筋膜松解手法配合悬吊康复运动在产后腹直肌分离中的应用观察

区晓贤,刘雨汇,潘金凤,韦思似

腹直肌分离是产后女性常见症状,易引起盆底功能障碍性疾病,引发腰背酸痛、体态改变,诱发并加重便秘等,对女性健康和生活质量造成不良影响[1]。目前,产后腹直肌分离主要以保守治疗为主,如悬吊康复、纠正姿势、自主训练及外部支持等,其中悬吊康复运动是通过提升人体非稳定状态环境下的平衡能力,以激活深层小肌群,从而达到提高核心协调性和控制力、改善腰痛症状的目的[2]。近年来,悬吊康复运动在修复腹直肌分离方面多有报道,但单一训练难以达到理想效果[3]。筋膜松解手法是意大利物理治疗师提出的以恢复组织间黏弹性为特征的治疗手法,能增加摩擦生热,纠正腰筋膜间的滑行性质,国内外研究已将其应用于腰椎间盘突出症、肌筋膜疼痛综合症等治疗,取得了良好效果[4-5]。同时,筋膜松解手法可作用于皮肤表层与肌肉深层,通过对胶原交联和胶原分子的微小粒子拉伸,可改变胶原纤维和筋膜方向,从而提高镶嵌在腹直肌筋膜间的神经传导,使募集的肌纤维数量增加,产生更大收缩力,促进肌肉组织自动修复。但目前筋膜松解手法配合悬吊康复运动治疗腹直肌分离相关研究尚未见报道。为此,本研究将该联合方案用于产后腹直肌分离患者,以期为产后女性身心健康发展、提高生活质量奠定基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年7月～2022年10月期间在我院确诊的300例产后腹直肌分离患者。纳入标准:符合产后腹直肌分离相关诊断标准[6],通过腹部触诊检查法,结合临床症状和体征,明确诊断为产后腹直肌分离;分离距离>2.0cm,Ⅰ类肌、Ⅱ类肌肌力≥3级;病程均在5～10个月;积极参与本研究,签订同意书。排除标准:腹肌先天发育不良者;肢体残疾或肢体功能障碍者;合并其他急慢性疾病者;精神疾病者;局部皮肤破损者。采用随机数字表法将患者分为2组,每组150例。2组年龄、体质量指数(body mass index,BMI)、孕周、产次、分娩方式、病程相比,差异无统计学意义,见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法 对照组:采取悬吊康复运动[7],①仰卧,双下肢悬挂、保持,根据自身情况使用悬吊带减重作用;②俯卧,双侧下肢悬挂、保持,腰椎需维持在生理前凸消失位置,随后双侧下肢行主动屈膝屈髋动作;③侧卧,右髋关节轻微后伸,右下肢向下压膝关节处置悬吊带,左下肢放松,抬起骨盆,保持10s,双腿交替进行训练;④仰卧,右下肢下压悬吊带,左下肢、骨盆抬高并保持中立位,双腿交替进行训练。30min/次,1次/d,3d/周,连续8周。观察组:上述基础上采用筋膜松解手法修复[8],患者仰卧,保持放松。治疗师双手涂按摩油,双向运腹,指揉肋下,采用大鱼际或大拇指通过按、揉、推、点、弹、拔等方式对髂棘前肌群和肋骨周边肌群进行松解,先松解浅层筋膜,后松解肌腹中筋膜或痛点;对腹横肌行松筋理筋,且双手辅助收拢腹部;对腹外斜肌、腹内斜肌行松筋理筋,拇指从外-内方向对腹部进行松筋理筋。注意力度由轻-重,由浅-深,力度以患者耐受为宜。30min/次,1次/周,连续8周。

