基于循证构建的外周静脉留置针置入标准作业程序在经足背浅静脉行下肢静脉造影患者中的应用

朱 剑,毕蒙蒙,邹转芳,赵 鹏,舒 晨,叶建华,李梅芳

(南昌大学a.第二附属医院综合介入室; b.护理学院,南昌 330006)

慢性静脉疾病(CVD)是最常见的血管疾病之一,主要发生在下肢,其中下肢静脉曲张是最常见的类型,发病率为20%～50%[1];5%的下肢静脉曲张患者会出现静脉肿胀、皮肤变化甚至静脉性溃疡[2-3]。下肢静脉造影是诊断下肢静脉曲张的金标准[4],可直观反映下肢静脉的形态、病变或阻塞的部位及瓣膜反流情况。然而下肢静脉曲张住院患者多出现小腿肿胀、足靴区湿疹、皮肤色素沉着,甚至出现局部皮肤溃疡,造成穿刺困难,常需多次穿刺[5],对护士静脉治疗操作技术提出了更高的专业要求。相关研究[6]表明,经足背浅静脉穿刺留置针行下肢静脉造影具有安全性及可行性。外周静脉留置针穿刺失败或反复多次穿刺可影响患者的治疗效果,同时易导致患者出现静脉炎、血管壁损伤及静脉血栓、造影剂外渗致使患者肢体肿胀甚至皮肤溃疡和软组织坏死等并发症。因此,外周静脉留置针置入标准化流程亟须解决。但目前尚未形成统一、规范的下肢静脉造影足背浅静脉外周留置针置入标准化流程。鉴于此,本研究基于循证构建下肢静脉造影足背浅静脉外周留置针置入标准作业程序(standard operating procedure,SOP),即将下肢静脉造影足背浅静脉外周留置针穿刺的标准步骤和要求以统一的格式描写出来[7],并应用于100例经足背浅静脉行下肢静脉造影的患者,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022年3—8月在南昌大学第二附属医院综合介入手术室经足背浅静脉行下肢静脉造影的100例患者作为对照组,2022年9月至2023年2月在本院综合介入手术室经足背浅静脉行下肢静脉造影的100例患者作为观察组。纳入标准:1)符合《中国慢性静脉疾病诊断与治疗指南》疾病诊断标准[8];2)年龄≥18周岁;3)意识清晰,能进行有效交流;4)患者知情同意,并签知情同意书。排除标准:存在严重感染或截肢的患者。2组患者的一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 干预方法

1.2.1 对照组

对照组采用常规下肢静脉造影足背浅静脉外周留置针静脉穿刺方式,使用科室常规留置针,先扎止血带,常规消毒皮肤,待干后根据经验、手感进行足背浅静脉穿刺,回血后固定留置针。

1.2.2 观察组

观察组采用常规护理加基于循证构建的外周静脉留置针置入SOP方式,具体措施如下。

1.2.2.1 成立干预小组

小组成员由1名主任医师、1名主任技师、1名护士长、3名护师、3名主管护师、1名护理研究生共10人组成,主任医师负责课题的指导及课题研究进度的整体把控;护士长督促课题进度落实;主任技师负责仪器设备使用及培训,副主任护士及主管护师负责SOP方案培训;护师和研究生负责收集、整理、分析资料。

1.2.2.2 构建下肢静脉造影足背浅静脉外周留置针置入SOP方案

1)文献检索、质量评价。以“下肢静脉疾病”“SOP”“标准化流程”“留置针”“足背浅静脉”“lower extremity venous diseases”“SOP”“standard operating procedure”“indwelling needle”等检索词检索PubMed、中国生物医学文献数据库、万方数据库以及中国知网发表的相关中英文文献。针对所纳入的不同类型文献,如指南[9]、系统评价[10]、专家共识[11]、随机对照试验(RCT)研究[12]等,选择相应的评价标准进行质量评价。2)证据等级推荐。采用JBI 2014版证据分级系统[13]对证据进行1—5级的分级。其中,1级为最高级别,5级为最低级别。按照JBI证据的FAME结构,根据证据的可行性、适宜性、有效性及临床意义,将推荐强度分为A级(强推荐)和B级(弱推荐)。本研究纳入指南1篇[14],证据总结2篇[15-16],专家共识1篇[17],经小组讨论均适用。再结合本院综合介入室的临床实践经验,初步构建基于循证的下肢静脉造影足背浅静脉外周留置针置入SOP方案初稿。3)专家会议。运用经验式选择法,纳入来自综合介入手术室、血管外科、护理部3个科室共计12位专家。会议召开前2周将初步设计的下肢静脉造影足背浅静脉外周留置针置入SOP方案及会议时间地点以电子邮件告知各位专家;会议当天经专家许可后进行录音,方便后续记录工作;会后整合专家会议的建议,形成下肢静脉造影足背浅静脉外周留置针置入SOP方案的终稿。见表2。

