将临床科研思维引入呼吸与危重症医学科CBL教学中的思考

屈晶晶 高露青 周建娅

我国近年来对科研创新思维能力的要求日益增高，因此，启发、培养学生的科研创新思维能力是呼吸与危重症医学科（pulmonary and critical care medicine，PCCM）在临床教学实践中面临的一个重要课题。具备良好的临床科研设计能力是医学选题、论文发表、课题开展的关键条件之一，是优秀临床医生必备的素质[1-2]。当前医疗技术是日新月异的进展，医疗教学模式也在不断地发生改革。传统的以授课为导向的教学模式是教师授课、学生听课，而这种填鸭式的教学不重视医学生自主创新能力的培养，导致他们缺乏独立思考问题和展开科研设计的能力。而以案例为基础的教学法（case-based learning，CBL）填补了这一空缺，激发医学生的科研创新探索精神[3]。目前医学科学研究在医学生的教学中占据举足轻重的地位，良好的科研思维有助于他们在自己未来的职业生涯中发表高水平论文和申报国家自然科学基金等课题。但在目前的临床教学中，大部分医学导师只是单纯地灌输临床理论知识或科研统计学概念，缺乏对学生独立的科研思维能力培养，导致学生不会将统计学等实用型知识要点真正应用到临床科研设计中，因此在PCCM 的带教过程中，一定要重视将临床科研思维植入到CBL 教学模式中。

1 PCCM 教学中临床科研思维培养现状与存在问题

目前国家需要医学科研创新人才，医学院的科研教学也在不断的改革中，除了一如既往的重视临床基础知识和技能实践的培养外，对医学生的科研思维能力培养也是至关重要[4-5]。笔者发现在浙江大学医学院附属第一医院PCCM 临床带教的过程中，部分学生不会利用“关键词”“作者单位”“出版社”等信息在数据库中寻找到自己感兴趣的文献，不能利用文献资料来源的循证医学来解决临床问题，只是单纯机械地学习临床理论知识点，这样势必会禁锢部分医学生的科研创新思维[6]。造成这样现状的原因首先是带教老师自身问题，部分带教老师的临床科研教学意识薄弱，没有经过系统的科研带教培训，在实际的临床工作中只重视学生临床技能的培训，再加上带教老师繁忙的临床工作，让他们没有多余的时间和精力进行临床科研思维培训。另外我国传统的教学模式也禁锢了学生的科研创新思维，主观意识不强，习惯被动接受知识点，在临床教学过程中若发现了某个问题，不会主动查阅国内外文献去解决问题。针对以上问题，为了提升医学生临床科研思维，有必要对PCCM的教学模式进行改革。

2 CBL 教学法特点

CBL 教学法符合临床医学教育特点，目前在多个学科临床教学中如耳鼻喉科、心血管内科等均获得较好的应用效果，能够显著提升学生运用科研思维来解决临床问题的能力[7-8]。CBL 的核心内容是以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导。在该教学方法中，带教老师精心挑选一个临床案例，并提出相应的问题，引导学生自主查阅相关文献资料来分析问题和解决问题能力。CBL 教学法克服了固有思维的教学模式弊端，即以教师为主导、以教材及课堂为中心，这种教学模式师生缺少互动和讨论环节，学生缺乏积极参与、主动交流。而CBL 教学法鼓励学生根据临床案例大胆提问、在数据库中查找相关文献并发表自己的观点，开拓了他们的临床思维[9]；另外部分学生即使通过数据库检索到了相关的文献来解释临床问题，但是他们仍然缺少一定的科研思维来设计临床课题，而CBL 教学法为他们提供了很好的讨论平台，可在导师的指导下进行科研设计。

3 将科研思维引入呼吸与危重症医学科CBL 教学法中的方法

引入临床科研思维是指将临床科研思维植入PCCM教学的各环节中，包括CBL 教学，通过临床案例的指引，既可锻炼学生临床思维能力，又可激发学生的科研兴趣，为今后个人发展如申报课题、专利、发表高质量的论文奠定基础。针对之前PCCM 教学实践中存在的种种问题，可在教学过程中采取以下措施。

3.1 加强带教老师的临床科研培训意识

带教老师的科研水平及带教意识直接影响学生的科研思维，因此要重视对带教老师的培训[10]。传统的教学模式授课较为死板，带教老师不重视培养学生的科研思维，学生科研兴趣和意识薄弱。首先应对带教老师进行CBL 教学法的培训，掌握CBL 教学法的内容和形式，使CBL 教学法充分融入PCCM 的临床思维培训中。带教老师在平时的带教备课过程中，需要掌握授课病种的最新临床研究进展，将本科室现有科研成果包括课题、文章、专利等引入到课堂中。然后选择典型的临床案例授课，将学科的科研成果如论文、课题、专利等及时应用于CBL 教学，提高学生的科研兴趣，并让他们积极参与临床科研活动，为提高学生的科研思维奠定基础。例如在讲授肺癌免疫治疗耐药机制时，从肺癌免疫治疗原发耐药和继发耐药研究进展入手，讲授免疫治疗耐药机制可能与免疫原性不足、抗原呈递缺陷、肿瘤异质性和关键信号通路异常相关，同时引入临床案例，在实际的临床工作中发现了5 例肺鳞癌患者在一线使用免疫治疗耐药进展后，再次进行病理活检时发现病理类型从鳞癌转化为小细胞肺癌[11]，将这5 例患者的临床资料包括病情基本情况、CT 影像图片、病理图片加入教学课件中，鼓励学生查找国内外相关文献，探索肺鳞癌向小细胞肺癌病理类型的转化是否也是肺鳞癌免疫治疗的耐药机制之一。带教老师在分享临床案例时，同时还需要留出部分讨论时间，以便学生在掌握呼吸系统疾病相关知识点时，同时认识到临床与科研转化的价值，提高对临床科研的重视度并激发学生的科研兴趣。

