中医在强直性脊柱炎诊疗中的应用进展

周明钊 ，苏本兰，吴杨玲

（广西国际壮医医院全科医学科，广西 南宁 530200）

强直性脊柱炎是一种病因尚未完全明确的慢性炎症性疾病，主要累及以脊柱为主的中轴结构，可引发僵硬、疼痛、肌肉疲劳等一系列器质性及功能性伤害，从而导致脊柱活性受限，对日常生活、工作学习均造成不便[1]。强直性脊柱炎主要与遗传、病原体感染、自身免疫等有关系，在我国发病率约为0.3%，常见于男性，男女发病比为（2～3）∶1，发病多在15 岁以后，其中20～40 岁最为常见[2]。强直性脊柱炎起病隐匿，早期症状不具有典型性，临床诊断存在一定难度，目前尚未有特异性的诊疗方法，治疗也以缓解患者症状、延缓病情进展为主。西医通常采用塞来昔布、柳氮磺吡啶等药物延缓患者病情，必要时通过手术、理疗等治疗手段缓解疼痛、促进血液循环、改善关节活动功能，但部分患者长期使用西药会造成药效降低的情况，且容易出现各种消化系统不良反应，不利于预后[3]。近年来，随着中医理论在临床诊疗中的不断深入应用，积累了丰富的中医疾病诊疗经验，并在强直性脊柱炎的中医诊疗中取得了良好的研究进展。本文通过总结强直性脊柱炎中医病机病因、辨证诊疗及外治方法等，旨在对中医在强直性脊柱炎诊疗中的应用进展进行综述，现阐述如下。

1 中医病机病因

强直性脊柱炎是现代医学中的疾病名称，在中医学中没有此名称，中医上根据其临床症状和特征归为“痹病”范畴，古籍中记载的“骨弊”“龟背风”等描述和此病临床表现较为类似。《素问·痹论》中“风寒湿三气杂至，合而为弊也……以冬遇此者为骨痹……骨痹不已，复感于邪，内舍于肾……肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。”表明风、寒、湿外邪是强直性脊柱炎的致病因素。强直性脊柱炎主要累及脊柱部位，而脊柱是任督脉经络循行所在，督脉主阳气，肝肾亏虚痰浊、淤血互结，外感寒湿之邪易导致督脉精血亏虚，阳气无法温养脊柱关节，筋脉失调，从而引发一系列临床症状[4]。强直性脊柱炎病位在督脉和肾，督脉阻滞为标，肾亏为本，治疗应以扶正驱邪、补肾通督为主。刘珊等[5]通过对周彩云教授治疗强直性脊柱炎的经验进行解析，发现强直性脊柱炎病位在“肝”“筋”，肝气不疏、肝血亏虚、脉筋失调为本，湿、风、寒等外邪为标，治疗应以通络除弊、养肝疏筋、活血化瘀为主要治疗原则。

2 中医诊治

2.1 辨证治疗中医学治疗疾病特色是辨证分型，以审因论治、因人制宜为原则，对不同的患者予以不同的治疗措施。不同学者对强直性脊柱炎的辨证分型虽有不同论治，但总体不超出湿热弊阻型、寒湿弊阻型、瘀血痹阻型、肝肾亏虚型等证候，治疗原则略有差异，但都是以活血化瘀、补肾驱邪为主要原则。中医认为，强直性脊柱炎起因是因为机体气血亏虚、外感邪气导致，中医治疗与西医相比拥有独特的优势，疗效持久且不良反应相对较少。

2.1.1 湿热弊阻型 强直性脊柱炎早期、中期急性活动期多为湿热弊阻型，阳盛邪实，气血壅滞，常见夜间腰背疼痛加剧，晨起时强直不适，活动后疼痛减轻，无明显畏寒，但伴有低热，其治疗方法以通络止痛、清热利湿为主，多选用苍术、黄柏、牛膝等中药。林健祥等[6]通过选取64 例湿热弊阻型强直性脊柱炎患者作为研究对象，并将其随机分为治疗组（自拟方南蛇四妙汤联合功能锻炼）、对照组（柳氮磺吡啶胶囊口服治疗），进而分析其临床疗效，结果显示，南蛇四妙汤联合功能锻炼治疗可有效缓解湿热弊阻型强直性脊柱炎患者临床症状，改善患者脊柱关节功能。南蛇四妙汤中包含南蛇藤、苍术、薏苡仁、宽筋藤、牛膝等药材，主要有活血通络、清热除湿的功效，可用于强直性脊柱炎的临床治疗，且疗效较好。马雪梅等[7]研究中通过采用强脊止痛汤结合夹脊穴埋线治疗湿热弊阻型强直性脊柱炎，结果发现，其可有效促进患者脊柱关节功能恢复。强脊止痛汤中包含鸡血藤、僵蚕、醋延胡索、牛膝、黄柏等药材，有清热解毒、疏经通络、除湿止痛等功效；同时夹脊穴埋线通过作用穴位起到疏经通络的功效，两者联合有利于改善患者脊柱功能。连云等[8]通过在常规西医治疗的基础上加用自拟方清弊愈风汤治疗湿热弊阻型强直性脊柱炎患者，结果发现，自拟方清弊愈风汤联合西药可在缓解湿热弊阻型强直性脊柱炎患者临床症状的基础上，改善患者脊柱关节功能，降低红细胞沉降率（ESR）、C-反应蛋白（CRP）、免疫球蛋白A（IgA）水平，从而加快患者恢复健康。因此，针对湿热弊阻型强直性脊柱炎，在西医药物疗效欠佳的情况下，联合中药治疗能够有效清热除湿、活血通络，改善脊柱功能，进而增强整体疗效。

