关节镜下内引流联合囊肿壁切除与单纯内引流治疗腘窝囊肿的疗效比较

薛朋安,郝秋彦,李明,全伟伟

(1.山东第一医科大学,山东 济南 250024;2.临沂市中心医院骨关节外科与运动医学科,山东 临沂 276400)

腘窝囊肿是一种临床较常见的疾病,为腓肠肌和半膜肌之间的滑囊增大,其解剖基础为单向活瓣导致滑液病理性积聚无法排出,多合并膝关节骨关节炎[1]。既往多采取开放手术切除,手术创伤大、患者疼痛、术后恢复慢。关节镜手术治疗腘窝囊肿,具备创伤小、切口美观、手术时间短、术后反应轻、患者功能恢复快等优点。然而在腘窝囊肿关节镜内引流术中,是否必须切除腘窝囊肿的囊肿壁仍有不同的观点[2]。本研究回顾性分析2018年3月至2022年1月临沂市中心医院收治的58例腘窝囊肿患者资料,比较关节镜下腘窝囊肿内引流术中做或不做囊肿壁切除对临床疗效与复发率的影响,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准:(1)明确为腘窝囊肿诊断的患者(见图1);(2)采用关节镜手术,包括单纯腘窝囊肿关节镜内引流和腘窝囊肿关节镜内引流联合囊肿壁切除;(3)数据资料完整。排除标准:(1)腘窝囊肿诊断为色素沉着性绒毛结节性滑膜炎患者;(2)同侧下肢既往存在各种韧带损伤、骨折或脱位的患者;(3)合并下肢先天性畸形、肿瘤及各种急慢性感染的患者;(4)合并类风湿性关节炎、痛风性关节炎、银屑病关节炎及营养不良及代谢性疾病的患者;(5)伴有严重心脑血管病、糖尿病及长期吸烟患者;(6)年龄<14周岁的患者。该研究已通过临沂市中心医院伦理委员会批准(XJMH-FJSC-2018003),患者术前均签署知情同意书。

图1 MRI示巨大腘窝囊肿(绿色箭头所示)合并囊肿内游离组织(黑色箭头所示)

本研究共纳入58例腘窝囊肿手术治疗患者。采用关节镜腘窝囊肿切除单纯内引流的32例患者为A组,男14例,女18例;年龄39～68岁,平均(53.19±7.71)岁。在关节镜腘窝囊肿切除内引流的同时建立后内侧双入路行囊肿壁切除的26例患者为B组,男10例,女16例;年龄36～65岁,平均(48.88±7.31)岁。患者均表现为不同程度的膝关节疼痛、膝关节后方肿胀,可扪及肿物。X线检查显示膝关节腔内游离体,A组7例(21.88%),B组6例(23.08%)。MRI检查合并症,测量腘窝囊肿最大直径。两组患者年龄、性别分布、合并症、囊肿大小的差异均无统计学意义(P<0.05,见表1),具有可比性。

表1 两组患者基线资料比较

1.2 方法 所有患者完善术前检查,手术均由同一组医生完成。患者腰麻,仰卧位,上止血带。常规建立膝关节前外侧、内侧入路,常规行关节镜关节腔清理、半月板部分切除成形或缝合、软骨成形、微骨折等术式。

1.2.1 A组 通过前外侧入路将关节镜通过髁间窝、自前交叉韧带的内侧伸入后内方关节囊,进入股骨内髁后方,若进入困难,可行髁间窝成形术,或建立前正中入路方便进入。更换下肢体位为髋关节“4”字试验位。自外向内建立后内入路,建立困难时可借助腰穿针或关节镜光斑定位。探钩通过后内入路进入关节,探钩滑动感觉关节囊后方的腓肠肌内侧头,插入刨削刀,清理关节腔增生滑膜,显露并识别后横滑膜皱襞(posterior transverse synovial infold,PoTSI),沿着内侧头的内侧使用刨削器切开后横滑膜皱襞,并切除部分关节囊,显露腓肠肌内侧头的内侧。后内侧入路插入交换棒,将镜头置于后内入路,观察到内侧头的内缘以及后缘。将关节镜沿着内侧头的后方与半膜肌之间插入,此即腘窝囊肿形成的交通活瓣口,建立后内侧辅助入路使用刨削器扩大囊肿活瓣口即可进入囊肿内部,显露囊肿囊壁,可从后内侧辅助入路去除囊肿内游离体,无需切除囊肿壁,结束手术(见图2～5)。

