髋膝关节关节置换术的多模式镇痛的临床效果

邢超越，张振峰

（1.赤峰松山医院关节及运动医学外科；2.赤峰松山医院麻醉手术科，内蒙古 赤峰 024000）

髋膝关节置换术是指用生物相容性和机械性能良好的材料制成的一种类似人体骨关节的假体，利用手术将已经损伤的骨关节切除，置换为人工关节，其目的是切除病灶，缓解疼痛，恢复关节的活动与正常的功能，但术后疼痛是人体受到手术伤害性刺激后的应激反应，若不给予缓解疼痛的措施，可使患者烦躁，血压升高，影响休息和睡眠，影响伤口愈合。硬膜外自控镇痛是临床普遍应用的镇痛方法，但在使用过程中可能出现导管脱出、胃肠反应、硬膜外感染等[1]。鸡尾酒式麻醉能够最大限度地减少不良反应，加速术后功能重建、创口愈合，加快术后康复，有利于提高术后镇痛患者的安全性与舒适性，受到越来越多麻醉医师的认可[2]。基于此，本研究旨在探讨鸡尾酒式镇痛对髋膝关节关节置换术患者的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2021 年3 月至2022 年3 月赤峰松山医院收治的70 例行髋膝关节关节置换术患者，根据随机数字表法分为两组，各35 例。对照组患者中男性21例，女性14 例；年龄50～65 岁，平均（56.27±3.18）岁；股骨头骨折或坏死病程2～5 周，平均（3.09±0.27）周。试验组患者中男性20 例，女性15 例；年龄55～65 岁，平均（57.13±2.10）岁；股骨头骨折或坏死病程1～5 周，平均（2.92±0.43）周。两组患者一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。纳入标准：符合《骨科康复中国专家共识》[3]中髋膝关节置换术的相关诊断标准；符合髋部手术指征；美国麻醉师协会（ASA）分级[4]Ⅰ ～ Ⅳ级。排除标准：感染性疾病；伴有精神或认知障碍；既往存在神经系统疾病或凝血功能异常。本研究经院内医学伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。

1.2 镇痛方法所有患者于髋膝关节关节置换术中均实施腰 - 硬联合麻醉，术前患者行L3～4穿刺，放置硬膜外导管，使用3 mL 2%盐酸利多卡因注射液（上海禾丰制药有限公司，国药准字H20023777，规格：5 mL∶0.1 g）作为试验量，之后结合患者自身情况可适当追加剂量，阻滞平面需维持在T9～11，术中每30 min 硬膜外间断注射1%利多卡因3～5 mL，以维持麻醉。对照组患者术后使用静脉自控镇痛，通过上肢外周静脉置管，以灌注泵按4 mL/h 的速度持续注入混合液。混合液组成：10 mL盐酸罗哌卡因注射液（石家庄四药有限公司，国药准字H20203107，规格：10 mL∶100 mg）+5 mL 盐酸吗啡注射液（东北制药集团沈阳第一制药有限公司，国药准字H21022436，规格：1 mL∶10 mg），混合于0.9%氯化钠溶液中，配成100 mL 的混合液。试验组患者于假体置入、充分止血后在关节囊周围多点进行鸡尾酒式麻醉镇痛，于关节囊周围组织中多点浸润注射20 mL 鸡尾酒混合镇痛剂，其中膝关节主要于韧带起止点周围，股骨远端骨膜下注射；髋关节于关节囊周围，臀中肌、臀小肌、髂腰肌等部位注射，注射时需注意避免对周围主要血管、神经造成损伤；鸡尾酒混合镇痛剂组成：醋酸曲安奈德注射液（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H33020762，规格：5 mL∶50 mg）2 mL+盐酸罗哌卡因注射液10 mL+盐酸肾上腺素注射液（遂成药业股份有限公司，国药准字H41021054，规格：1 mL∶1 mg）0.1 mL+盐酸吗啡注射液1 mL，加入0.9%氯化钠注射液中，配成20 mL 的混合液。两组患者术后当天均可给予抗凝、预防深静脉血栓形成治疗，可结合患者自身情况给予阿片类镇痛药物，同时可进行负重下地行走，均于术后定期随访3 个月。

