髓内钉固定与髋关节置换治疗老年股骨粗隆间骨折的效果比较

宋宝东 浦瑶瑶 李贵宾 郑文彬

(吉林省前卫医院骨科,吉林 长春 130021)

股骨粗隆间骨折(ITF)是常见的一种髋部骨折,指发生于股骨颈基底部至小转子水平区域的骨折,据统计显示其占所有髋部骨折的30%～40%〔1,2〕。随着老龄化加剧,ITF发病率逐年增加,导致老年人日常生活受到严重影响〔3〕。传统保守治疗ITF效果并不十分理想,长期卧床、牵引等会影响老年患者胃肠功能,并会引起患者膝关节僵硬,很容易出现患肢短缩或骨折畸形愈合等并发症,同时长期制动会诱法泌尿系统感染、肺炎等并发症〔4,5〕。故而,手术是治疗老年ITF重要手段,其目的旨在减少长期卧床引起的一系列并发症及重建下肢功能〔6〕。目前,临床上应用手术主要包括髋关节置换术、髓内钉固定术等,但两种手术治疗效果仍存在争议〔7,8〕。本研究分析髓内钉固定与髋关节置换治疗老年ITF患者的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择吉林省前卫医院于2021年1月至2023年1月收治的ITF患者94例,依据手术方法分为内固定组与置换组各47例。纳入标准:①经X线及CT检查证实为ITF;②Evans分型Ⅰ～Ⅲ型;③年龄≥65岁;④具有手术适应证;⑤具备完整临床资料;⑤签署知情同意书。排除标准:①病理性骨折或其他类型骨折;②严重神经、血管、肌肉损伤者;③既往有髋周围严重创伤史者;④骨折累及股骨干或股骨头;⑤既往有髋部骨折及功能障碍史者;⑥精神疾病者。内固定组男17例,女30例;年龄67～83岁,平均(74.32±4.15)岁;骨折原因:交通事故伤患者16例,坠落伤患者20例,跌倒伤患者11例;位置:左侧21例,右侧26例;Evans分型:Ⅰ型19例,Ⅱ型20例,Ⅲ型8例。置换组男16例,女31例;年龄65～82岁,平均(73.84±4.53)岁;骨折原因:交通事故伤患者18例,坠落伤患者21例,跌倒伤患者8例。两组一般资料比较无显著差异(P>0.05)。

1.2手术方法 内固定组:去枕仰卧于牵引床上,适度牵引患者患肢,C型臂机下复位,复位满意后,于患者股骨大转子尖近端行一切口约5 cm,切口皮肤,并对外展肌进行钝性分开,进钉点选择大转子间顶点前1/3与后2/3交界处,再将防旋股骨近端髓内钉(PFNA)主钉插入,在患者股骨颈处以导向器锁孔钻入导针,确认导针在股骨头中央,再打入螺旋刀片,将尾帽拧紧,并且对螺旋刀片进行锁定,远端螺钉采用导入器旋入,术毕,冲洗切口并缝合切口。置换组:采用全身麻醉及腰硬联合麻醉,去枕仰卧于牵引床上,适度牵引患者患肢;髋外侧入路暴露髋关节,切口12 cm左右,将患者股骨颈暴露并于此处截骨,将患者股骨头取出,对髋臼进行清理,及将骨折断端软组织进行清除,重建股骨矩,将股骨假体进行安置,放入与髋臼匹配的双动股骨头或髋臼假体,进行髋关节复位,检查髋关节无脱位且活动度满意后,切口逐层缝合。两组术后3～5 d预防感染。

1.3观察指标 (1)记录两组ITF患者手术指标情况,包括术中出血量和手术耗时;(2)比较两组ITF患者术后恢复情况,包括下地负重时间、住院时间和骨折愈合时间;(3)比较两组ITF患者并发症发生情况;(4)比较两组患者生物力学性能变化,应用中心旋转测力机测定荷载800 N时压缩位移、荷载800 N时压缩刚度、扭转1.5 °时扭矩及扭住1.5 °时扭转刚度;(5)比较两组术后6个月ITF患者髋关节功能变化,采用Harris髋关节功能量表评价,包括活动度(评分5分)、畸形(4分)、功能(47分)和疼痛(44分),评分越高则表明髋关节功能越好;(6)比较两组术后6个月ITF患者生活质量情况,采用日常生活活动能力(ADL)和简易生活质量量表(QOL-BREF)评估患者生活质量,评分均为0～100分,评分越高则表明生活质量越好。