图2 关节镜下见后方关节囊滑膜增生 图3 显露PoTSI(绿色箭头所示)

图4 显露腓肠肌内侧头(绿色箭头所示) 图5 自腓肠肌内侧头后方进入腘窝囊肿

1.2.2 B组 在关节镜下腘窝囊肿内引流手术过程完成后,继续沿后内侧双入路进入囊肿内部,取出游离体,并使用刨削器将视野内囊肿壁切除,切除中要适度控制吸引器力量,避免切除到囊肿壁以外的肌肉及血管神经组织(见图6～7)。切除满意后,结束手术。

图6 显露腘窝囊肿内游离组织(绿色箭头所示) 图7 肌肉组织(绿色箭头所示)及部分切除后的囊肿壁(黑色箭头所示)

1.3 术后处理 术后常规镇痛、换药处理,术后1周内换药时以弹力绑带包扎。对于单纯腘窝囊肿、不合并半月板缝合的患者,可嘱其早期下床,但减少活动量。对于行半月板缝合或微骨折的患者,则根据关节内其他手术的情况决定是否佩戴关节型下肢支具,并决定下肢负重的具体时间。

1.4 评价指标 术后1、2、3、6、12个月定期门诊复查,评估患者临床疗效;术后6 d、6个月、12个月行膝关节MRI评估囊肿吸收情况;术后7 d及末次随访时采用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)和Lysholm评分评估临床疗效。记录随访期间并发症。

2 结 果

A组平均随访时间(9.31±1.28)个月,B组平均随访时间(9.85±1.52)个月。A组平均手术时间(33.88±5.97)min,B组平均手术时间(49.88±4.74)min,差异有统计学意义(P<0.05)。术后7 d两组VAS、Lysholm评分比较差异有统计学意义(P<0.05),末次随访时两组VAS、Lysholm评分比较差异无统计学意义(P>0.05,见表2)。

表2 两组术后VAS评分、Lysholm评分比较分)

术后12个月,A组囊肿复发率为6.25%(2/32),B组为3.85%(1/26),差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者均未出现血管神经损伤、切口愈合等并发症。

3 讨 论

尸体研究发现,在4%～40%健康成人膝关节后关节囊上存在一个瓣膜开口,位于后囊上方腓肠肌内侧和半膜肌之间。放射性显影示踪检查显示,关节腔内的液体可自瓣膜开口流向膝关节腔内,而无法反向流动[3-4]。有研究显示,休息时膝关节内压力约33 mm Hg,而在运动、负重等特定情况下,关节腔内压力可达正常的40倍以上[4]。这种单向活瓣可导致液体挤压入腓肠肌内侧头和半膜肌之间的疏松滑膜组织形成囊肿,该囊肿可随着关节腔内压力增大而逐渐变大,即使关节腔内压力降低,也无法自行消退。本研究患者在术中均发现并证实了这一单向活瓣的存在。

腘窝囊肿的保守治疗包括穿刺和囊肿内注射药物,但是复发率较高。腘窝囊肿复发的一个重要原因是膝关节囊内的病变,包括内侧半月板损伤、软骨病变、前交叉韧带撕裂等[5]。如果保守治疗失败,则建议手术治疗。传统手术方式是后入路的腘窝囊肿切除,通过解剖分离后方血管神经,切除囊肿壁,缝合活瓣口来治疗腘窝囊肿;然而该手术方式因无法处理膝关节内的软骨损伤、半月板损伤及滑膜炎,有较高的复发率[6-7]。这也导致骨科医师在治疗腘窝囊肿时,不应该单纯处理囊肿,而要将处理关节内病变放在重要位置。

