CIMT与tDCS联合治疗对老年脑卒中患者上肢运动功能和痉挛程度的影响

盘爱花 陈奕斌 陈晶晶 周虞英 刘芸芸 陈蓉

(海南医学院第一附属医院 1神经内科,海南 海口 570102;2康复医学科)

脑卒中发病率随着年龄增长而增加,在≥65岁人群中其发病率达到34.4%,≥75岁人群高达69%,且大部分患者会遗留永久性肢体残疾或功能障碍〔1,2〕。研究显示,70%～80%的脑卒中患者会遗留不同程度的上肢功能障碍,是导致患者日常生活能力降低的主要原因〔3〕。强制性运动疗法(CIMT)是指通过对健侧肢体活动进行限制并强制性执行患侧肢体活动,使患肢获得训练的作用,对脑卒中后上肢运动功能的恢复有益〔4〕。经颅直流电刺激(tDCS)是一种非侵入式的神经调节疗法,能够通过调节皮质兴奋性,调控大脑神经活动,其同样被证实对于脑卒中运动功能的康复有效〔5,6〕。既往多探讨单一CIMT或tDCS对脑卒中功能恢复的影响,关于二者联合应用对脑卒中功能恢复的影响尚缺乏报道。本研究探讨二者联合治疗对老年脑卒中患者上肢运动功能和痉挛程度的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究得到医院伦理审批通过,选取2021年1月至2022年6月海南医学院第一附属医院神经内科的脑卒中后上肢功能障碍患者150例,均签署知情同意书。纳入标准:(1)参照指南〔7〕诊断标准,并经头颅CT或MRI证实为脑卒中;(2)病程1～3个月;(3)患侧上肢Brunnstrom分期Ⅱ～Ⅲ级;(4)符合CIMT适用标准〔8〕;(5)意识清楚,生命体征稳定。排除标准:(1)严重认知功能障碍者;(2)合并重要脏器(心、肝、肾等)功能障碍者;(3)伴严重精神疾病者;(4)言语或视听严重障碍者;(5)既往脑器质性疾病者;(6)颅内或治疗区域存在金属植入物者。应用随机数字表法分为CIMT组、tDCS组和联合组各50例,3组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2治疗方法 3组均进行常规康复,包括良肢位摆放、患肢被动活动、平衡训练、步态练习及日常生活能力训练,每次时间约40 min,2次/d,每组进行5 d的治疗,连续4 w。除常规康复外,CIMT组、tDCS组、联合组分别予以CIMT训练、tDCS治疗、CIMT训练联合tDCS治疗。(1)CIMT训练。①对健肢的限制:患肢患侧肢体通过佩戴手夹板的方式来约束该侧的手活动;②塑形训练:训练内容涉及穿衣、洗漱、翻书等,每项约进行10次,在训练期间,由治疗师对患者给予指导、示范及鼓励,每次约40 min,每周5 d,连续4 w,同时通过安排家庭作业的方式,鼓励患者日常生活中尽量多使用患肢,并对使用情况通过日志方式记录。(2)tDCS治疗。采用四川省智能电子实业公司IS200型tDCS治疗仪,含有2块等渗盐水明胶海绵电极(7 cm×5 cm),将阴性电极置于健侧头部初级运动皮质M1区,将阳性电极放置在对侧眼眶上区域。电流强度设置为1.5 mA,每次刺激30 min,每周刺激5次,连续进行4 w。

表1 3组一般资料比较

1.3观察指标 (1)上肢运动功能。采用Fugl-Meyer评定量表上肢部分(FMA-UE)〔9〕和手臂动作调查量表(ARAT)〔10〕作为评定工具,其中FMA-UE量表总分66分,ARAT量表总分57分,均以评分较高提示患者有较好的上肢运动功能,于治疗前和治疗4 w分别进行1次评定。(2)上肢痉挛。于治疗前和治疗4 w后,采用改良Ashworth量表(MAS)〔11〕对患者上肢痉挛情况进行评估,分为0、Ⅰ、Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级,分级越高,说明肌张力越大。(3)神经功能缺损和日常生活能力。于治疗前和治疗4 w后,对患者进行美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)〔12〕评估,总分0～45分,分数较高提示患者神经功能缺损越严重;并对患者进行改良Barthel指数(MBI)量表〔13〕评定,MBI总分100分,分数越高意味着患者日常生活能力越好。(4)生活质量。于治疗前和治疗4 w后,对患者生活质量进行评定,评定工具使用脑卒中专用生活质量量表(SS-QOL)〔14〕,总分245分,评分越高说明生活质量越好。(5)血清环磷酸腺苷(cAMP)、环磷酸鸟苷(cGMP)的测定。采取患者外周空腹静脉血的3 ml,离心(转速为3 000 r/min),处理10 min,置于-80 ℃下保存,进行cAMP、cGMP的测定,使用酶联免疫吸附试验,试剂盒为上海原鑫生物科技有限公司产品,于治疗前和治疗4 w后各进行1次检测。

1.4统计学方法 采用SPSS24.0软件进行方差分析、χ2检验、秩和检验。

2 结 果

2.1上肢运动功能 治疗前,3组FMA-UE、ARAT水平相当(P>0.05)。治疗后,3组上述指标较治疗前显著增高(P<0.05),且联合组显著高于CIMT组和tDCS组(P<0.05),CIMT组和tDCS组上述指标差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组FMA-UE、ARAT评分比较

