共同富裕视角下完善职工医保筹资政策研究

赵 莹 王宗凡

一、引言

共同富裕是社会主义的本质要求,是中国式现代化的重要特征。(1)习近平:《扎实推动共同富裕》,《求是》2021年第20期。党的二十大报告进一步指出“实现全体人民共同富裕”和“实现高质量发展”都是中国式现代化的本质要求。医疗保障作为减轻群众就医负担、增进民生福祉的重大制度安排,理所当然地成为扎实推进共同富裕的基础性制度之一,并且只有实现高质量发展才能有效肩负起这一重大使命。(2)郑功成、赵明月:《面向未来的高质量医疗保障制度建设》,《中共中央党校(国家行政学院)学报》2022年第6期。

筹资政策作为医保制度的核心要素,政策设计既关乎制度的高质量发展,又影响着医保制度促进共同富裕功能的有效发挥。具体作用机制主要体现如下:一是筹资水平是否与社会经济发展水平相适应关系到医保制度会否制约经济发展,从而影响实现共同富裕的物质基础的累积。若医保筹资水平过高,可能造成经济发展的负担,损害经济增长的持续性和企业乃至国家的竞争力;但若医保筹资水平过低,则可能无法满足人民的基本健康需求,不利于劳动者的整体健康状况和劳动能力的提高,同样会制约经济发展。(3)郑功成:《社会保障学——理念、制度、实践与思辨》,北京:商务印书馆,2012年,第213页。二是筹资标准是否统一关系到医保制度会否损害区域间的均衡发展。若各地筹资标准差异较大,会使得各地企业缴费负担不均,不利于公平竞争,从而进一步拉大区域间的发展差异,与共同富裕的目标相悖。(4)王震:《共同富裕背景下医疗保障的公平性:以职工医保为例》,《经济学动态》2022年第3期。三是筹资方式和结果是否体现“量能负担原则”关系到能否从筹资端有效发挥医保制度的收入再分配功能,从而促进共同富裕目标的实现。从医保筹资与待遇给付的关系来看,若筹资方式遵循“量能负担原则”,则意味着高收入者应缴纳更高的保费,低收入者则可少缴纳,但两者患病时享受的待遇水平相同,因此医保制度就成为高收入群体与低收入群体之间的一种再分配机制。(5)何文炯:《基于共同富裕的职工医保制度优化》,《长白学刊》2023年第2期。然而,若医保筹资不遵循“量能负担原则”,例如在筹资中对缴费基数设置上下限的做法,会使得低收入群体缴费负担过重、高收入群体贡献程度反而相对较低。再叠加,高收入群体通常比低收入群体更多地利用卫生资源(6)朱玲:《政府与农村基本医疗保健保障制度选择》,《中国社会科学》2000年第4期。,则可能导致“逆向”再分配的问题,即低收入群体从制度中的受益程度低于高收入群体(7)赵斌、 麻晓卯:《我国社会医疗保险“逆向转移”现象研究》,《中国卫生经济》2012年第2期。。综上可见,以筹资政策作为研究医保制度高质量发展与促进共同富裕的切入点,既能反映作用的关键机制,也使得研究更为聚焦、更具实践意义。

目前,在我国医疗保障体系乃至整个社会保障体系占有重要地位的职工基本医疗保险制度(简称“职工医保”)已形成一套社会化的、责任分担的筹资政策体系,并通过采用费率制来体现“量能缴费”的原则,为制度的稳健可持续运行提供了保障。然而,经过20多年的发展运行,现行的职工医保筹资政策设计也暴露出不少问题,主要体现为地区间政策差异性较大,人群间、各方主体间筹资公平性不足,政策规范性和科学性有待提高以及难以适应制度外部环境变化带来的新挑战等(8)谭中和:《健全稳健可持续医疗保障筹资运行机制的几点思考》,《中国医疗保险》2022年第2期。(9)仇雨临、王昭茜:《从有到优:医疗保障制度高质量发展内涵与路径》,《华中科技大学学报(社会科学版)》2020年第4期。(10)何文炯:《论我国医疗保障之高质量发展》,《中国医疗保险》2019年第3期。,与共同富裕要求也不相适应(11)何文炯:《全面增强基本医疗保障制度公平性》,《中国医疗保险》2022年第3期。。针对这一系列问题,本文通过梳理回顾职工医保筹资政策演进与实施现状,结合共同富裕要求深入分析面临的问题和挑战,提出优化职工医保筹资政策的思路和建议,防范医保筹资导致的“逆向”再分配、促进制度高质量发展,从而为扎实推进共同富裕提供有力且有效的制度支撑。

二、我国职工医保筹资政策演进与实施现状

自1998年职工医保全面建立以来,国家层面的筹资政策保持着相对稳定,政策演进大致经历了制定、细化和规范三个阶段。此外,受决策机制和执行程度的影响,筹资政策的实施现状与政策规定略有不同。