随着关节镜技术的开展,很多学者就关节镜腘窝囊肿切除做了有益的尝试,并且取得了不错的效果。关节镜下腘窝囊肿切除通过对后关节囊上交通口的扩大,使单向活瓣消失,变单向活瓣为双向通道,膝关节腔内关节液可以通过开口进入腘窝囊肿内,囊肿内液体也可以反向流动,这样随着膝关节炎症的消退,膝关节内压力降低的同时腘窝囊肿也逐渐消退。膝关节镜治疗腘窝囊肿同时,处理关节内的病变可以减少膝关节滑液的产生,显著降低腘窝囊肿的复发率[8]。Brazier等[9]发现,在后关节囊上存在一个横向的滑膜皱襞,该滑膜皱襞的存在是腘窝囊肿单向活瓣的解剖基础,也对腘窝囊肿开口的辨识具有很高的定位价值,极大地方便了腘窝囊肿的关节镜手术。术后1年随访结果显示患者囊肿缩小或消失,取得了满意疗效[8]。Johnson等[10]报道,很多患者合并严重的膝关节内滑膜炎、半月板损伤等病变,对后关节囊上的交通口的定位制造了困难,然而在彻底清除增生滑膜之后,仍可显露出PoTSI,在PoTSI切除后便可显露出腓肠肌内侧头,然后在腓肠肌内侧头的内侧、循交通口向后可寻找并进入腘窝囊肿。这与Brazier等的文献报道一致。

大多数腘窝囊肿的囊肿壁光滑,无明显的滑膜形成。然而,有研究认为腘窝囊肿的囊壁组织,以及囊肿内部的一些纤维间隔、游离病变组织等结构是腘窝囊肿术后复发的因素之一。在关节镜下交通口扩大的同时,建立后内侧双入路,将关节镜及刨刀同时通过交通口进入囊肿内部,对囊壁进行切除,无论是彻底切除囊肿壁还是部分切除囊肿壁均取得了较好的临床效果[11]。腘窝内存在游离组织,这也是必须通过后内侧双入路切除囊肿壁及游离组织的原因之一。但是在无游离组织和囊壁光滑的患者中,切除囊肿壁的必要性,以及囊肿壁切除和单纯交通口扩大术相比是否更有优势,仍需进一步研究。

本研究发现,关节镜下囊肿壁切除的手术时间将长于不切除者,且将增大手术难度和止血带使用率;术后7 d囊肿壁未切除患者的疼痛和膝关节功能好于囊肿壁切除患者,可能因为囊肿壁切除手术时间长、止血带应用更久、手术创伤相对较大,需要更广泛的切除,患者术后组织反映较重,且有损伤血管神经的风险;就远期效果比较,两者差别不大。最近的meta分析结果显示,在关节镜腘窝囊肿术中,切除囊肿壁和不进行囊肿壁切除患者的临床效果类似,但是切除囊肿壁者有较低的复发率和更高的并发症风险[12],这与本研究结果类似。

贾连顺等[13]采用传统手术治疗腘窝囊肿60例,平均随访28个月,7例复发(其中2例经再次切除而再发),复发的最短时间为术后24 d(1例),最长为术后14个月(2例),其余患者均于术后3～6个月复发[13]。在以往研究中很少有提及关节镜下治疗腘窝囊肿术后复发的高峰时间段。本研究术后随访1年,虽然包含了传统手术术后复发的高峰时间段,但不排除本研究患者有术后1年复发的可能,因此在以后的研究中应加长随访时间。

本研究显示,单纯交通口扩大而无需囊肿壁切除可以实现腘窝囊肿切除且预防复发的效果,具备创伤小、术后恢复快、复发率低等优点,这也与很多研究相佐证[8]。和单纯交通口扩大手术相比,联合囊肿壁切除的手术时间更长、创伤更大、术后早期患者组织反映更明显,但是同样具备微创手术创伤小、复发率低等优点,且可以同时处理囊肿内游离体[8,11-12,14-15]。然而,为避免损伤血管、神经及周围的肌肉,导致大量出血,是否需要常规的囊肿壁切除,仍需要更大数据及多中心病例研究。而且对于有多个分隔的骨囊肿患者,囊肿壁的部分切除和分隔的打通将显得极为重要,囊肿壁切除是此类腘窝囊肿术中必须进行的步骤。

综上所述,采用关节镜微创术治疗腘窝囊肿,具备创伤小、切口美观、手术时间短、术后反应轻、患者功能恢复快等优点。与内引流联合囊肿壁切除相比,单纯内引流手术时间更短、术后即刻的患者疼痛更轻、功能评分更优异;末次随访中两种手术方式患者功能差别不大,且复发率无明显差异。内引流联合囊肿壁切除可以同时处理腘窝囊肿内游离体是其优势。由于本研究为回顾性病例分析,病例数较少且为非随机对照研究,患者膝关节内合并症多种多样,混杂因素较多,仍有一定的局限性,后期仍需要扩大病例数对该其予以进一步验证。