豫东农村地区脑梗死患者抑郁与神经功能缺损程度及预后的关系

白琛 冉春龙 彭蒙蒙 周珂青 穆昭威 刘向哲

(1河南中医药大学,河南 郑州 450046;2河南中医药大学第一附属医院)

脑梗死(又称缺血性脑卒中)是指局部供血障碍导致的脑组织缺血、缺氧引起的脑组织坏死、软化,从而产生相应脑功能缺损症状的综合征〔1〕,是世界范围内致残和致死的主要原因之一〔2〕。国内外多项研究结果显示,脑梗死患者是抑郁的高发人群。相比单一的脑梗死患者,此类人群具有病程长、症状严重、社会功能损害严重、预后差等特征〔3〕。抑郁主要表现为情绪低落、负面情绪严重、悲观、自闭,不仅影响脑梗死患者的生存质量,给患者带来躯体上和精神上的痛苦,而且增加了家庭和社会的负担,因此对其早期诊断和积极干预尤为重要。目前对脑梗死患者抑郁的研究〔4〕多以住院患者为主,缺少对农村患者返回社会后生活状况及预后的研究。本研究旨在探讨农村脑梗死患者的抑郁及其与神经功能缺损程度及预后的关系。

1 对象与方法

1.1研究对象 数据来自一项开放临床试验研究的基线数据,于2020年8～9月选取河南省商丘市睢县确诊为脑梗死的患者881例。数据缺失7例。年龄38～94岁,平均(67.0±8.03)岁,纳入标准:①符合脑梗死诊断标准;②年龄≥18岁;③患者能配合参与调查;④自愿参加并签署知情同意书;排除标准:①经检查证实脑梗死由脑肿瘤、脑外伤、血液病、感染性疾病、遗传性疾病、风湿免疫疾病等引起的;②患者有严重精神障碍;③患者存在意识障碍等无法沟通的情况。

1.2调查方法 采用现场问卷调查及资料收集。调查内容包括:①一般情况调查,包括性别、年龄、婚姻状况、受教育程度等基本信息;②危险因素,体质量指数(BMI)、体力活动、是否合并高脂血症、高血压、糖尿病、冠心病等;③汉密尔顿抑郁(HAMD-24)量表,总分越高,抑郁程度越重。按照HAMD总分≥8分及HAMD总分<8分将患者分为抑郁组及无抑郁组;④汉密尔顿焦虑量表(HAMA-14),总分越高,焦虑程度越重。按照我国量表协作组的资料,按照HAMA得分≥14分及<14分,分为焦虑组与无焦虑组;⑤匹兹堡睡眠质量(PSQI)评分,总分为0～21分,分值越高睡眠质量越差,本研究按照PSQI总分≥7分及<7分,分为睡眠质量差组与无睡眠质量差组;⑥美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)神经功能缺损评分:0分为基本正常,1～4分为轻度脑卒中,5～15分为中度脑卒中,>15分为重度脑卒中;⑦改量Rankin量表(mRS)神经功能恢复状况评分,0分为正常,1分为有症状,不影响日常生活,2～3分为轻度残疾,4～5分为中重度残疾。

1.3质量控制 调查小组成员由研究生组成。调查开始之前,先对所有调查人员进行集中培训。熟悉研究使用的所有量表、评分规则和注意事项,统一调查时的提问方式和检查方法。对可能存在的分歧及问题制定统一规定及解决策略。为避免被调查患者在理解上出现差异,所有调查问卷条目由调查人员按照培训要求逐条询问并填写。

1.4统计学分析 采用SPSS21.0软件进行χ2检验、Spearman相关分析、多因素Logistic 回归分析。

2 结 果

2.1豫东农村地区脑梗死抑郁发生情况 881例脑梗死患者HAMD得分为(4.20±4.919)分,总分<8分者为706例(80.14%),总分≥8分者为175例(19.86%);抑郁合并焦虑者为108例(12.26%)。

2.2脑梗死后抑郁患者人口学特征比较 以HAMD总分(1=<8分,2=≥8分)为因变量,将患者分为抑郁组及无抑郁组。结果显示两组性别、婚姻状况、体力活动、HAMA评分、睡眠质量、NIHSS评分、mRs评分、合并高脂血症患病情况比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 脑梗死抑郁及非抑郁组基本特征〔n(%)〕

2.3脑梗死患者抑郁评分与mRs评分、NIHSS评分相关性 脑梗死患者抑郁评分与mRs、NIHSS评分呈显著正相关(r=0.252、0.174,均P<0.01),NIHSS与mRs评分呈正相关(r=0.499,P<0.01)。

2.4脑梗死后抑郁患者影响因素多因素分析 以HAMD总分(1=<8分,2=≥8分)为因变量,采用多因素Logistic 回归分析脑梗死患者抑郁的影响因素。参考既往研究结果,纳入模型的自变量包括性别、年龄、受教育程度、婚姻状况、BMI分级、是否伴有高血压、糖尿病、高脂血症和冠心病情况、焦虑症状、睡眠质量、NIHSS评分及mRs评分。结果显示,轻、中及重度脑卒中、中重度残疾、睡眠质量差、焦虑症状、高脂血症与脑梗死患者抑郁的发生呈正相关,已婚、适当体力活动与脑梗死抑郁的发生呈负相关(P<0.01,P<0.05)。见表2。