(一)职工医保筹资政策的演进

1.基本政策

目前,我国职工医保制度筹资政策的主要依据仍为1998年国务院出台的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号,下简称“44号文”),其中明确了职工医保筹资的基本原则和政策框架,并对具体筹资标准给予指导。具体来看,一是明确了筹资主体与责任分担,即“基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳”,建立起多方责任分担的筹资机制;二是采用了费率制的筹资方式并对缴费基数和费率作出规定,即“用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右,职工缴费率一般为本人工资收入的2%”;三是提出了筹资政策调整的原则性要求,即“随着经济发展,用人单位和职工缴费率可作相应调整”;四是考虑到建制前后有关人员医疗待遇的妥善解决问题,提出“退休人员参加基本医疗保险,个人不缴纳基本医疗保险费”。同时,考虑到我国区域间差异较大,“44号文”还提出了“属地管理原则”,对于上述规定均给予地方在实施过程中较大的灵活调整和自主决策空间,即“中央统一原则和框架、地方制定具体标准”。这种做法虽有效地推动了职工医保改革的平稳过渡并发挥了地方的积极性,但也使得职工医保制度筹资政策在各地差异较大并且调整存在一定的随意性。

2.政策细化

在“44号文”之后,针对我国经济社会发展对职工医保参保缴费提出的新要求和筹资政策在执行过程中遇到的新问题,国家层面又在相关文件和法律中对职工医保筹资政策进行细化说明。2003年原劳动保障部出台《关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的指导意见》(劳社厅发〔2003〕10 号),专门为灵活就业人群设定参保缴费政策。具体包括:一是分类参保缴费,已与用人单位建立明确劳动关系的灵活就业人员,要按照用人单位参加基本医疗保险的方法缴费参保。其他灵活就业人员,要以个人身份缴费参保。二是灵活就业人员参加基本医疗保险的缴费率原则上按照当地的职工医保缴费率确定,缴费基数可参照当地上一年职工年平均工资核定。三是要求明确医疗保险待遇与缴费年限和连续缴费相挂钩的办法,促使灵活就业人员连续足额缴费。2006年原劳动保障部社会保险事业管理中心出台《关于规范社会保险缴费基数有关问题的通知》(劳社险中心函〔2006〕60号),其中明确了缴费基数的核定依据和计算口径,同时还从便于征缴的角度提出职工医保可采用与养老保险相同的缴费基数政策,这也成为许多地区以上一年度个人月平均工资为缴费基数以及对缴费基数设定60%—300%上下限标准的政策源头。又如,2010年颁布的《社会保险法》第二十七条规定,“参加职工基本医疗保险的个人,达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的,退休后不再缴纳基本医疗保险费,按照国家规定享受基本医疗保险待遇;未达到国家规定年限的,可以缴费至国家规定年限。”此外,人社部颁布的《实施〈社会保险法〉若干规定》(人力资源社会保障部令第13号)第七条规定,“社会保险法第二十七条规定的退休人员享受基本医疗保险待遇的缴费年限按照各地规定执行。”实际是将地方自行出台的缴费年限政策予以认可,作为对“退休人员不缴费政策”的一项细化规定。

3.推动政策规范化

以党的十九大为标志,中国特色社会主义进入新时代。在新时代背景下,医疗保障发展一方面面临社会主要矛盾转变带来的新挑战,需要着力解决“人民日益增长的健康保障需要与医疗保障体系的不平衡不充分发展之间的矛盾”;另一方面也要求实现新目标,即“全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系”。为此,职工医保的筹资政策也正在经历着理念的转变和全面的优化。2020年医保事业发展纲领性文件《关于深化医疗保障制度改革的意见》(下简称“中发5号文”)出台,其中对于职工医保筹资政策提出了明确的改革任务:一是建立基本医疗保险基准费率制度,规范缴费基数政策,合理确定费率,实行动态调整;二是均衡各方筹资缴费责任,研究应对老龄化医疗负担的多渠道筹资政策;三是适应新业态发展,完善灵活就业人员参保缴费方式。在“中发5号文”的指导下,2021年国家医保局联合财政部颁布《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》(下简称“待遇清单制度”),一方面,进一步明确了职工医保筹资渠道、缴费基数、基准费率(标准)等政策规定,并要求各地逐步实现政策纵向统一;另一方面,更重要的是严格政策决策权限,将筹资政策的决策权上收至中央和省级医保部门,而各统筹地区则仅负责政策的执行落实。由此可见,职工医保筹资政策开始进入规范统一阶段,这意味着既要有科学合理的政策依据又要各地逐步统一标准,当然由于各地客观条件差异较大,这还需要经历较长的一段时间才能实现。