1.3 观察指标①手术指标，包括术中出血量、苏醒时间、下地时间、住院时间。②疼痛程度。使用数字评分量表（NRS）[5]评估患者术前、术后1～7 d 疼痛程度，分值0～10 分，分数越高，疼痛越严重。③血流动力学指标。使用全自动血压仪（上海威斯特科技发展有限公司，型号：BP705）检测患者术前、术后即刻、术后6 h 收缩压和舒张压，使用心率变异性检测仪（上海沫锦医疗器械有限公司，型号：DHD-6000 型）检测心率，使用脉搏血氧仪[康泰医学系统（秦皇岛）股份有限公司，型号：CMS50D]检测血氧饱和度。④髋关节功能，使用Harris髋关节功能量表[6]评估，包括疼痛、形态恢复、活动范围、功能等，总分0～100 分，分数越高，髋关节功能恢复越好。

1.4 统计学方法应用SPSS 23.0 统计学软件分析数据，计量资料符合正态分布且方差齐则以(±s)表示，两组间比较行t检验，多时间点比较采用重复测量方差，两两比较采用SNK-q检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指标比较与对照组比，试验组患者下地时间、住院时间均显著较短，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术指标比较(±s)

表1 两组患者手术指标比较(±s)

苏醒时间(min)组别 例数 术中出血量(mL)下地时间(h)住院时间(d)对照组 35 155.67±9.87 8.45±1.32 38.43±7.09 5.67±0.52试验组 35 151.65±10.87 8.76±1.09 29.23±6.33 3.16±0.27 χ2 值 1.620 1.071 5.726 25.343 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组患者术后疼痛程度比较与术前比，术后1～7 d两组患者NRS 评分均逐渐降低，且试验组更低，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者NRS 评分比较(分，±s)

表2 两组患者NRS 评分比较(分，±s)

注：与术前比，*P＜0.05；与术后1 d 比，#P＜0.05；与术后2 d 比，ΔP＜0.05；与术后3 d 比，▲P＜0.05。NRS：数字评分量表。

组别 例数 术前 术后1 d 术后2 d 术后3 d 术后7 d对照组 35 4.93±0.93 4.89±1.28 4.14±2.05* 3.56±1.27*# 2.67±0.25*#Δ▲试验组 35 4.80±1.06 3.56±1.09 2.57±0.33*# 1.90±0.31*#Δ 1.00±0.10*#Δ▲χ2 值 0.545 4.680 4.473 7.512 36.693 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 两组患者血流动力学指标比较与术前比，术后即刻、术后6 h 对照组患者收缩压、舒张压、心率先升高后降低，血氧饱和度先降低后升高；而观察组患者术后即刻、术后6 h 收缩压、舒张压、心率均显著低于对照组，血氧饱和度高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），但观察组患者术后即刻、术后6 h 上述指标组内比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

表3 两组患者血流动力学指标比较(±s)

表3 两组患者血流动力学指标比较(±s)

注：与术前比，*P＜0.05；与术后即刻比，□P＜0.05。

组别 例数 收缩压(kPa) 舒张压(kPa)术前 术后即刻 术后6 h 术前 术后即刻 术后6 h对照组 35 14.34±4.31 18.32±5.08* 17.67±5.65 * 9.45±1.67 12.64±2.36 * 11.78±2.33*试验组 35 14.42±4.78 14.41±4.21 15.08±4.45 9.35±1.56 9.45±1.45 9.89±1.66 t 值 0.074 3.506 2.131 0.259 6.813 3.908 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05组别 例数 心率(次/min) 血氧饱和度(%)术前 术后即刻 术后6 h 术前 术后即刻 术后6 h对照组 35 80.03±1.65 88.45±3.09* 85.67±3.21*□ 98.61±1.50 95.57±1.18* 97.56±1.01*□试验组 35 80.29±2.37 82.56±2.42* 81.89±2.10* 98.49±1.45 98.31±1.39 98.40±1.32 t 值 0.533 8.878 5.830 0.340 8.890 2.990 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 两组患者髋关节功能评分比较与术前比，术后3 个月两组患者髋关节评分均升高，试验组更高，除形态恢复评分外，两组间差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

