FOCUS-PDCA模式在维持性血液透析患者营养状况管理中的应用

贾玉媛 张建蓉

【摘要】  目的  探讨基于FOCUS-PDCA模式在终末期肾病患者进行维持性血液透析过程中的应用效果。方法  将2022年1-4月医院进行维持性血液透析的48例患者作为对照组，根据组间基线资料均衡可比的原则，选取2022年5-8月进行维持性血液透析的50例患者作为观察组。对照组患者接受常规透析治疗和营养饮食管理。观察组使用FOCUS-PDCA模式对维持性血液透析患者在透析过程中进行营养状况的管理。比较两组患者的干预效果。结果  观察组患者重度营养不良发生率为20.00%，低于对照组的45.83%，差异有统计学意义（P<0.05）。实施FOCUS-PDCA模式管理后，与对照组相比，观察组患者白蛋白（ALB）和前白蛋白（PAB）水平显著提高，差异有统计学意义（P<0.05）。结论  基于FOCUS—PDCA模式进行营养状况的管理后，终末期肾病患者在进行维持性血液透析过程中降低了重度营养不良发生率，改善了营养状况。

【关键词】  FOCUS-PDCA模式；终末期肾病；血液透析；营养状况

中图分类号  R692.5    文献标识码  A    文章编号  1671-0223（2023）23--04

随着透析技术水平的日益提升，血液透析已经成为肾脏代替治疗的首选方式，通过人工替代肾脏清除血液中代谢的废物等，可延长维持性血液透析患者的生存期，改善生活质量，降低并发症[1]。维持性血液透析挽救了终末期肾病患者的生命，但同时透析过程中的并发症仍是影响维持性血液透析患者生活质量的主要因素。在血液透析患者中，营养不良是普遍存在的并发症，且透析时间与营养不良发生率呈正相关，时间越长，发生率越高[2]。FOCUS-PDCA模式更仔细地分析患者管理中的各个环节，在持续改进质量管理中主动寻求更好的效果，是美国医院组织基于PDCA循环管理进一步延伸提出的持续质量改进管理模式。FOCUS-PDCA中F-O-C-U-S-P-D-C-A分别指Find-Organize-Clarifv-Understand-Select-Plan-Do-Check-Act 9個步骤，代表发现问题-组织-澄清-理解-选择-计划-实施-检查-处理[3-4]。本研究将FOCUS－PDCA模式应用于维持性血液透析患者的营养状况的管理，取得了良好的临床效果，结果报告如下。

1  对象与方法

1.1  研究对象

将2022年1-4月医院进行维持性血液透析的48例患者作为对照组，根据组间基线资料均衡可比的原则，选取2022年5-8月进行维持性血液透析的50例患者作为观察组。纳入标准：年18～65岁；规律维持性血液透析治疗时间3个月以上，且每周进行3次，每次不低于4小时；无其他严重代谢性疾病。排除标准：研究期间未参加血液透析；存在智力缺陷，无法理解问卷和回答问题；近期有接受白蛋白或血制品输入；有既往肾移植史。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。患者或其近亲属签署知情同意书，研究经医院伦理委员会批准。

1.2  FOCUS-PDCA模式管理方法

对照组患者接受常规透析治疗和营养饮食管理。观察组使用FOCUS-PDCA模式进行营养状况的管理，具体内容如下。

（1）发现问题（Find）：观察48例维持性血液透析患者中出现的营养不良状况，表现为患者的体重减轻，体脂下降，身体消瘦，精神状态消极，全身乏力等表现。

（2）组织（Organize）：成立营养干预质量管理小组，护士长担任组长，负责监督和领导工作，专科护士担任副组长，负责组织和协调工作，其他成员为各班次责任组长，负责患者每日每餐饮食干预工作内容和记录患者相关数据。

（3）澄清（Clarify）：通过查检文献，收集相关资料，获取对照组患者营养不良发生率，查找、分析营养不良的发生原因，根据整理数据确定目标数值。

（4）理解（Understand）：分析患者营养不良发生的原因，根据内容进行查检，从护士因素、患者因素、环境因素、管理因素4个方面确认改善重点。①护士对患者饮食宣教内容不充分，未能个性化讲解；②患者对病情迁延时间长产生的麻木心理，不配合；③缺乏重视饮食护理的环境，患者无法对饮食做到个体护理；⑤患者延续性护理不到位，缺乏出院后指导。

（5）选择（Select）：制定改进计划，具体措施①制定个性化饮食护理宣教资料；②设立心理护理小组对患者进行心理护理；③设立饮食专护课堂，进行个性化饮食的授课；④联合社区护理，跟踪患者家庭延续性护理。

（6）计划（Plan）：①成立营养干预质量管理小组，每班责任组长针对观察组对象的诊断、目前治疗状况、患者的耐受程度，向患者进行宣教饮食干预的内容；②心理护理小组分时分段对患者进行心理护理，组织患者参与集体活动；③饮食专护课堂，教授患者及其家属准备饮食的搭配、烹饪等技术和方法；④医院联合对照组患者所在的社区，根据患者病情进行上门家庭跟踪护理，对患者的饮食进行监督和指导，对患者体重，营养情况进行复查和记录。

