张福利教授基于太阴-阳明理论治疗桥本甲状腺炎经验

孙 晶 李庆伟 汪金宇 杨 锐 马 建 张福利

1.黑龙江中医药大学研究生院，黑龙江哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学基础医学院，黑龙江哈尔滨 150040

桥本甲状腺炎（Hashimoto thyroiditis，HT）是一种临床常见的自身免疫性疾病，表现为淋巴细胞浸润甲状腺组织，破坏甲状腺滤泡，最终导致甲状腺萎缩[1]。起病隐匿，病程较长，早期无明显临床症状，晚期表现以甲状腺功能减退为主，伴或不伴甲状腺肿大，颈部压痛感，易疲怕冷，心率减慢等症[2]。本病多发于中年女性，且发病率在过去十年呈逐年增加趋势[3]。HT 发病机制相对复杂，难以明确，故暂无可以根治的特效药物。手术治疗是HT 的常见外科治疗方法，而是否需要手术治疗争议较大，采用保守治疗的甲状腺激素替代治疗、免疫抑制剂、限碘、补硒及维生素D 等药物疗法，可以缓解症状，延缓病程，是临床治疗HT 常用的内科手段[4]。但是常规的药物治疗会使患者出现不同程度的头痛、心律失常、腹泻等不良反应[5]，影响患者生活质量和身体健康，增加患者的不适感和心理压力。中医药治疗HT 历史悠久、疗效可靠，以先贤名医经验和现代医学认识结合治疗HT 或可提高疗效和减少副作用，为HT 治疗带来新思路。张福利教授为第七批全国老中医药专家指导老师，黑龙江省名中医，黑龙江中医药大学温病学科带头人，从事温病学研究三十余年，擅用温病学及六经辨证理论治疗代谢性疾病。笔者有幸跟随张教授学习，见证其治疗HT的确切效果，现将经验总结如下，以飧同道。

1 太阴-阳明理论之于HT 探讨

1.1 太阴-阳明理论概述

太阴-阳明理论源于《素问·太阴阳明论》：“太阴阳明为表里，脾胃脉也。”阳气最盛为阳明，胃与阳明之性最相合，故胃示阳明；阴气最盛为太阴，与脾生理功能最相符，故为太阴[6]。阳明为阳之阖，太阴为阴之开，脾胃为气机之枢，太阴-阳明亦是周身之气流转往复的枢机[7]。

太阴本湿，阳明本燥。阳明和太阴是人体燥湿平衡之纽带[8]。太阴惟阴湿之气，水气生化，其脏喜燥恶湿，脏虚无力运化则生湿，湿邪过盛则困脏。阳明多气多血，金气化燥，其腑喜润恶燥，易化火伤津，火热之邪扰脏[9]。燥湿相冲，则生诸病。

实则阳明，虚则太阴。其为太阴-阳明的病理特征及病变规律的体现[10]。燥为阳邪致病，多实证表现；湿为阴邪，证多见虚。阳明经病多表现为实证、热证，太阴经病多虚证、寒证。

1.2 太阴-阳明治疗HT 的理论依据

过食肥甘厚味，或嗜食烟酒、辛辣燥烈之品，伤及脾胃，酿生痰浊，或久病体虚，脾胃虚弱，水谷生化无力，水湿凝聚成痰，痰邪循经上阻于咽喉，则发瘿病[11]，此时太阴之阴气不足，阳明之阳气偏亢。体内虽有湿邪，但燥邪之力强于湿邪，临床症状则表现为目突眼大、急躁易怒、口燥咽干等甲状腺功能亢进症（以下简称“甲亢”）的征象。

急躁易怒等情志失调，使肝失条达，肝气郁结，厥阴为病，厥阴转传少阳，少阳传及阳明，阳明之阳气不足，太阴之阴气盛，此时机体湿邪致病之力重于燥邪，临床多见畏寒肢冷、食欲减退、乏力、心悸等甲状腺功能减退症（以下简称“甲减”）之象[12]。

太阴-阳明应四季阴阳消长，深秋冬初，万物处于收敛状态，阳气闭藏，阳明之阳气本已不足，气机运化功能衰弱[13]。感寒致营阴郁滞，气机郁闭，化生内热，火热上袭颈部，促生HT 的发病。