2.1.2 寒湿弊阻型 寒湿弊阻型多是强直性脊柱炎早期阶段，病情活动性慢，素体阳虚，风寒邪内侵，起初表现为游走性关节疼痛，后发展至腰骶、脊背，活动后疼痛减轻，阴雨天加重，其治疗方法以温督补肾、通络散寒为主，多选择独活、牛膝、杜仲等中药。谷家立等[9]研究认为，寒湿弊阻型强直性脊柱炎为本虚标实之证，肾阳虚衰为本，寒湿之邪为其标，故而选用以附子、熟地黄、桂枝、淫羊藿、怀牛膝、杜仲等药材为主的温阳通络法治疗，结果发现，温阳通络法联合西医常规治疗能够有效抑制寒湿弊阻型强直性脊柱炎患者炎症反应，缓解临床症状和体征，改善患者脊柱功能；这表明采用具有通络温阳、除湿祛风、止痛散寒功效的温阳通络法对寒湿弊阻型强直性脊柱炎具有较好的疗效。而在徐萍等[10]研究中选取了65 例肾督亏虚、寒湿弊阻型强直性脊柱炎患者作为研究对象，其认为先天肾精不足、督脉空虚为该病的发病关键，治疗宜采用补肾益督、散寒通络为主，阳和汤方中含有狗脊、山萸肉、穿山龙等多味中药材，其通过切中病机，散寒通络、除湿止痛的作用来改善患者的炎症反应及活动受限情况，能够有效发挥补益肾督、祛风止痛、通络散寒的功效，值得临床的借鉴与应用。因此，其通过中药熏洗联合口服阳和汤治疗寒湿弊阻型强直性脊柱炎患者发现，该方剂内外兼治，可有效提高寒湿弊阻型强直性脊柱炎患者临床疗效，缓解疼痛，提升免疫功能，改善脊柱活动度[11]。

寒湿痹阻是由于正气不足，风寒湿三气汇聚在一起，寒邪侵袭人体，闭阻经络，导致气血运行不畅，引起肌肉、胫骨、关节等发生疼痛，并且在寒冷天气时疼痛加剧、肢体发冷，得热则疼痛减轻。针对寒湿弊阻型强直性脊柱炎应服用散寒除弊、活络通经的药物，通过祛湿散寒、活血化瘀，从而缓解患者临床症状，改善脊柱功能。

2.1.3 瘀血痹阻型 瘀血弊阻型常见于强直性脊柱炎迁延不愈，瘀血痰浊，经络弊阻，常表现为腰背刺痛、白天减轻，夜间加重，治疗原则以温经通络、活血祛瘀为主。陈海波等[12]研究认为，瘀血弊阻型强直性脊柱炎是以正气虚损为本，风寒湿热等外邪乘虚内侵为标，内外合邪致痰浊瘀血内停，阻滞气机，不通则痛，病变侵犯脊柱、腰尻及四肢关节，发为本病，迁延时日，成为顽痹，久痹入络，终致脊柱及关节功能严重受限，甚者久痹成痿。四物四藤汤是以四物汤为基，养血活血，扶正以去邪，其中含有川芎、赤芍、石楠藤等多味药材，可通过提高血流量、抗炎、镇痛等作用，来改善患者脊柱关节疼痛、功能受限等症状。而李光宇等[13]研究采用以怀牛膝、杜仲、狗脊为主的祛瘀强骨汤治疗，结果发现，其对患者临床症状及ESR、CRP 等炎症指标也有较好的改善作用，这可能与祛瘀强骨汤具有补益肝肾、化瘀通络的功效有关。