1.3 评定标准 ①临床疗效:干预8周后,通过腹直肌分离距离对疗效进行评估,显效,腹直肌距离≤2cm;有效,较治疗前腹直肌分离距离缩小≥1cm,但未完全恢复正常;无效,较治疗前腹直肌距离缩小<1cm[9]。显效、有效计入总有效。②心理状态:干预前、干预4周、8周后采用激惹、抑郁和焦虑自评量表(irritability depression and anxiety scale,IDA)评估2组心理变化,量表包含焦虑(5项)、抑郁(5项)、内外向性激惹(各4项)维度,4级评分法,评分越高,则不良心理状态越严重,量表重测相关系数为0.487～0.763,一致性Cronbach＇sα系数为0.421～0.775。③腰背部疼痛:干预前、干预4周、8周后采用疼痛视觉模拟量表(visual analogues scale,VAS)评估,总分0～10分,评分越高,则受试者疼痛越剧烈。该量表具有良好信效度度,一致性Cronbach＇sα系数为0.812。④腹直肌分离及脐围:干预前、干预4周、8周后采用软尺测量、脐上3 cm腰围、脐围脐下3 cm腰围,并通过触诊确定脐水平连线与双侧腹直肌内侧缘交点,测量记录腹直肌分离距离。⑤生活质量:干预前、干预8周后、干预结束后3个月随访时采用生存质量测定量表简表(WHO Quality of Life Measurement Scale Brief Ver-sion,WHOQOL-BREF)评估2组患者生活质量变化,生理领域(7项)、心理领域(6项)、社会关系领域(3项)、环境领域(8项)4个维度,5级评分法,评分越高,表示生活质量越高,量表一致性Cronbach＇sα系数为0.796。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 干预8周后,观察组总有效率明显高于与对照组(P<0.05),见表2。

表2 2组干预后临床疗效比较 例(%)

2.2 2组心理状态比较 干预前,2组心理状态比较差异无统计学意义;干预4周、8周后,2组IDA量表中抑郁、焦虑、内外向性激惹各维度评分均较干预前降低(P<0.05),且观察组明显低于对照组(P<0.05),见表3。

表3 2组干预前后心理状态比较 分,

2.3 2组腰背部疼痛情况比较 干预前,2组腰背部VAS评分比较差异无统计学意义。干预4周、8周后,2组腰背部VAS评分均较干预前降低(均P<0.05),且观察组更低于对照组(P<0.05),见表4。

表4 2组干预前后腰背部VAS评分比较 分,

2.4 2组脐围及腹直肌分离距离比较 干预前,2组脐围及腹直肌分离距离比较差异无统计学意义;干预4周、8周后,2组脐上围、脐下围、脐围及腹直肌分离距离均较干预前缩短,且观察组低于对照组(P<0.05),见表5。

表5 2组干预前后脐围及腹直肌分离距离比较

2.5 2组生活质量比较 干预前,2组WHOQOL-BREF各项评分比较差异无统计学意义;干预8周后、干预后3个月,2组WHOQOL-BREF量表中生理领域、心理领域、社会关系领域评分均高于干预前(均P<0.05),且观察组高于对照组(P<0.05),2组干预前后及2组间环境领域评分比较差异无统计学意义,见表6。

表6 2组干预前后生活质量各项评分比较 分,

3 讨论

日常生活中,腹壁对人体至关重要,若发生腹直肌分离,会对腹腔脏器支撑、骨盆稳定性造成不良影响,进而弱化腹部肌群,造成或加重骨盆和腰椎损伤[10]。研究发现,腹部肌群弱化会使周围肌肉做出代偿性超负荷工作,引起腰背部疼痛的同时,造成盆底组织薄弱,严重者可形成腹壁疝[11]。产后女性是腹直肌分离的高危人群,据调查,阴道分娩中的60.3%的产妇和剖宫产中的70.8%的产妇均有不同程度的腹直肌分离,不利于其生活质量的提升[12]。目前,康复训练是修复腹直肌分离的常用方法,悬吊训练是一项强化骨盆和脊椎稳定性、激活腰腹部核心肌群的自主训练方法,已广泛用于康复训练中,并证实在减轻患者腰背疼痛方面具有良好效果[13]。悬吊训练属于核心稳定性锻炼的重要内容,其可通过激活失活或休眠肌肉而恢复正常生理功能[14]。鉴于悬吊康复运动的有效性,本研究将其应用于腹直肌分离产妇,结果显示,接受为期8周的训练后,总有效率达85.33%,与以往研究结果相近[15],但远低于采取联合筋膜松解手法治疗的观察组97.33%,且干预后不同时间点腰背部疼痛对患者情绪感受、日常行为及疼痛感受的影响远低于对照组,可见筋膜松解手法配合悬吊康复运动对提高疗效,减轻产后腹直肌分离患者腰背部疼痛感具有显著效果。