2 基于阳明-太阴理论的HT 治疗思想

中医古籍中并无HT 病名的记载，其临床特点和致病因素与瘿病相似，故后人将其归属“瘿病”范畴，《严氏济生方》云：“多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。”

因本病证候多变，临床表现不一，故现代医家对HT 病因病机的认识并不统一。有学者总结HT 甲亢期的病因病机以水不涵木、肝阳上亢为主，甲减期以阴损及阳、精血两虚为主[14]。也有学者认为情志因素、饮食水土、个人体质、六淫邪毒为HT 主要致病因素，肝气郁滞、脾虚痰阻、气滞血瘀为HT 基本病机，气、痰、瘀为基本病理因素[15]。此外，后世医家对其病因病机的认识也常体现在正虚邪滞，痰浊凝滞[16]和肝失条达[17]。概而言之，HT 发生的主要原因是肝气郁滞、脾虚痰阻、饮食水土、情志刺激，病位在甲状腺，多涉及肝、脾两脏，病理因素多为气滞、血瘀、痰凝[18]。张教授基于太阴-阳明理论认为HT 应从以下几个方面来辨治。

2.1 病因病机

2.1.1 饮食所伤 长期嗜食辛辣之物，或过食肥甘厚腻，或饮食污染、不洁致使太阴、阳明之脏腑受损，运化失职，水谷不归正化，湿邪内生，聚而成痰，遂成HT。

2.1.2 情志失调 暴躁易怒，情志不遂，肝气郁滞，失于疏泄，横逆犯阳明之腑，燥邪偏亢，炼液成痰，或忧思伤太阴之脏，升清无力，气机不畅，气滞痰凝于颈前，可发为HT。

2.1.3 体质因素 先天禀赋不足，素体脾虚，太阴升降无力，或久病伤及太阴，湿邪内生，太阴温运失常，气化无力，气滞血瘀，壅阻颈前。或肝郁日久，化燥化火，气机上逆，上扰颈部，而成HT。

2.1.4 季节变化 长夏之季，气候中湿气最盛，六淫之湿邪易入内，伤及脾阳，运化无力，或冬季自然界阴气极盛，助体内太阴之力，湿邪内生，气机阻遏，壅滞于颈部，而致HT 发作。

张教授认为HT 的发病与脾密切相关，基本病机为脾虚湿盛，基本病理因素为湿邪和燥邪，燥湿相兼或转化，燥湿同病。脾主运化，以升为健，脾失健运，水湿不化，聚湿为痰为饮，停蓄于颈部，或脾虚日久则阴虚亦见，阴虚津亏，燥邪炼液成痰，袭扰血道，颈部血络瘀阻，则影响甲状腺的功能，日久成结。

2.2 治法方药

目前HT 的临床治疗多以疏肝、清肝、养肝为主[19]，采用理气化痰，消瘿散结的治则[20-21]。张教授认为HT治疗应不拘泥于此。五脏六腑皆有燥湿，病机见有燥湿乖乱之象者，可以太阴-阳明之法调之。以润燥化湿为根，通调太阴-阳明为本，兼以行气宽中、疏肝解郁。润燥邪，阳明和，湿气化，太阴健，机体安。张教授认为润燥化湿、通调脾胃是其治疗HT 的基本治则。治以淡渗健脾之品化湿补脾，以散水湿，升脾气；养阴生津之品滋阴润燥；兼凉肝之品以清肝，条达肝气，助胃和降；辅以引经药使邪从腠理及二便出；亦可加入消瘿散结之药和降气开郁化痰之品，酌情配伍温肾阳药以助脾阳。然燥易从火化，湿从寒化，故治疗时，应佐以清厥阴肝热药物开中参阖，温阳之品化气行水以润燥[22]，以防内生五邪之间的转化。