2.1.4 肝肾亏虚型 肝肾亏虚型强直性脊柱炎常见于中、晚期，慢性活动性，久病损及阴阳，表现为腰背强直，屈伸不利，腰膝酸软，治疗原则应以滋养肝肾、强筋养督为主。吕水英等[14]认为，正气存内则邪不可干，患者督脉空虚则病邪外感侵袭脊柱，正气不能驱邪外出而导致疾病缠绵难愈，遭遇诱因刺激则病情反复，进而呈现活动期表现，因此，对于该类患者应以扶正为主。肝主筋，肾主骨，肝肾之气充足，则筋脉及骨骼强健，运动正常。其研究中采用补肝强腰方用以治疗肝肾亏虚型强直性脊柱炎，发现该方剂中包含桑寄生、熟地黄、炒杜仲等药材，可通过补益肝肾，兼顾化痰祛瘀、扶正驱邪，且不伤正气的机制来改善患者的临床症状，减轻炎症反应，促进骨代谢，抑制环氧合酶-2（COX-2）的分泌，进而减轻疼痛，改善腰椎功能。王晓赟等[15]研究认为，八味肾气丸中含有熟地黄、山药、山茱萸等药材，可发挥补肝益肾、平衡阴阳的功效，其通过选取80 例肾阳亏虚型强直性脊柱炎患者作为研究对象，将其以随机数字表法分为对照组（八味肾气丸安慰剂联合美洛昔康片）、治疗组（八味肾气丸联合美洛昔康片治疗），通过比较其临床疗效发现，治疗12 周后，治疗组患者中医证候总有效率、证候积分及脊柱活动度均优于对照组，表明八味肾气丸可以显著提高肾阳亏虚型强直性脊柱炎患者的临床疗效，改善关节炎症反应，促进关节功能恢复，从而提高生活质量。肾主骨，肾精充盈，则精生髓，髓生骨，骨骼强健。任英杰等[16]研究认为，肝肾亏虚型强直性脊柱炎患者肾精、骨髓亏空，骨失所养，临床治疗中需本着补益肝肾、通脉益督、活络通经的治疗原则，选用黄芪、党参、杜仲等药物补肝益肾，强壮腰督，缓解患者临床症状，改善脊柱功能。其通过选取肾阳亏虚型强直性脊柱炎患者60 例作为研究对象，其以随机数字表法分为对照组（柳氮磺吡啶片治疗）、治疗组（隔姜督灸联合针刺华佗夹脊穴治疗），进而比较其临床疗效，研究结果发现，针刺华佗夹脊穴能够通过调节机体植物神经功能和脏腑功能，补益气血，改善血液循环，通经活络；而隔姜督灸是在艾炷和皮肤之间隔姜片施灸，能够散寒止痛、通气活血、调和阴阳、温肾助阳，两者联合治疗肾阳亏虚型强直性脊柱炎，可有效缓解患者临床症状，减轻疼痛，对脊柱功能恢复起促进作用，且安全性较高，治疗效果显著。