鼓励带教老师将科研项目引入课堂，带领学生独立开展科研项目，指导学生如何从未解决的临床问题找到创新点，设计完整可行的科研课题，丰富教学内容。在本院PCCM 亚专科的建设过程中，形成了肺恶性肿瘤、慢性气道炎症、肺部感染、间质性肺疾病等临床教学及科研团队，各亚专科团队有自己的科研特色项目。例如在讲授肺癌侵袭转移及上皮间质转化机制课程时，可以引入专科教学科研团队获得国家自然科学基金科研成果，让学生初步了解如何从临床问题中找出科研想法，转化为科研课题，对课题的写作有初步的认知，为将来自己的标书申请奠定基础。

3.2 建立完善的科研思维培养与CBL 教学融合模式

针对学生临床实践与临床科研能力分离的情况，很多学生不重视PCCM 临床科研的实践等问题，应该将临床科研思维培养与CBL 教学法巧妙融合，可以将CBL教学法分为以下四个部分进行：（1）选择有争议的、存在疑难点的临床案例进行授课并分析讨论，比如表皮生长因子受体（epithelial growth factor receptor，EGFR）和间质上皮转换因子（mesenchymal epithelial factor，MET）双突变的患者治疗方案如何选择、隐球菌肺炎做腰椎穿刺的指征、晚期ALK 融合患者可否采用靶向联合抗血管生成的治疗模式等。（2）选择典型的或者有争议的临床案例后，提出2～3 个问题，要求每位学生查阅相关教材、文献，结合病例进行分析。（3）学生根据自己查阅的相关文献展开课题设计，如EGFR 和MET双突变的患者治疗方案如何选择，学生可以先根据查阅的文献，自行设计此课题纳入人群的入排标准、统计学方法、研究分组等。作为带教老师除了授课基本理论知识和临床技能外，还需要引导学生怎么在“Pubmed”“Web of Science”“中国知网”等数据库中检索文献，学会关键词的选择，懂得如何提取一篇文献的研究背景、方法、结果和讨论部分的关键信息点，找出自己将要进行的科研课题的创新点，乃至自己可以画出研究技术流程图和机制图。（4）根据临床案例，带教老师引导学生提出尚未解决的临床问题，鼓励学生查阅文献，从科研的角度实现真正意义上的转化医学研究。例如在查房中，发现MET 突变的患者在使用克唑替尼治疗1 个月，病情快速进展，说明此患者对克唑替尼原发耐药，在合并突变基因检测分析中，发现此患者合并PIK3CA 突变，那么PIK3CA 突变是否会影响MET 扩增患者对克唑替尼治疗的疗效[12]，这是个非常有趣的临床案例，需要进一步的科研探索才能解决临床疑问。带教老师可以通过CBL案例教学法提升学生的临床科研思维，将医学理论实践与临床科研有机结合，师生互动讨论产生共鸣，碰撞出科研火花，这样可能会发现更多有趣的科研现象[13-14]。

3.3 成立临床科研兴趣小组，提高学生临床科研能力

在PCCM 理论和技能带教的过程中发现，部分学生缺乏科研兴趣，部分学生科研兴趣浓厚，钻研问题的积极性很高，那么带教老师可以根据学生的科研兴趣和科研思维能力成立科研兴趣培养小组，让具有良好科研思维能力和临床科研兴趣的学生带动没有科研兴趣的学生，通过CBL 教学法，学生在带教老师指导下进行系统化的科研训练，参加研究生开题报告及每周的lab meeting[15]，学习科研论文、标书写作和专利申请的基本知识，对于在此过程中表现特别突出的学生，教师可以重点培养，让他们提前进入课题组参加实验课题，指导他们独立撰写论文、定期汇报实验数据及论文进展，让学生深入强化科研思维。另外，带教老师应该鼓励学生积极参加国内外高质量的学术会议，将团队的科研成果进行会议摘要投稿，鼓励他们在大会上发言，与自己相关领域国内外著名的专家进行科研讨论，这样也能激发他们的科研兴趣，在锻炼科研思维上达到了事半功倍的效果。

在PCCM 的传统固有思维模式带教过程中，学生的主动性和创新能力不足，科研思维培养欠缺，因此要将科研思维培养引入CBL 教学中，让学生学以致用，培养临床理论、临床技能和临床科研全面发展的医学生，挖掘学生的科研潜力，为以后个人科研发展奠定坚实的基础。总之，将科研思维引入PCCM 的CBL 教学法已经受到师生的广泛欢迎。但是目前存在一些待解决的问题：如何规范化的培训带教老师的科研思维培训意识；如何重视教师队伍的培训，使其掌握CBL 教学法的内容和方式，并能够在CBL 教学法中引入科研思维培养。总之在PCCM 的临床教学中，带教老师应重视学生的科研思维培养，不断总结带教经验，推动教学模式的改进，通过不断地探讨及实践，提高医学生的临床科研能力。