2.5脑梗死患者抑郁症状影响因素的分层多因素分析 抑郁、焦虑虽然为两种不同的心理疾病,但临床研究表明两者往往呈共病形式出现。根据HAMA(1=<14分,2=≥14分)为因变量分为无焦虑组与焦虑组。采用多因素Logistic回归分别分析无焦虑和有焦虑患者抑郁的影响因素。对无焦虑患者进行多因素分析,结果显示,无焦虑患者的神经功能缺损中的轻度脑卒中、中度脑卒中及重度脑卒中、高脂血症、睡眠质量差与抑郁的发生呈正相关,已婚与抑郁的发生呈负相关(P<0.05,P<0.01)。见表3。对焦虑患者进行多因素分析,结果显示,焦虑患者的轻度脑卒中、睡眠质量差、高血压与抑郁的发生呈正相关(P<0.05,P<0.01)。见表4。

表3 无焦虑脑梗死患者抑郁影响多因素分析

表4 焦虑脑梗死患者抑郁影响多因素分析

3 讨 论

脑梗死患者是抑郁的高发人群,大部分脑梗死患者会伴随神经功能缺损症状,且遗留明显的后遗症,往往会产生自卑的心理,由于其不能和健康人一样承担社会和家庭的责任从而内心惭愧不安。脑梗死后抑郁在国外的发生率集中在5%～69%〔5〕,国内的发生率波动在20%～40%〔6〕。本研究发现,脑梗死患者抑郁的发生率达19.86%,因此,积极开展脑梗死后抑郁的研究,降低抑郁在脑梗死患者中的发生率,对脑梗死患者的健康管理具有十分重要的意义。

本研究结果显示,脑梗死患者的抑郁评分、NIHSS评分和mRs评分之间相关性显著,但考虑到相关系数绝对值不高,可认为三者之间相关性不强,可能是神经功能缺损程度及神经功能恢复差在对脑梗死患者抑郁情绪影响的作用路径上存在着其他影响因素对作用过程产生了干扰或者过渡作用,从而降低了相关性的程度。神经功能缺损严重的患者日常生活能力会相应减弱或丧失,部分患者无人照顾、陪伴,患者迫切需要心理支持,巨大的生理、心理变化是抑郁情绪产生的根源。Hackett等〔7〕研究发现,神经功能缺损程度重是抑郁发生的独立危险因素。脑梗死后抑郁是人体对神经功能缺损的一种创伤反应,二者相互作用,神经功能缺损可加重抑郁程度,抑郁能阻碍神经功能的恢复。此结果和国外的一些研究结果类似,Zhang等〔8〕研究显示,脑梗死后患者改良Rankin量表评分≥3分是脑梗死后抑郁的重要预测因素,Appelros 等〔9〕也证实,神经功能恢复差可以预测脑梗死后抑郁的发生。研究表明合并脑梗死后抑郁的患者神经功能恢复缓慢,康复时间明显高于无抑郁症状患者〔10〕。Zhang等〔11〕研究报道,脑梗死患者持续存在的抑郁症状是决定其预后水平的首要因素。有研究〔6〕报道,脑卒中抑郁患者在发病1年内脑卒中复发率高于无抑郁的脑卒中患者,且与患者1年后死亡率密切相关。因此脑梗死后抑郁是我国脑卒中二级预防及三级预防的重点。除了神经功能缺损情况、预后因素外,有多种其他因素共同影响到脑卒中后患者的抑郁情绪。睡眠是机体进行调整、恢复、整合和巩固记忆的重要环节,良好的睡眠对情绪的调节和稳定具有重要作用,长期异常的睡眠时间可导致患者普遍存在多虑、情绪低落、悲观绝望等情绪障碍的发生〔12〕。脑梗死后焦虑和抑郁常常共病,可能由于两者存在共同的病理或遗传学因素,常相互影响,加重彼此的症状〔13〕。额叶、海马、丘脑和边缘系统是抑郁和焦虑均涉及的脑组织结构,抑郁和焦虑情绪认知环路在解剖学上有部分的重叠〔14,15〕。本研究结果显示,高血压只与焦虑抑郁患者呈正相关,而与单纯抑郁患者不相关。可能是高血压常常迁延难愈,患者时常监测血压,在一定程度上加重自我负担,此时心理压力使患者精神状态更差,躯体性焦虑与精神性焦虑均较重,焦虑情绪相比抑郁情绪更加严重。本研究发现,合并高脂血症的脑梗死患者更容易发生抑郁,高脂血症属于代谢综合征,长年患高脂血症会导致机体靶器官受损,进而出现并发症,导致脑梗死患者机体功能下降出现抑郁〔16〕。同时抑郁和高脂血症也存在共同的生物学机制,包括炎症风险标志物升高、内皮功能障碍等〔17〕。婚姻状况会影响患者生活方式和习惯,情绪变化也会发生相应改变,国内外相关研究指出未婚、离婚或丧偶的人群更容易患抑郁症〔18,19〕。本研究发现,相对于未婚者,已婚患者发生抑郁的风险会降低,与上述研究一致。体力活动能够诱导成年海马神经及神经营养因子表达的增加,发挥类似于药物的抗抑郁治疗作用。适量的体力活动可以调节人类的自主神经系统,调节睡眠,缓解人的心理压力,增加愉悦感,减少负性情绪。因此适当体力活动是脑梗死抑郁的保护性因素。

目前我国农村地区脑梗死患者患病率已显著高于城市〔20〕,但部分患者得不到及时有效的医疗服务,也是抑郁的危险因素。因此在日常的生活中,应加强对脑梗死患者的健康管理、心理干预,加强健康知识宣教,加强对血脂、血糖、血压的管理,加强康复训练,关注患者心理社会因素,使其积极配合完成康复计划,努力将病残程度降至最低,改善脑梗死抑郁患者的预后。