基于上述，张教授立足经典，善调脾胃，燥湿同治自拟HT 治疗之基础方剂，组成：生白术、半夏、茯神、生地、麦冬、柴胡、黄芩、白芍、桂枝、生姜、炙甘草。方以生白术、半夏、茯神三药合用，健运脾气，化中焦湿浊，使脾气得以升达，浊气降，使周身之气枢纽得以运转。生地、麦冬相须为用，凉血生津、滋阴以润燥，助太阴之力。柴胡、黄芩恰入肝胆，清肝热、疏肝解郁，条达肝气。桂枝温经通阳化气行水以润燥，亦助白术化水湿。白芍柔肝养血，引药入太阴脾经，也可收敛肝气，疏肝解郁而不伤肝阴。与桂枝同用有温脾散寒之效。生姜伍半夏宣散上焦之痰结以疏郁气。炙甘草调药和中。全方共奏健脾祛湿、清肝润燥之功。既平调脾胃，调畅气机，健脾渗湿之品治其本虚，又可疏肝润燥治其标实。诸药合用，扶正与祛邪并举，有理有据，寓疏肝胆之气、健脾胃之阳、散颈前之邪于此方之中。

张教授认为HT 病初多见急躁易怒、目睛突起等甲亢表现，提示疾病燥邪亢盛，此时应增加滋阴润燥之药力。日久会出现身体困重、胸闷不舒、乏力、精神萎靡不振的甲减症状，此时湿重干燥，则增强健脾渗湿之效。亦需考量四季的阴阳消长，调整方中润燥、祛湿的药力，顺应天时，顺应四时阴阳的变化，一方化裁治疗疾病的始终。

3 验案举隅

患者，女，43 岁，2019 年10 月27 日初诊于黑龙江中医药大学附属第二医院。主诉：乏力、食欲亢进、日渐消瘦半个月余。该患者平素急躁易怒，近半年来颈部偶有胀痛，咽干，时烦躁，于2019 年10 月25 日就诊于外院，经相关检查后诊断为HT、甲减，为求中医治疗遂于2019 年10 月27 日来黑龙江中医药大学附属第二医院门诊就诊。刻下：心悸，入睡困难，多汗，月经先期，大便黏腻，小便略黄，舌红苔略黄腻致密，左脉沉弦，右脉沉弦滑。查体：血压（左侧）104/74 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），（右侧）100/64 mmHg。甲功五项：甲状腺素6.01 μg/dl↓；促甲状腺激素13.170 μIU/ml↑；游离甲状腺素0.553 ng/dl↓；抗甲状腺过氧化酶抗体324.40 IU/ml↑；甲状腺球蛋白抗体2498.0 IU/ml↑。超声示：甲状腺弥漫性改变；甲状腺左侧叶多发结节，偏下极后缘可见2.9 cm×3.1 cm 稍低回声（TI-RADS4a 级）。西医诊断：HT；中医诊断：瘿病。证型：脾虚湿盛。治法：健脾祛湿。处方：生白术20.0 g、半夏10.0 g、茯神20.0 g、生地30.0 g、麦冬25.0 g、白芍30.0 g、柴胡10.0 g、黄芩10.0 g、桂枝5.0 g、生姜7.5 g、竹茹10.0 g、茜草10.0 g、浙贝母10.0 g、桑寄生15.0 g、砂仁10.0 g、生龙骨30.0 g、炙甘草10.0 g，7 付水煎服，早晚分服。

二诊：2019 年11 月3 日。体力较服药前增强，咽干、疼痛症状、心悸、入睡困难缓解，大便黏滞，舌淡红苔略黄腻，左脉沉弦弱，右脉弦弱。处方：前方加远志20 g，7 付水煎服，早晚分服。

三诊：2019 年11 月10 日。咽痛、心悸症状明显减轻，咽干症状缓解，睡眠改善，舌红苔黄。复查甲功五项：甲状腺素、促甲状腺激素、游离甲状腺素均正常；抗甲状腺过氧化酶抗体：61.98 IU/ml↑；甲状腺球蛋白抗体：1 035.11 IU/ml↑。处方：一诊方加桑叶10 g、郁金10 g，减柴胡，14 付水煎服，早晚分服。

四诊：2019 年11 月24 日。患者心情愉悦，体重增加，1 周未出现心悸，咽痛症状消失，咽干明显减轻，乏力症状消失，偶有溏便，恐其存入络之邪，继续服用前方14 付。服药4 个月后复查甲功恢复正常，超声示：甲状腺弥漫性改变；甲状腺左侧叶多发结节，偏下极后缘可见2.4 cm×1.9 cm 低回声（TI-RADS3 级）。以防复发，并嘱其避风寒，调情志，低碘饮食，定期监测，随诊。

