推拿治疗轻度儿童过敏性鼻炎的疗效评价研究*

王艳国，宿胄，付士芳，李跃彤，任凤蛟，陈昊

（1.天津中医药大学第二附属医院推拿科，天津 300250；2.河北省中医院推拿科，石家庄 050013；3.天津中医药大学研究生院，天津 301617）

儿童过敏性鼻炎（AR）是指易感患儿接触螨虫、花粉等过敏原后，由特异性免疫球蛋白E（IgE）介导的鼻黏膜非感染性炎性疾病，按症状严重程度分类可分为轻度和中-重度AR。AR 是儿童主要的呼吸道炎性疾病，发病率呈逐年上升趋势，中国儿童AR患病率高达18.46%[1]，严重影响患儿的生活质量。西医治疗AR 主要包括抗组胺药、白三烯受体拮抗剂、糖皮质激素等药物及免疫疗法、手术疗法等。尽管这些药物可以有效缓解鼻部症状，但不良反应明显，包括鼻干、鼻黏膜刺激、鼻出血、困倦和疲劳等[2-4]。因此，中药、针灸、推拿等补充替代疗法成为治疗儿童AR 的重要手段[5-7]。小儿推拿具有疗效卓著、绿色安全和适合儿童发育等特点，在治疗AR 发挥着独特的优势，且具有一定循证依据[8]。《儿童过敏性鼻炎诊疗—临床实践指南》指出[9]，根据儿童的发病特点，按照严重程度进行对儿童过敏性鼻炎进行评价较为合适。本研究以伤寒六经辨证为指导，辨证组穴治疗轻度AR，在临床已应用十余年，疗效确切。因此，通过开展规范化的临床研究，进一步客观评价小儿推拿治疗轻度过敏性鼻炎的临床效果，现报道如下。

1 资料

1.1 样本量估算 本研究以治疗后过敏性鼻炎患儿的鼻部症状评分作为样本量估算的指标，采用两组间样本均值进行比较，参考相关文献[10]后进行粗略估算，预计试验组评分为（2.0±1.45）分，对照组评分为（3.1±1.82）分，双侧检验水平α=0.05，检验效能1-β=0.80，按照10%脱落率计算，每组纳入30 例，共60 例。

1.2 诊断标准 参考《儿童过敏性鼻炎诊疗——临床实践指南》[9]制定诊断标准：1）主要症状：清水样涕、鼻痒、鼻塞、喷嚏等症状出现2 项或以上，每天症状持续或累计在1 h 以上。2）伴随症状：伴有眼痒、结膜充血等眼部症状。3）体征：伴有鼻黏膜苍白、水肿或鼻腔水样分泌物。4）过敏原检测：至少1 种过敏原皮肤点刺试验和（或）血清特异性IgE 阳性。

1.3 纳入标准 1）符合过敏性鼻炎诊断标准，临床分类为轻度持续性AR。2）临床症状较轻，对睡眠、日常生活、学习等生活质量未产生明显影响。3）每周症状发作≥4 d，且连续4 周及以上。4）年龄6～14 周岁，男女不限。5）在研究开始前，患儿及其法定监护人能够充分知晓和理解本研究的研究内容，自愿参加并签署知情同意书。

1.4 排除标准 1）非过敏性鼻炎（包括急性鼻炎、萎缩性鼻炎等），解剖学因素或其他因素造成鼻腔堵塞。2）有支气管哮喘等发作性呼吸系统疾病者。3）最近1 个月内使用激素、抗组胺药、白三烯受体拮抗剂、中药等相关药物或接受中医外治技术治疗。4）正在参加其他临床试验者。

1.5 剔除和脱落标准 1）误入病例。2）已完成随机分组，但受试者拒绝接受相应治疗者。3）受试者依从性差，不能按研究方案进行治疗者。4）研究过程中自行接受其他疗法而影响研究结果者。5）自行退出者。