（7）实施（Do）：根据患者的医疗诊断分类3组，分别为慢性肾小球肾炎组，高血压肾病组，糖尿病肾病组。按照患者从入院到出院后期间分为入院时，入院期间，出院后3个阶段进行护理。具体流程如下。①患者入院时，明确患者诊断，由营养干预质量管理小组进行入院护理评估，根据营养不良标准评估患者营养不良的情况并记录。②了解患者饮食习惯和喜好，根据患者医疗诊断，对患者进行健康饮食和个性饮食制定的内容宣教，并分发宣教资料和添加营养干预质量管理小组的微信，标注分组，方便微信提醒当日饮食搭配和知识宣教。③定期对患者开展心理问题干预工作，通过一对一的有效沟通，拉近护患关系，同时关注情绪低落的患者与有焦虑心理的家属，组织集体性活动并鼓励患者参与，定时在病房内播放轻音乐、娱乐电视节目，让患者放松身心，分散注意力。邀请治疗成功案例，分享自己如何鼓励自己、配合医护人员渡过难关的经验，以此对情绪消极患者加以鼓励，做正念积极措施鼓励患者配合治疗。④在患者住院期间，严格督促患者饮食按照宣教知识进行安排，设立饮食专护课堂，对患者及其家属进行教授和宣传健康饮食，针对不同诊断的患者进行个性化饮食搭配，包括食物的选择和烹饪技术。定期举办饮食评比，增加患者及家属参与度和积极性。⑤患者出院后，营养干预质量管理小组联合患者所在的社区，对患者后续的家庭照护进行延续性护理，定期复查，定期上门护理，定期回访饮食记录，动态评估患者营养状况。

（8）检查（Check）：营养干预质量管理小组成员通对营养不良患者的基本信息加以收集，并对比管理方案实施前后各项指标的变化，评价设定目标的完成情况，发现其中存在的问题，对下一阶段的管理计划加以优化，循环良好措施。

（9）处理（Act）：制定维持性血液透析患者营养状况评估表，规范营养干预措施的流程，对不同诊断的维持性血液透析患者的饮食情况进行个性化制定方案，不断加强营养干预质量管理小组的专业知识能力，培养专科人才，对饮食指导更加具体科学化。

1.3  效果评价

（1）营养不良：采用营养不良评估标准[5]。①轻度营养不良体重下降＜5%，未见不良情况发生，如水肿、乏力等，无消化道症状表现；②中度营养不良体重下降达5%，但是未达10%，有明显的症状表现，如水肿、乏力等，偶尔会有消化道症状表现；③重度营养不良，体重下降达10%，甚至更多，全身水肿，需要卧床，有明显的消化道症状表现。

（2）营养状况指标：本研究使用白蛋白（ALB）成年人正常值35～51g/L、前白蛋白（PAB）成年人正常值280～360mg/L作為营养状况的指标。

1.4  数据分析方法

运用SPSS 22.0统计学软件分析处理数据，计数资料计算百分率（％），组间率比较采用χ2检验；定量资料用“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组患者重度营养不良发生率比较

实施FOCUS-PDCA模式管理后，观察组患者重度营养不良发生率为20.00%，低于对照组的45.83%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2  两组患者营养状况指标比较

实施FOCUS-PDCA模式管理后，观察组患者的ALB和PAB营养状况指标明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3  讨论

维持性血液透析在挽救患者生命的同时，也带来了一系列并发症，而营养不良是最常见的一种并发症。因此，了解营养不良发生的原因并且做出临床干预，患者拥有良好的营养状况可保证透析期间体能的恢复，降低相关并发症的发生率[6-7]，对于降低患者的住院率，提高生活质量有着重要的价值。

维持性血液透析患者在生活中需长期与血液透析相伴，所以患者的家庭生活占有很大的影响，有研究显示，对患者定期随访诊治及宣教相关知识，对患者家庭护理，可以有效改善患者营养不良的情况[8]，患者对于自身情况也有更好的了解，提高诊疗与护理配合度，有利于促进临床疗效的提升。本研究的模式注重持续质量改进效果，对患者出院后的家庭护理采取了医院和社区联合的延续性护理，保证患者居家饮食的合理性和科学性，降低患者营养不良的状况及透析的并发症。

终末期患者长期进行血液透析的过程中，多数会发生不良并发症，有研究显示，在长期血液透析过程中，有23%～76%终末期肾病患者都会出现营养不良的情况[9]。所以主动进行优质护理措施，干预患者营养不良的状况，才可以改善患者生活质量。有学者研究表示，优质护理能为患者创造良好的护理环境，包括对患者的康复运动、合理膳食、按时用药、与人沟通的指导，根据患者不同情况进行个性化方案的制定，并配专人对环境进行定时清理消毒[10]。本研究使用FOCUS-PDCA模式进行营养状况的管理后，个性化饮食方案更具有科学性，可以有效降低重度营养不良发生率，改善患者的营养状况，提高患者个人照护依从性，积极配合治疗，更好的接受个人治疗。

综上所述，终末期肾病患者在进行维持性血液透析过程中，使用FOCUS-PDCA模式进行营养状况的管理后，降低了患者重度营养不良发生率，改善了患者的营养状况，为患者营养评估和照护方案的规范化和质量改进提供参考依据。

4  参考文献

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[2023-07-26收稿]