2.2MAS评级 治疗前,CIMT、tDCS、联合组MAS评级:Ⅰ级4 vs 5 vs 5例、Ⅰ+级19 vs 19 vs 18例、Ⅱ级23 vs 21 vs 22例、Ⅲ级3 vs 4 vs 3例、Ⅳ级1 vs 1 vs 2例,差异无统计学意义(Z=0.030,P=0.984)。治疗后,CIMT、tDCS、联合组MAS评级:Ⅰ级10 vs 11 vs 20例、Ⅰ+级23 vs 25 vs 18例、Ⅱ级10 vs 7 vs 2例、Ⅲ级2 vs 2 vs 0例、Ⅳ级1 vs 2 vs 0例。3组治疗后MAS评级均显著优于治疗前(Z=9.910、9.680、39.880,P=0.002、0.002、0.000);联合组MAS评级均显著优于CIMT组、tDCS组(Z=13.580、13.540,P=0.000、0.000);CIMT组和tDCS组MAS评级差异无统计学意义(Z=0.020,P=0.892)。

2.3神经功能缺损、日常生活能力和生活质量 治疗前,3组NHISS、MBI和SS-QOL评分相当(P>0.05)。治疗后,3组MBI和SS-QOL评分较治疗前显著增高,NIHSS评分较治疗前显著降低(均P<0.05),且联合组MBI和SS-QOL评分均显著高于CIMT组和tDCS组,NIHSS评分显著低于CIMT组和tDCS组(均P<0.05),CIMT组和tDCS组上述指标水平差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.4血清cAMP、cGMP水平 治疗前,3组血清cAMP、cGMP水平相当(P>0.05)。治疗后,3组cAMP均显著增高,cGMP均显著降低(均P<0.05);联合组cAMP水平显著高于CIMT组和tDCS组(P<0.05),cGMP水平显著低于CIMT组和tDCS组(P<0.05),CIMT组和cDCS组上述指标水平差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 3组NHISS、MBI和SS-QOL评分及cAMP、cGMP水平比较

3 讨 论

CIMT通过对上肢运动施加约束,同时使患侧肢体执行集中、重复、强化训练,克服习得性失用,让患侧肢体不断被使用,帮助运动功能重拾〔15〕。强化训练的反复进行能够激活大脑感觉运动网络,促使相应的大脑皮质功能区激活,同时强化健侧脑皮质的代偿作用,从而对患侧肢体的运动恢复产生促进作用。另外,重复性训练对损伤的脑血管再生有促进作用,有助于改善神经功能〔16〕。张秀芳等〔17〕报道,CIMT对脑卒中后上肢功能的恢复有积极作用,能够提高患者生活质量。随燕芳等〔18〕研究表明,CIMT能够改善脑卒中患者上肢功能,改善患侧上肢肌肉肌电信号。tDCS作用于中枢神经系统,能够改变神经元膜电位和动作电位,对大脑皮质兴奋性有调节作用。正常状态下,大脑双侧半球功能处于平衡状态,脑卒中后原有的两半球间平衡被打破,患侧半球神经元活性降低,患侧神经功能活动由于自身损伤及健侧半球过度抑制的双重影响而减弱〔19〕。通过阳极tDCS调动患侧半球兴奋性,或通过阴极tDCS来抑制健侧半球的兴奋性,可发挥治疗作用,促进脑卒中后肢体功能康复〔20〕。研究发现,将阴极tDCS置于健侧半球M1区,能降低由脑卒中所致的健侧半球过度兴奋状态,重建大脑双侧半球脑功能网络〔21〕。Nair等〔22〕研究表明,予以阴极tDCS刺激健侧半球,能够有效改善脑卒中上肢关节活动度,促进上肢运动功能恢复,疗效优于单纯作业治疗。还有研究显示,相比阳性tDCS刺激患侧半球M1区,阴性tDCS刺激健侧半球M1区治疗脑卒中后偏瘫,能够获得更好的疗效〔23〕。本研究再次验证了阴性tDCS对脑卒中后上肢功能的康复疗效。

tDCS刺激可调节大脑皮质兴奋性,促进神经修复;CIMT训练中,经过反复、强化训练,能够使潜伏神经通路得到激活,促进支配着偏瘫侧肢体功能的脑皮质功能区得到增大;两种治疗手段对大脑的重组可产生协同作用,能够更有效恢复两侧脑半球功能之间的平衡,进而使上肢运动功能得以恢复。既往研究表明,大脑皮质刺激结合运动训练,能够更好促进脑卒中后肢体功能恢复,改善上肢痉挛情况〔24〕。孙武东等〔25〕发现,联合组治疗后FMA-UE等评分均显著改善,提示联合疗法能够促进患者上肢功能恢复,这与本研究结果相似。

研究表明,环核苷酸在人体多种组织细胞中存在,具有生物活性,其中cAMP、cGMP对人体血管平滑肌有着重要调节作用〔26〕。tDCS联合CIMT可有效升高患者血清cAMP水平,降低cGMP水平,可能通过促进损伤细胞修复,增强血管平滑肌功能,并改善脑组织抵抗缺血、缺氧的能力,进而达到治疗脑卒中偏瘫、促进神经功能及上肢运动功能恢复的作用。