误诊为癫痫的先天性长QT综合征1例报告

冯佳丽,周云国,胡金柱,段君凯,许 飞

(1.江西省儿童医院心内科; 2.南昌大学a.医学部; b.第二附属医院心内科; 3.江西省卫生健康儿童心血管疾病重点实验室,南昌 330006)

晕厥是指大脑一过性血液低灌注导致的短暂意识丧失,因发病突然,常伴随跌倒致伤、致残,增加死亡风险。晕厥病因复杂,儿童晕厥主要包括心源性和神经源性,且以神经源性晕厥多见,部分心源性晕厥患者最初收治在神经内科,检查诊断为心源性晕厥后至心内科进一步治疗。本文报告1例因反复晕厥在神经内科就诊考虑癫痫,经进一步诊治后诊断为先天性长QT间期综合征的病例,予以口服药物联合ICD治疗后得到有效控制,病例资料如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者女,11岁,因“反复晕厥发作9次”于2020年4月就诊于江西省儿童医院神经内科。患儿入院前2年下楼梯过程中首次出现晕厥,表现为双眼黑矇继而意识不清摔倒在地,无口唇发绀、双眼上翻、四肢抽动、牙关紧闭、大小便失禁等临床表现,2 min后自行缓解。当地医院诊断为癫痫,但并未抗癫痫治疗。入院前1周上述晕厥症状反复发作8次,发作时均在清醒安静状态下,且发作前有胸闷、心悸症状。因患儿既往诊断为癫痫,故本次就诊于神经内科,完善3 h视频脑电图提示睡眠期左侧中后颞区尖慢波发放,心脏彩超未见明显异常,颈动脉超声检查无明显异常。次日早晨患儿再次出现晕厥,床边心电监护仪提示室性心动过速,考虑患儿心源性晕厥转入心内科治疗。患儿发病前未服用抗心律失常药物及延长QT间期的药物。家族史:其母反复晕厥7年,均在清醒状态下发作,外院诊断为“癫痫”,予以抗癫痫治疗,但发作无缓解,于2019年9月清晨猝死家中,殁年30岁。患儿外祖母亦30岁前猝死,死因不详。查体:生命体征平稳,一般情况良好,双肺呼吸音正常对称,心律不齐,心音有力,无病理性杂音,叩诊心界正常大小,腹部和神经系统查体无明显异常。

1.2 辅助检查

血电解质:钾3.2 mmol·L-1,钠133 mmol·L-1,镁0.9 mmol·L-1,钙1.20 mmol·L-1。心肌酶谱、血糖、肝功能、肾功能及甲状腺功能正常。12导联心电图(图1)示:窦性心律,QTc 573 ms。动态心电图(图2)示:尖端扭转型室性心动过速(torsades de pointes,TdP)、长QT间期综合征(long QT syndrome,LQTS)。患儿外周血基因检测(图3)结果:KCNH2基因外显子编码区的一基因变异c.1714G>A(p.Gly572Ser),该变异位于KCNH2编码钾离子通道的变异热点区域[1],符合LQTS2型的基因特征。经一代测序验证,患者父亲不携带 KCNH2 c.1714G>A 变异。患儿胞弟相同位点一代测序亦为同一变异。因患儿母亲和外婆均已去世无法验证,但患儿母亲生前心电图示QTc 480 ms,推测患儿母亲LQTS可能性大,患儿突变基因来源于母亲可能性大。

图1 12导联心电图

图2 动态心电图

图3 外周血基因检测

1.3 治疗及预后

患儿最终确诊为LQTS2,予静脉滴注硫酸镁及口服心得安(5 mg,q6 h)、氯化钾片(50 mg·kg-1·d-1)治疗,但患者仍反复发作多形性室性心动过速以及TdP,予上调心得安(10 mg,q6 h)后TdP未再次发作,复查心电图QTc 520 ms。考虑患儿反复晕厥发作,且QTc>500 ms,并结合患儿母亲及外婆均在30岁前猝死,属于高危LQTS患者,符合植入式心脏转复除颤器(implantable cardioverter-defibrillator,ICD)植入术的Ⅱa类手术指征[2]。遂于2020年4月29日为患儿植入单腔ICD(美国美敦力公司),型号:DVBC3D1,参数:感知15 mV、阈值0.6 V、阻抗600 Ω、高压阻抗80 Ω),术后给予心得安(15 mg,q8 h)口服。术后3个月患者沐浴过程中ICD放电3次,程控检查提示持续性室性心动过速。予上调心得安剂量(20 mg,q8 h),随访2年ICD无放电。