2.2 中医外治

2.2.1 针灸、针刀治疗 强直性脊柱炎的病变部位大多在腰脊部，和膀胱经、督脉两经关系密切，依据“经脉所过，主治所及”的观念，针灸治疗强直性脊柱炎是选择祛风化湿、消肿止痛的一些穴位进行针刺改善病症，例如针刺风府穴，能够驱风寒、通气血；针刺足太阳膀胱经、督脉经穴，有助于调节人体气血阴阳平衡；此外，还可以松解骶髂关节和周围的肌肉，能够疏通背部经络，对腰脊疼痛、酸胀、麻木等一系列症状有缓解作用，延缓强直性脊柱炎进展，改善患者预后。吴正冰等[17]研究认为，毫火针通过加热针体进行针灸，可以快速使局部活血化瘀，扶正驱邪且不伤正；腹针能够促进血液循环、温经通络、调理脏腑。为此，其选取了60 例强直性脊柱炎患者作为研究对象，将其以随机数字表法分为两组，其中对照组给予双氯芬酸钠缓释片+柳氮磺胺吡啶肠溶片口服治疗，在此基础上，治疗组给予毫火针联合腹针治疗，进而比较其临床疗效，研究结果显示，毫火针联合腹针治疗能够有效缓解强直性脊柱炎患者疼痛，改善脊柱和外周关节功能活动，减轻炎症反应，提高患者生存质量。可见毫火针联合腹针可深层次激发人体穴位潜能，有效增强刺激强度，整体调节机能状态，提高临床疗效，不失为治疗强直性脊柱炎的理想中医外治法之一。时文才等[18]研究选取了90 例早期强直性脊柱炎患者作为研究对象，将其以随机数字表法分为对照组（柳氮磺胺吡啶片常规口服治疗）、中药组（对照组治疗方案+中药汤剂治疗）、联合组（中药组治疗方案+针灸治疗），进而比较其临床疗效，研究结果显示，黄芪桂枝五物汤合血府逐瘀汤联合针灸治疗早期强直性脊柱炎的临床疗效最高，且未增加不良反应，安全性较高，表明中药汤剂联合针灸治疗有助于增强治疗效果，促进脊柱功能恢复。究其原因，可能是由于中药汤剂可强督通络、补肾祛寒；同时加用针灸，可根据病变部位辨证取穴，其主要穴位为局部阿是穴、华佗夹脊穴、足太阳膀胱经、督脉经穴，通过疏通督脉，调节全身各脏腑生理功能，振奋全身阳气，从而起到调节机体气血运行的作用，达到祛瘀生新的目的，进而减轻患者机体炎症反应，达到缓解疼痛的作用[19]。另外，罗小光等[20]认为，短刺傍刺温针灸借助艾条热力，增高毫针温度，促进血液运行，起到祛湿散寒、温经通络的功效。其通过随机数字表法将80 例强直性脊柱炎急性发作患者分为对照组（雷公藤多苷片治疗）、观察组（对照组+短刺傍刺温针灸治疗），进而比较其临床疗效，研究结果发现，短刺傍刺温针灸联合雷公藤多苷片治疗也可有效改善强直性脊柱炎急性发作期患者的临床症状和相关功能，减轻炎症反应。艾灸历史悠久，利用艾绒、姜、药酒等材料灼烧、熏熨机体的特定部位或者穴位，属于中医外治疗法，通过灸火热力及艾条的药力作用于穴位，实现经络传导，能够温通经脉、平衡阴阳、调节气血、驱邪扶正。同时灸法还可以有效调节脏腑功能，促进机体新陈代谢，增强免疫力。张晴晴等[21]选取了64 例瘀血弊阻型强直性脊柱炎患者，并将其分为对照组（柳氮磺胺砒啶治疗）、观察组[对照组+任督周天灸（集灸疗、隔姜灸、药灸于一体）治疗]，结果发现，任督周天灸联合柳氮磺胺砒啶为治疗瘀血痹阻型强直性脊柱炎疗效显著，可有效改善患者临床症状，减轻疼痛。这可能归功于任督周天灸可通过艾、姜、药酒等作用于人体任督二脉，切合病机，进而发挥其温经通络、破血逐瘀的功效。

2.2.2 中药熏蒸 中药熏蒸属于中医外治疗法，依据中医辨证论治原则，结合患者实际病情针对性选择中药组成，进而制作成熏蒸方剂，在蒸汽状态下使药物以离子状态渗透皮肤，通过血液循环到达病灶，该方法可扩张局部血管，加快新陈代谢，起效快、不良反应少，促进机体吸收，有利于缓解局部肌肉紧张，从而减轻患者临床症状[22]。王凯军等[23]通过选取114 例活动期强直性脊柱炎患者作为研究对象，将其以随机数字表法分为对照组（西医基础治疗加上温针灸夹脊穴治疗）、观察组（对照组加上中药熏蒸治疗），进而比较其临床疗效，研究结果发现，温针灸联合中药熏洗治疗活动期强直性脊柱炎更为有效，可有效减轻患者疼痛，提高骨骼和肌肉活动功能，改善患者生活质量。这可能是因为，温针灸是在针灸的同时加上温热作用，可以补益气血、舒筋通络；而中药熏蒸能够解表散寒、温通经脉，两者联合可以有效发挥协同作用，进一步加强疗效。刘波等[24]研究则关注了中药内服联合中药熏蒸的治疗方式发现，采用独活寄生汤口服联合中药熏蒸治疗的研究组的临床疗效、脊柱功能、ESR、CRP 等指标水平均优于采用柳氮磺吡啶肠溶片治疗的对照组，表明中药内服加上中药熏蒸联合使用可以使中药最大限度地发挥其药效，达到祛除病邪的目的，有效改善强直性脊柱炎患者脊柱功能。

3 小结与展望

强直性脊柱炎是自身免疫性疾病，累及患者脊柱和骶髂关节，致残率较高，对患者生活质量造成严重影响。西医治疗强直性脊柱炎多以对症治疗缓解患者症状为主，手法比较单一，整体临床疗效存在局限性。现阶段，中医治疗强直性脊柱炎已取得了较为满意的临床效果。中医治疗强直性脊柱炎讲究辨证论治及整体观念，采用多样的治疗措施，因人制宜地为患者提供最优治疗方案，标本兼治，驱邪扶正，不仅能够有效缓解患者一系列临床症状，还可促使患者关节功能恢复，疗效持久，提升患者生存质量，且适合长期使用，安全性较高。但目前关于强直性脊柱炎的中医病理、病机尚未完全统一，中药治疗强直性脊柱炎的作用机理也未完全阐明，后续仍需大量的临床研究深入探讨中医在强直性脊柱炎诊疗中的应用进展。