表4 两组患者髋关节功能评分比较(分，±s)

表4 两组患者髋关节功能评分比较(分，±s)

注：与术前比，*P＜0.05。

组别 例数 疼痛 形态恢复 活动范围 功能术前 术后3 个月 术前 术后3 个月 术前 术后3 个月 术前 术后3 个月对照组 35 51.21±10.07 71.78±11.90* 51.15±10.68 68.36±10.76* 51.41±10.55 65.99±12.82* 50.66±10.06 73.23±11.09*试验组 35 51.33±10.57 82.01±12.56* 51.09±10.77 71.51±12.35* 51.59±10.78 76.15±12.35* 50.27±10.33 81.09±12.55*t 值 0.049 3.498 0.023 1.138 0.071 3.377 0.160 2.776 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 讨论

髋膝关节置换术中常使用的麻醉方法为腰 - 硬联合麻醉，主要是从腰部棘突之间的空隙进入，从而在脊髓部位，注射麻醉药物，使麻醉注射点以下的椎体和下肢逐渐出现麻木感，从而有利于髋膝关节关节置换术的进行。硬膜外自控镇痛是术后镇痛的方法之一，通过硬膜外腔给药，按需调控，达到术后镇痛目的，但可能因为伴随的运动神经阻滞，易导致肢体无力，会延长下床活动时间[7]。

鸡尾酒镇痛的混合液中的醋酸曲安奈德注射液属于超长效肾上腺糖皮质激素，其抗炎和抗过敏作用较强且持久，能抑制结缔组织增生，降低毛细血管通透性，减少炎症渗出，减轻患者术后疼痛[8]。盐酸罗哌卡因注射能够阻断神经传导、抑制疼痛信息的传递，进而起到镇痛效果。盐酸吗啡注射液通过与中枢神经系统的μ 受体结合，抑制刺激相应的神经元放电，阻碍疼痛信号的传递，从而达到止痛的目的。当肾上腺素用作区域麻醉辅助剂时，α2肾上腺素能激动剂被递送至神经周围间隙或筋膜间隙，能够完全阻止疼痛信号的传递，为患者术后关节的康复创造有利条件[9]。将上述药物作为混合液注入关节腔内，可起到减轻患者术后疼痛的作用，从而可促进患者早期锻炼膝关节，提高膝关节的恢复。本研究结果显示，与对照组比，试验组下地、住院时间缩短，术后NRS 评分降低，髋关节评分升高，提示髋膝关节关节置换术患者术后给予鸡尾酒式镇痛麻醉，可缩短下地与住院时间，减轻术后疼痛。

手术过程中的疼痛可以刺激机体分泌血管收缩激素，机体神经兴奋性增强，会出现心率加快、血压增高等症状。鸡尾酒疗法即在关节周围注射混合镇痛药物能够减少致敏因素对感受器的刺激，阻滞伤害性刺激的传入，同时降低中枢兴奋性，稳定血流动力学。在关节囊周围注射肾上腺素，可以调节身体代谢，使血液循环加快、内脏血管收缩、血液重新分布，调整内环境稳定，因此对患者术后心率、血压等的影响较小[10]。本研究中，试验组术后即刻、术后6 h 收缩压、舒张压、心率均显著低于对照组，血氧饱和度显著高于对照组，且试验组组内比较，波动均不显著，提示髋膝关节关节置换术患者术后给予鸡尾酒式镇痛麻醉，可稳定患者血流动力学。

综上，髋膝关节关节置换术患者术后给予鸡尾酒式镇痛麻醉，可缩短下地与住院时间，减轻术后疼痛，对患者血流动力学影响较小，可促进髋关节恢复，值得临床进一步应用推广。