筋膜遍布全身,属于一种完整且紧密连接的胶原纤维结缔组织,主要分为浅筋膜、深筋膜[16]。近年来,通过对筋膜结构的深入研究,总结出筋膜的如下特征:皮肤与浅筋膜间的脂肪层均为垂直排列,二者不易发生滑动,视为整体;深、浅筋膜间的脂肪层均为斜向排列,二者易发生滑动;而深筋膜与肌肉之间紧密相连,视为整体;当筋膜异常,筋膜内透明质酸转化为固态,会影响深、浅筋膜间滑动,使该部位粘连或分离[17]。另外,从腹直肌解剖结构来看,腹直肌呈带状,周围包有腹内斜肌、腹外斜肌及腹横肌腱膜形成的腹直肌鞘,而贴敷于腹横肌与腹直肌鞘腹腔面的深筋膜为腹横筋膜[18-19]。研究报道,若筋膜层间疏松结缔组织发生变化,会对整个肌肉和深筋膜代偿产生影响,出现肌筋膜疼痛[20]。随着对筋膜认识的加深,筋膜松解手法应运而生,该手法是在筋膜学系统理论指导下形成的一种通过多种按摩手法松解人体筋膜、修复受损机体的物理疗法。熊林波等[21]学者将其应用于颈源性头痛的治疗,结果显示,该疗法能辅助动态关节松动术减轻患者临床症状,改善生活质量,具有较好的应用价值。赵保礼等[22]发现,筋膜松解能减有效减轻患者腰部疼痛,改善腰部功能,远期疗效良好。而本研究也得出筋膜松解手法能减轻产后腹直肌分离患者腰背部疼痛,进一步证实该方法在缓解局部疼痛中的有效性。

腹直肌分离距离是反映病患腹直肌分离程度的直接指标,本研究显示,干预后观察组脐围及腹直肌分离距离均低于对照组(P<0.05),可见筋膜松解手法配合悬吊康复运动对修复腹直肌分离具有显著效果。考虑原因在于,筋膜松解通过按、揉、推、点、弹、拔等方式对髂棘前肌群和肋骨周边肌群进行松解,可促进局部血液循环、刺激肌肉生长,恢复筋膜正常生理结构和机能,从而达到修复腹直肌分离的作用[23-24]。另外,腹直肌分离主要表现为排便困难、腹部膨隆、腰背部疼痛等不适,研究认为,腹直肌分离带来的疼痛和腹部外观变化会对产后妇女情绪造成不同程度的影响,主要表现为兴趣缺乏、欣快感丧失、情感低落、抑郁等[25]。同时,研究表明,产后腹直肌分离带来不良情绪,影响其产后康复参与度,不利于腹直肌修复,进一步加重腹直肌分离和损伤,形成恶性循环,影响生活质量的提升[26]。本研究从心理状态和生活质量两方面进行分析,结果显示,干预后观察组较对照组在不良情绪、生活质量方面得到显著改善,考虑可能与筋膜松解手法配合悬吊康复运动能有效修复腹直肌、减轻或接触腰背部疼痛、改善腹部状态有关,这对减轻产后女性不良情绪,提高其生活质量至关重要。

综上,在产后腹直肌分离修复中,筋膜松解手法配合悬吊康复运动可调节患者不良情绪、提高其生活质量水平,可能与该方案能修复产后受损腹直肌、减轻腰背部疼痛有关。但值得注意的是,无论是自主康复运动,还是被动康复手法均需良好的依从性,在各项措施实施的过程中需加强健康宣教和监督指导,以增强依从性,为提高康复效果奠定基础。