1.6 意外情况的处理 1）皮肤破损：推拿操作时若出现皮肤破损，在损伤处立即停止手法操作，做好局部皮肤的消毒，必要时予百多邦软膏外用涂抹治疗。2）肌肉损伤：若肌肉仅出现轻微疼痛，嘱患儿休息，待自行恢复；若局部肿胀疼痛较剧，予以局部冷敷，24 h 之后再做热敷或局部轻轻按揉。

1.7 安全评价 1 级：安全，未出现任何不良反应；2 级：比较安全，如有不良反应，可继续治疗无需作任何处理；3 级：有安全问题，作处理后仍可继续治疗；4 级：不安全，需立即停止试验。

2 方法

2.1 治疗方法 试验组采用小儿推拿治疗，具体操作方法为：1）清补肺经、清补脾经操作各1～2 min。2）推三关与退六腑，操作各2～3 min。3）头面四大手法3～5 min。4）揉攒竹1～2 min。5）按揉迎香穴和鼻通穴各2～3 min。6）中指按揉点振、小鱼际推擦蝶腭神经节体表投影2～3 min。7）鼻周四线推擦2～3 min，用力较轻，使皮肤微红，鼻腔温热。8）按揉推擦双侧风池1～2 min。共操作20～25 min。试验组每日治疗1 次，连续治疗5 d 后休息2 d 为1 个疗程，共治疗2 个疗程。对照组采用口服氯雷他定糖浆治疗，具体为：6～12 岁患儿体质量≤30 kg，每日1 次，每次5 mL；体质量＞30 kg，每日1 次，每次10 mL；13～14 岁患儿每日1 次，每次10 mL。连续用药14 d。两组均予避免过敏原（如宠物、螨虫、花粉等）、改善周围生活环境，坚持身体锻炼，提高抵抗力；清淡饮食，避免食用海鲜类、乳制品、蛋类等基础疗法。

2.2 随访 在治疗后12 个月对两组患儿进行电话随访和复诊观察，内容为患儿鼻症状评分和用药情况。

2.3 观察指标 1）鼻症状评分[11]：分为鼻痒、喷嚏、流清涕、鼻塞4 个症状，采用四分法，每个症状由轻到重记0、1、2、3 分，4 个症状评分之和为总分，共计12 分。2）临床有效率评价：疗效=（治疗前总分-治疗后总分/治疗前总分）×100%。有效率≥66%为显效，65%～26%为有效，≤25%为无效。3）不良反应发生率：观察治疗期间患儿的不良反应发生情况，如头疼、口干、嗜睡、恶心、皮疹等；记录不良反应的轻重程度、发生及持续的时间、发生的频率。研究人员分别在治疗前（治疗基线）、治疗第2 周结束及治疗后12 个月随访时，对上述指标进行评分。

2.4 统计学方法 本研究以意向性分析集统计数据，缺失数据采用末次观测值结转法填补。数据统计采用SPSS 25．0 统计分析软件完成，P＜0．05 表示差异具有统计学意义。以Shapiro-Wilk 进行数据正态性检验，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组内比较采用配对t 检验，组间比较采用独立样本t 检验，重复测量资料比较采用重复测量方差分析，若不符合球形检验，则以Greenhouse-Geisser 校正结果为准。计数资料以例数及构成比表示，组间比较采用卡方检验。

3 结果

3.1 一般资料 本研究共筛选2021 年4 月—2022 年3 月天津中医药大学第二附属医院推拿科门诊就诊的轻度过敏性鼻炎患儿74 例，根据标准排除14 例患儿，排除的原因为近1 个月服用抗组胺药或支气管哮喘发作，最终共纳入60 例患儿。使用SPSS 25．0统计软件随机数生成器将患儿随机分为试验组和对照组，每组30 例。试验组男16 例，女14 例；平均年龄（9．50±2．03）岁；对照组男13 例，女17 例；平均年龄（9．24±1．90）岁，两组患儿一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性（P＞0．05）。所有患儿及其家属均了解该项研究，并签署知情同意书。本研究经过天津中医药大学第二附属医院伦理委员会批准（2021-002-01）。研究过程中全部受试者均完成两周干预及12 个月随访。研究流程见图1。