1.4统计学方法 采用SPSS26.0软件行χ2、t检验。

2 结 果

2.1两组手术指标比较 内固定组术中出血量明显少于置换组,手术耗时明显短于置换组(均P<0.001)。见表1。

2.2两组术后恢复情况比较 内固定组下地负重时间明显长于置换组,住院时间明显短于置换组(均P<0.001);而两组骨折愈合时间无显著差异(P>0.05)。见表1。

2.3两组并发症比较 内固定组并发症总发生率〔21.28%(10例),其中髋内翻、感染各2例,压力性溃疡、深静脉血栓各3例〕明显高于置换组〔4.26%(2例),压力性溃疡、深静脉血栓各1例;χ2=6.114,P=0.013〕。

2.4两组生物力学性能比较 内固定组荷载800 N时压缩位移明显低于置换组,荷载800 N时压缩刚度、扭转1.5 °时扭矩及扭转1.5 °时扭转刚度明显大于置换组(P<0.001)。见表1。

2.5两组髋关节功能及生活质量比较 内固定组术后6个月Harris髋关节功能量表评分、ADL评分、QOL-BREF评分明显高于置换组(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后6个月髋关节功能、生活质量比较分,n=47)

3 讨 论

ITF是常见的一种老年骨质疏松并发症,常见于髋部骨折,剧烈疼痛为其常见表现,导致患者生活质量受到严重影响〔9,10〕。随着交通运输及工农业的发展,ITF发生率呈增长趋势〔11〕。现阶段,针对ITF治疗主要采用保守治疗和手术治疗,卧床牵引是ITF传统的一种非手术方法,但由于并发症较多导致难以被患者和医生接受〔12,13〕。因此,临床上针对ITF患者主张采用手术治疗,髋关节置换术和内固定术是常用的ITF手术治疗方法,其目的主要在于减少术后并发症、尽早下地负重能力、恢复髋关节功能及提高生活质量,但临床上选用何种手术尚无统一的标准〔14〕。

髋关节置换术主要通过将人工关节置换损伤破坏的骨与关节,从而能够达到恢复关节的正常功能,缩短卧床时间,以此能够避免泌尿系统感染、褥疮及髋内翻等长期卧床并发症〔15,16〕。髋关节置换术固定稳定,患者卧床时间短,从而能够避免由卧床造成并发症发生〔17〕。髓内钉固定是一种微创内固定术,优点主要为操作简单、切口小,不需移除骨质,仅需打开外侧皮质,结合精准定位设备,从而可避免损伤股骨外侧肌群,明显降低股骨距范围内的应力,手术时间缩短。髓内钉固定以复位固定为目标,使用螺旋刀片,不采用螺钉,抗扭转能力较强,促使骨折端负重点接近髋臼,降低出血量,从而促进骨折快速愈合〔18,19〕。同时,髓内钉固定以螺旋刀片嵌入在打入股骨内部时可旋转,从而有利于填压疏松的骨折,可发挥骨质断端支撑力加强作用;螺旋刀片角度固定好后,具有良好的支撑和稳定功能,可避免患者应力集中;螺旋刀片可避免头颈切割,不会减少股骨头颈部的骨松质,并可提高内固定稳定性;螺旋刀片可自由旋转,良好固定骨折块,生物力学性能较高,从而有利于患者康复〔20〕。但髓内钉固定主钉外翻角为6 °,故而在置入主钉时容易造成股骨损伤,加之螺旋刀片垂直置入股骨颈时在骨折端很容易发生医源性骨折移位,并且对术者具有极高操作要求,尤其是不稳定粉碎骨折或严重骨质疏松患者,容易出现髋内翻畸形、断钉等并发症。本研究结果原因可能是由于髓内钉固定术切口小,并且其外翻角符合人解剖结果,降低术中出血;髋关节置换术早期稳定性相对好一些,从而能够使患者更早下床活动;髓内钉固定术的螺旋刀的刀片治疗时旋转稳定性和角度较好,能够有效避免骨折复位丢失,从而提升其支撑水平,有利于骨折愈合速度加快,提高患者生活质量。但本研究还存在一些局限,样本量纳入相对较小,观察时间相对较短,故而在后续工作中还需增加纳入样本及延长观察时间,提供可靠的临床参考依据。