表2 下肢静脉造影足背浅静脉外周留置针置入SOP方案

1.2.2.3 干预方案的实施

1)医务人员培训:干预方案确定后,由课题小组副主任护师及主管护师对科室全体专科护士、进修生及轮转研究生等进行培训。培训人员利用晨会时间,采用多媒体授课以及真人教学等形式,在SOP方案正式实施前1个月(总计8次)集中培训,确保每位成员熟练掌握干预方案。2)下肢静脉造影足背浅静脉外周留置针置入SOP方案的实施:下肢静脉造影足背浅静脉外周留置针置入SOP方案包括血管选择、扎止血带、消毒、选择留置针、穿刺、固定方式、冲封管、拔针等部分。由课题组成员进行监督,确保有效执行力,并与科室医生密切联系,及时处理实施过程中遇到的难题。

1.3 观察指标及评价方法

1)留置针一次性穿刺成功率与单次建立穿刺时间:专科护士穿刺成功后,课题组成员将一次穿刺成功即为穿刺成功,穿刺次数≥2次视为失败。留置针单次建立穿刺时间为护士打开留置针包装进行排气到留置针回血穿刺成功松开止血带所用的时间。由课题组成员使用秒表记录。2)患者满意度:造影结束后,采用自行设计的调查问卷,对患者进行满意度问卷调查,记录患者对护士的护理满意度,将其结果分为非常满意、满意、基本满意和不满意;共25项,每项1～4分,共100分;非常满意为90～100分,满意为75～89分,基本满意为60～74分,不满意为59分以下。满意度=(非常满意+满意+基本满意)例数/总例数×100%。3)疼痛程度评分:使用视觉模拟评分法(VAS)[19]记录2组患者的疼痛情况,取值范围0～10分,得分越高证明疼痛越严重。4)并发症发生率:记录2组造影剂外渗并发症发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组留置针一次性穿刺成功率及单次建立穿刺时间比较

观察组留置针一次性穿刺成功率显著高于对照组(P<0.001),单次建立穿刺时间显著低于对照组(P<0.05),见表3。

表3 2组留置针一次性穿刺成功率、单次建立穿刺时间比较

2.2 2组患者满意度度比较

观察组患者满意度显著高于对照组(P=0.013),见表4。

表4 2组患者满意度比较 例

2.3 2组VAS评分、并发症发生率比较

观察组VAS评分、并发症发生率均显著低于对照组(P<0.05),见表5。

表5 2组VAS评分、并发症发生率比较

3 讨论

相关研究[20-21]表明,静脉留置针维护中应用循证护理可显著提高穿刺成功率,减少患者痛苦。本研究结果显示,观察组一次穿刺成功率高于对照组、单次建立穿刺用时少于对照组(P<0.05),表明基于循证的下肢静脉造影足背浅静脉外周留置针置入SOP能够提高护士留置针一次穿刺成功率并节省穿刺时间。这与曹秀珠等[5,22]的研究结果一致。下肢静脉曲张具有其特殊性,大多患者存在皮肤色素沉着,小腿肿胀,甚至出现局部皮肤溃疡坏死,这严重增加了浅静脉穿刺的难度,依赖护理人员传统静脉穿刺经验远远不够。本研究中用乙醇代替碘伏可减少消毒剂着色带来的影响,同时根据患者血管条件情况,选择适宜的血管可视化技术;特别是针对下肢静脉曲张分级为C5-C6的患者,通过超声技术成像可以使要进行穿刺的血管更加直观,可以非常清晰地观察患者足背浅静脉的血管走形以及血管分布情况,让整个穿刺过程更加直观化,能够大大提高下肢静脉造影穿刺精准度,减少足背浅静脉的反复穿刺,从而节省时间提高工作效率。

本研究中观察组VAS评分、并发症发生率低于对照组(P<0.05),满意度高于对照组(P<0.05)。这表明基于循证证据的下肢静脉造影足背浅静脉外周留置针置入SOP可有效改善患者穿刺疼痛感,提高满意度,同时预防造影剂外渗等不良事件的发生。下肢静脉曲张患者血管条件差且多局部皮肤发硬,无法快速进针,无疑也增加了穿刺给患者带来的疼痛[5]。本研究单次穿刺成功率显著提高,患者疼痛程度显著减轻,而且有效避免了反复穿刺造成的血管壁损伤,从而降低造影剂外渗的风险。说明基于循证构建的下肢静脉造影足背浅静脉外周留置针置入SOP更具有科学性,其根据临床实际情况对扎止血带的位置、消毒液的选择、穿刺进针角度、固定方式、冲管方式,以及选择血管可视化技术等方面进行流程的标准化,可使护理工作更加规范、科学化,从而提高临床护理质量。

综上所述,基于循证构建的下肢静脉造影足背浅静脉外周留置针置入SOP,可提高留置针一次穿刺成功率,减少留置针单次建立穿刺时间,减轻患者痛苦,降低并发症的发生率,提高患者满意度,临床应用价值高。