图1 研究流程图Fig.1 Research flow chart

3.2 鼻症状评分 经Shapiro-Wilk 检验，各组数据服从正态分布。其中喷嚏、流清涕、鼻部症状总分的时间节点与组别交互效应显著，鼻塞、鼻痒评分的时间节点与组别无显著交互效应。进一步进行主效应、单独效应分析，结果如下。治疗前两组鼻症状评分差异无统计学意义（P＞0．05）。治疗2 周后：两组患儿喷嚏、鼻塞、鼻痒与流清涕症状较治疗前明显降低，差异有统计学意义（P＜0．05）；试验组与对照组喷嚏、鼻痒与流清涕症状评分差异无统计学意义（P＞0．05），但试验组鼻塞症状评分优于对照组，差异有统计学意义（P＜0．05）；治疗后试验组鼻症状总分低于对照组，但两组总分差异无统计学意义（P＞0．05）。

治疗后12 个月随访显示，两组患儿鼻症状各项评分均低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0．05），并且试验组各项评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0．05）。见表1。

表1 两组患儿鼻症状评分比较（±s）Tab.1 Comparison of nasal symptom scores of children between the two groups（±s） 分

表1 两组患儿鼻症状评分比较（±s）Tab.1 Comparison of nasal symptom scores of children between the two groups（±s） 分

注：与同组治疗前比较，*P＜0．05；与同期对照组相比，#P＜0．05。

组别时间节点例数喷嚏流清涕鼻塞鼻痒鼻症状总分对照组治疗前301．62±0．621．58±0．631．58±0．631．66±0．676．45±1．15治疗2 周30月300．60±0．56*0．86±0．68*0．77±0．63*0．57±0．50*2．80±1．42*随访12 个1．18±0．65*1．68±0．671．13±0．58*1．25±0．56*1．22±0．73*4．30±1．57*试验组治疗前301．50±0．511．53±0．631．57±0．636．29±1．38治疗2 周300．53±0．57*0．50±0．51*0．46±0．51*#0．60±0．62*2．10±1．56*随访12 个月300．83±0．59*#0．79±0．55*#0．82±0．51*#0．93±0．45*#3．41±1．65*#

3.3 有效率分析 治疗2 周后对照组总有效率为86．67%，试验组为90．00%，两组患儿疗效差异无统计学意义（P＞0．05）。见表2。治疗结束后12 个月随访，试验组总有效率为80．00%，高于对照组的53．33%，差异具有统计学意义（P＜0．05）。见表3。

表2 两组患儿治疗2 周有效率比较Tab.2 Comparison of treatment efficacy after 2 weeks of children between the two groups例

表3 两组患儿随访12 个月有效率比较Tab.4 Comparison of efficacy at 12-month follow-up of children between the two groups例

3.4 不良反应分析 两组患者在治疗过程中无头疼、口干、嗜睡、恶心、皮疹等不良反应发生，亦无皮肤破损及瘀斑等情况发生，提示小儿推拿及氯雷他定在治疗轻度过敏性鼻炎方面安全可靠。

3.5 安全性评价 本次研究共纳入60 例病例，在治疗期间及随访期间，治疗组和对照组均未发生不良反应事件，安全性评级为一级。

4 讨论

过敏性鼻炎属于“鼻鼽”的范畴，中医认为，肺开窍于鼻，外合皮毛，AR 常因风寒外袭而发，故最易诱发太阳病。脾为后天之本，为肺之母脏，能助肺益气，儿童AR 的发生与肺脾两脏虚损密切相关。有学者对过敏性鼻炎的辨证分型进行统计发现，肺虚及脾虚患者最为常见[12]。基于以上的病因病机，结合轻度AR 患儿“邪浅病轻”的发病特点，认为本病以太阳、少阳、阳明病最为常见。因此，治疗儿童AR 以六经辨证理论为指导，辨证组合应用三阳经主症对应的儿推特定穴，以激发卫气、补肺健脾为原则，操作方案以鼻局部取穴和远部取穴相结合，以推、擦、按、揉、点振为核心手法。在治疗过程中，遵循头面部—上肢部—背部的操作顺序，保证操作的完整性和有序性。

