程中继续保持张开状态[9]。然而,对于施加刺激后出现张口效应的潜伏期时间、刺激过程中张口的大小和幅度范围以及刺激停止后张口效应的持续时间等内容尚未明确规定。与K点刺激相关的有效吞咽被定义为:在停止K点刺激后的10 s内,吞咽障碍患者出现吞咽反射[9]。然而,有效吞咽定义中的“10 s”时间段尚缺乏科学依据的支持。

可见,K点刺激在临床应用中缺乏规范的评价指标,评价内容不够系统和全面,无法准确评估施行K点刺激后对张口困难和吞咽障碍患者的质量效果。因此,建议今后继续研究K点刺激的机制,充实和完善K点刺激的内在作用原理,并对K点刺激进行科学解释,以便更好地指导临床实践。这将有助于形成明确的评价指标和更有效的临床应用指导。

4 K点刺激的临床应用效果

4.1 提高医务人员工作效率

口腔是消化道的起始部分,其前部与外界相通,后部与咽相连[28]。口腔是临床插管、口腔护理、口咽拭子检查等操作的区域。对于意识障碍的患者,由于病情需要而无法主动张口,需要使用器具辅助(如金属压舌板、开口器)来打开患者的口腔。然而,在临床工作中常常观察到,当开口器等物品接触到患者的嘴唇和牙齿时,患者常会反射性地咬紧上下齿或闭紧颌部。若采用强力的机械力来打开患者的口腔,会增加患者的不适感,甚至导致口腔组织损伤,延迟护理操作和诊疗工作的进度甚至无法完成[29]。一项研究[30]显示,62.58%的重症护士认为改进操作方法和工具可以改善昏迷患者口腔护理的不足现象。

K点刺激具有易于操作、安全有效等特点。通过刺激K点,可以提高神经末梢的敏感性,使口咽部肌肉运动更加协调和灵活,促使患者主动张口[9]。这有助于充分暴露口腔内的组织结构,便于口腔护理和口腔检查操作,减轻组织损伤,提高医务人员在口腔内的护理操作和诊疗效率。此外,颜雪花等[31]使用冰酸K点刺激辅助进行痴呆患者的胃管置入,显著提高了置管的成功率和操作效率,并减少了不良反应的发生。

4.2 提高口腔护理质量,减少肺部感染

口腔护理是一项基础护理操作,充分暴露口腔是实现口腔清洁目的和确保口腔护理质量的前提。对DOC患者的口腔护理操作中,患者无法配合张口是影响操作质量的主要问题。一项研究[32]显示,90%以上的重症护士认为患者不配合和张口困难是影响昏迷患者口腔护理质量的主要因素。

K点刺激通过口腔护理棉签、棉球或操作者手指等工具来刺激K点,诱发反射性的张口运动[9],并在刺激过程中保持嘴巴张开。这种反射能够充分暴露口腔内的组织结构,为口腔护理提供足够的操作时间和空间,从而提高口腔护理的质量。由此减少口腔内细菌的繁殖和移位定植,预防或减少口腔感染和肺部感染的发生。不仅如此,保持口腔清洁,有助于防止口臭和牙垢形成,这能增进患者的食欲,提高其舒适度。蔡木辉[20]研究证实,对于脑卒中DOC患者,利用K点刺激的张口反应进行负压冲洗式口腔护理可以有效减少口腔异味,提高口腔清洁度,改善口腔护理的质量,并增加家属对护士口腔护理操作的满意度。朱乐英等[21]提出一种创新的口腔护理模式,结合了常规口腔护理、K点刺激、冰刺激和口腔点液治疗等方法,该方法操作简便、安全有效,特别适用于医院康复医疗发展尚不全面的情境。周远远等[33]对K点刺激在长期住院患者口腔护理中的临床疗效进行了Meta分析,结果验证了通过K点刺激进行口腔护理对于改善患者的吞咽功能和口腔护理质量的显著效果。

4.3 改善患者吞咽功能,促进意识恢复

吞咽动作的启动是有意识行为的早期指示,意识水平会影响机体管理唾液的能力,吞咽动作的发生可作为患者恢复意识的证据之一[34-35]。因此,维持和促进DOC患者的吞咽功能是帮助患者恢复意识清醒的有效方法。张芳等[19]研究表明,常规吞咽功能训练与K点刺激的联合治疗对最小意识状态患者的吞咽障碍具有协同改善作用,尤其是对口腔期的功能恢复效果明显,可帮助患者尽早经口摄食,改善其整体营养状况。毛二莉等[24]研究证实K点刺激与冰刺激、中药点舌等方法结合使用,可以显著改善脑卒中后吞咽障碍患者的吞咽功能,促进疾病康复,缩短住院时间,提高患者的生活质量,减轻患者及其家属的经济负担。吴金香等[18]的研究表明,与感官刺激相结合的冰酸K点刺激可以促进脑卒中患者口腔期吞咽障碍的恢复。随着护理技术的不断发展,K点刺激也常与摄食管理联合使用,能够改善颅脑外伤术后吞咽障碍患者的吞咽功能,改善营养状况,降低并发症发生率[36-37]。王映云等[38]采用K点刺激、多点负压刺激联合吞咽训练对重症颅脑损伤患者的吞咽功能障碍进行治疗,效果同样显著,大大提高了患者的生活质量。

5 小结

K点刺激可促进脑损伤引起的DOC患者吞咽功能的恢复,辅助其口腔健康和营养管理,其临床效果已经得到证实。然而,K点刺激的作用机制、敏感人群和操作规范等方面尚未明确界定和阐述,相关研究的样本量较小且中心单一。因此,学界需继续探索K点刺激的作用机制,开展大样本、多中心的横断面研究和随机对照研究,明确K点刺激的适用人群以及其刺激效果的影响因素。同时,应完善K点刺激的研究体系,为制定K点护理应用的SOP提供理论基础。