按语：该患者中年女性，形体偏胖，胖人多痰湿，易使气滞湿阻，痰凝血瘀。气血痰湿凝于颈前，发为瘿病，可使甲状腺产生弥漫性改变和多发结节。秋冬之际发病，燥邪偏亢，燥邪煎灼水液而为痰，伤阴以助湿生热，内热、燥、湿袭于颈前，可使甲状腺激素分泌障碍，继而诱发甲减。湿阻中焦，脾运化功能不足，难以消化饮食和将水谷精微运往各处，日久可见乏力；筋肉四肢失于濡养，则形体瘦削。脾气不足，统摄无力，土不生金，肌表不实，津液外泄，则症见多汗。气血不足，冲任不固，经血失于制约，则月经先期。脾虚肝藏血不足，肝阴不足肝阳上亢，化火助热。肝火犯胃，胃火炽盛则症见食欲旺盛。心阴不足，心失濡养，则症见心悸。痰热扰神则入睡困难，心火下移小肠，则小便黄。大便黏腻，舌红苔黄腻为湿热蕴结之象。本案患者亦脉压差偏小的症状，张教授判断患者脾虚运化不足。患者阳明虚太阴盛，体内致病因素以湿为主，治宜健脾祛湿。方用自拟方加减。方中苦温之白术禀天阳明之燥气、地中之土味，除湿利水道、强脾胃，为君药。既可补脾气助脾胃消化和运化水谷精微，又可燥湿化痰，消痰散结。此外，白术固表止汗可防气阴随汗耗散。半夏、茯神、生地、麦冬为臣药。辛温之半夏和胃化痰，助白术健脾之力，降逆除满振奋脾气以助运化。茯神甘平善和脾胃、益肝气，助升脾气，宁心、安神以平肝阳。生地甘苦，泻脾土之湿热，救已伤之阴、亦防燥邪太过而伤阴。甘平之麦冬，养胃阴之不足以滋养脾胃。佐以柴胡去肠胃之结气，升举阳气。白芍增润燥之力，与柴胡配伍，合肝性。黄芩苦寒而降，既清热燥湿，又可遏制方中甘温之气太过。桂枝温通阳气，助白术温中健脾化湿。生姜温胃散寒，与桂枝相须为用，共除水饮之证。炙甘草佐使调和诸药。本案患者有热征表现，燥邪犹存，故又加入茜草凉血以通肝经，竹茹、浙贝母以清热理气散结，生龙骨助阳明之通降，使气机升降平衡[23]。砂仁行气、和胃、健脾以助运化水湿，桑寄生温肾以助脾阳、引气下行可降浊阴。二诊时，虽体力增强，诸症缓解，但观其舌脉，湿邪仍存。遂加入远志，增其化痰安神之力，化络中痰湿，助白术健脾化湿之功，大便黏滞提示湿邪已随之排出体外。三诊时，复查甲功检查：甲状腺过氧化酶抗体下降，但咽干、舌红苔黄。仍有余热扰上焦，口中津亏，于一诊方中加桑叶和郁金助清热凉血、疏肝解郁之功，恐寒凉太过伤阴而减柴胡。四诊时，病情渐愈，恐病情反复，巩固疗效，继续服用14 剂，服药4 个月后，患者甲功正常、甲状腺结节减小，临床症状明显减轻，生活质量明显改善，治疗1、3、6 个月后随访，其症均未复发。

4 小结

HT 为临床常见病[24-25]，研究表明其与甲状腺癌的发生有一定相关性[26]，因此切中病因病机，审因论治显得尤为重要。张教授认为HT 发病与饮食、情志、体质、季节变化等相关，病机多因脾虚湿盛，病理因素多为燥邪或湿邪，燥湿同病。张教授以太阴-阳明理论为指导，调和脾胃、燥湿同治，确立了润燥化湿、通调脾胃的基本治疗原则，自拟基础方，灵活辨证，合理组药，标本同治，疗效确切。