《素问·阴阳应象大论》曰：“善治者治皮毛”，在外邪入侵皮毛，尚未入里之时，即轻度AR，及时治疗太阳病即可事半功倍。本研究中涉及的小儿推拿穴位不仅有点状穴位，还包括许多线状穴位及面状穴位，其操作部位主要在皮肤，作用于十二皮部。方案中的头面四大手法、推擦脊柱和按揉擦双肺俞均是对皮部进行刺激，可以增强患儿的卫外能力，抵抗病邪入侵。针对咽干、纳差等少阳病症状，按揉推擦双风池，风池穴为风之所会，风邪入脑之冲路，《针灸大成》中记载风池可治“鼻鼽衄”，可以疏散风邪，缓解由AR 引起的头痛。针对AR 患儿常见的身热、便干、口臭等阳明病症状，选用推三关、退六腑，两者之比为1∶3，同时配合推擦肺经、脾经，补虚兼清热，从根本上固护患儿的肺脾之气，增强免疫力，提高长期疗效。

局部取穴以鼻周四线、蝶腭神经节体表投影为基础方。通过推擦鼻周四线，可以刺激鼻翼两侧及双侧眶上缘的迎香、鼻通、山根、印堂等穴，使鼻周皮肤温度升高[13-14]，宣通鼻窍。有研究发现仅对鼻局部穴位及区域进行推拿即可对过敏性鼻炎产生显著疗效[15]。通过点振推擦等手法对蝶腭神经节产生机械力刺激，可以整体调节交感与副交感神经功能的平衡来治疗AR。目前临床使用针刺刺激蝶腭神经节来治疗过敏性鼻炎疗效显著[16]。

症状评分可直接反应治疗前后儿童AR 症状的改善情况，目前常用的评分法包括症状分级评分法和视觉模拟评分法，两者相比，前者评分简便直观且更为敏感[17]，故本研究采用鼻部单症状和总症状评分以评价小儿推拿的治疗效果。本研究结果表明，小儿推拿与氯雷他定的近期疗效相近，在缓解鼻塞方面优于氯雷他定。与本研究结果相类似，有学者证实，推拿可以改善AR 患者的鼻部通气面积及鼻黏膜纤毛传输率[18]。说明小儿推拿通过手法的机械力刺激可以改善循环，减轻炎性反应，同时还可促进局部黏膜组织的修复。

推拿治疗儿童AR 主要集中在对短期疗效的观察，缺乏远期疗效的研究报道，本研究经随访12 个月，发现小儿推拿对缓解喷嚏、流清涕、鼻塞、鼻痒等症状方面均优于氯雷他定，说明小儿推拿治疗轻度AR 长期疗效稳定。小儿推拿治疗AR 秉承中医的整体观念，认为“邪之所凑，其气必虚”，在治疗时标本兼顾，重点治疗患儿鼻局部症状的同时，兼顾脏腑气机、气血阴阳和患儿体质的调理，故长期疗效稳定。国内学者黄启嘉[19]研究小儿推拿联合神阙灸治疗过敏性鼻炎，显示3 个月的随访疗效优于盐酸左西替利嗪。但临床实践中，过敏性鼻炎患儿在春季和冬季发病率高，因此，临床研究的随访周期最好设定为1 年，以更全面客观地评价小儿推拿的远期疗效。与AR 相类似的其他反复发作性疾病如小儿反复呼吸道感染，有学者[20]进行了为期1 年的小儿推拿长期疗效的随访研究，证实了小儿推拿具有持久稳定的临床疗效，为本病的研究提供了参考依据。

综上所述，小儿推拿可以有效改善轻度儿童AR 的鼻部症状，长期疗效稳定，值得临床持续推广应用。