2 讨论

LQTS是一种潜在的致命性的心脏离子通道病,以儿童及青春期发病多见,心电图可表现为QT间期延长、T波及U波异常,而患者心脏结构正常,容易产生室性心律失常,甚至产生TdP而出现晕厥、抽搐、猝死的一组综合征[3]。LQTS因其容易猝死和家族聚集性已越来越受临床重视。梅奥诊所2007年对尸检是阴性的猝死患者进行基因学检测,发现LQTS基因阳性者高达20%,10例尸检阴性猝死患者,经基因检测证实为LQTS的死者,3例曾有晕厥、心脏骤停等病史,因未得到及时诊断和有效治疗而发生猝死[4],提示LQTS是高度恶性的心律失常综合征。LIU等[5]研究显示儿童LQTS首次至第4次发生晕厥的年龄均值为9～12岁,早期β受体阻滞剂治疗可有效降低心脏事件及猝死风险。因此LQTS早诊断、早治疗非常关键。

依据病因,LQTS分为先天性LQTS和获得性LQTS。先天性LQTS系编码心肌细胞离子通道基因变异所致,这些基因影响钾、钠和钙离子的运输。根据单基因突变的类型,LQTS目前分为17个亚型,至少有75%的突变仅存在于KCNQ1(钾通道)、KCNH2(钾通道)和SCN5A(钠通道)等3个基因中,分别导致LQTS1、LQTS2和LQTS3[6-7]。国外研究[8]报道,LQTS1是最常见的亚型,约占LQTS的30%～35%,而最近我国对LQTS的单中心研究[9-10]显示LQTS2是国内最常见的亚型。对于反复晕厥发作,临床高度怀疑LQTS的患者,可通过Schwartz评分标准来筛查诊断,必要时可行运动紧张试验来激发[11]。另有研究[12-13]表明LQTS可先通过肾上腺素诱发TdP,再通过基因检测确诊。对于反复有晕厥病史的青少年患者,心电图虽然正常,仍不能完全排除先天性LQTS的可能,可借助上述方案明确诊断。心电图变化在不同时段差异较大,同一患者在不同时段心电图表现可能正常或者QTc明显异常,QTc明显延长的患者经体检心电图检查可发现,从而获得进一步治疗。但是部分先天性隐匿性LQTS患者晕厥发作时心电图检查QTc未见延长,从而易误诊为神经源性疾病,以“癫痫”为最常见[14]。有研究[15]报道34%的LQTS患者存在脑电图异常,部分患者的额顶叶功能连接发生改变,提示该病可能为心脑通道疾病。但由于LQTS和癫痫的治疗截然不同,因误诊导致的猝死风险明显增加。此外,基层医院以及非心脏专科医师对LQTS认识不深,增加了该类疾病的误诊率和病死率。本病例中,先证者母亲反复晕厥,抗“癫痫”治疗无明显疗效,加之先征者外婆30岁猝死的家族史,理应考虑心源性晕厥,但由于对心电图QTc延长的认识不深,或缺乏发作时的心电图,故未得到精准治疗,导致不良结局。该病例因有猝死家族史,反复晕厥发作,予以植入ICD联合心得安口服预防猝死,随访过程中患儿有再发晕厥,庆幸有ICD放电保护未发生猝死事件。

综上,LQTS起病骤急、病死率高,但并非无法治疗,临床医师应加强对LQTS的认识,通过综合评估、基因检测等早期诊断,及时选择个体化诊治方案,以达到改善预后、预防猝死发生的临床结局。