4.政策演进简评

总体来看,我国职工医保筹资政策在20多年的制度发展过程中整体框架变化不大,目前仍以“44号文”最初的规定为核心内容,这也体现了调整筹资政策的谨慎性。同时,根据不同时期发展和实践的要求,对部分政策内容进行了细化完善,使得各地在执行过程中能够更加有据可依。此外,特别值得关注的是在政策演进过程中,职工医保筹资政策决策权限的变化趋势,正在从“44号文”体现的“中央统一原则和框架、地方制定具体标准”的精神向待遇清单制度中“决策权限上收至中央和省级医保部门,地方负责政策执行”的规定转变。相对应地,各地的筹资政策具体规定也需从“依据自身情况各自制定标准”向“各省乃至全国逐步统一标准”的方向规范发展。这样的演进趋势,既是医保制度走向更加成熟定型的要求和标志,也为通过进一步完善筹资政策使得职工医保制度更好发挥促进共同富裕功能打下坚实基础。

(二)职工医保筹资政策实施现状

在职工医保制度20多年的运行中,筹资政策的有效实施为制度稳健可持续运行提供了保障,而实施现状和效果也呈现出一些值得关注的趋势,是后续优化政策的现实基础。

1.人均筹资水平逐年提高,但增长率急速放缓

通过采用费率制的筹资方式,我国职工医保筹资水平随着工资收入的增长逐年自然提高。从表1可见,全国职工医保人均筹资额从2011年的每人每年1960元增长至2021年的5363元,10余年间增长了约1.7倍;人均筹资额占人均GDP的比例,也从2011年5.40%提高到2021年的6.62%,筹资变化与经济发展的趋势基本同步。若除去不缴费的退休人员人数再次计算筹资额,在职职工人均缴费额更从2011年的2610元增长至2021年的7279元,增长了1.79倍。筹资的持续增长为职工医保待遇的稳定支付提供了有力的经济支撑。不过,在职职工人均缴费额增长率也呈现逐步放缓的趋势,近年来更是急速下滑。从2017年最高的16.46%下降至2018年的5.44%和2019年的7.46%,甚至在2020年出现负增长。这既是受到我国经济发展进入新常态、增速放缓的影响,也是受到短期减免、缓缴和阶段性降医保费率等政策的影响。

表1 2011-2021年全国职工基本医疗保险筹资水平

2.实际缴费费率明显高于政策规定,但近期初显向下调整的趋势

根据“44号文”规定职工医保缴费费率标准为“2%+6%左右”。但从历年全国职工医保实际费率水平来看,大致维持在9.0%左右(详见图1),明显高于国家政策规定,说明较多统筹地区在实施过程中根据地区实际情况对费率政策进行了调整,通常为提高单位缴费费率。同时,可见全国实际费率水平呈现缓慢下降的趋势,在2020年达到最低的8.5%,这既受到部分地区因疫情阶段性降低费率的影响,也反映出部分费率较高地区在近年来逐步下调了单位费率的结果。例如经过3次调整上海市职工医保单位缴费费率已从最初的11%下降至目前的9.5%,而同样下调费率的地区还包括北京、杭州、广州、厦门等地。但还需指出,医保缴费费率是筹资政策中的一个关键参数,为保持政策的稳定性,基本不会轻易地进行调整,因此也可看到在10年间我国职工医保的费率整体变化较小。

图1 2011-2020年全国职工医保实际费率水平情况

3.人均缴费基数增长波动幅度较大且与平均工资并未呈现明显线性关系

缴费基数的变化既受到经济增长影响,又与实际执行情况密切相关。从全国总体情况看,2011—2020年,职工医保人均缴费基数呈持续增长的趋势,历年增长波动性比较大,10年间增长率在3.78%—17.76%不等(详见表2)。而从职工医保缴费基数的相对水平上看,缴费基数的增长幅度与城镇非私营单位就业人员平均工资增幅并未呈现出明显的线性关系,例如2014年人均缴费基数增长率达15.89%,获得较快速的提高,但平均工资增长率仅为9.47%;而在2018年则呈现相反情形,平均工资增长率远高于缴费基数的增长率。进一步来看,10年间人均缴费基数占平均工资的比重经历了先波动上升到2017年最高的82.63%、再逐年下降的过程,在2020年仅为74.74%。比重的波动变化一方面受到指标统计口径调整(12)根据2019年《国务院办公厅关于印发降低社会保险费率综合方案的通知》调整就业人员平均工资计算口径,各省应以本省城镇非私营单位就业人员平均工资和城镇私营单位就业人员平均工资加权计算的全口径城镇单位就业人员平均工资,核定社保个人缴费基数上下限,合理降低部分参保人员和企业的社保缴费基数。的影响,另一方面也说明可能存在缴费基数不实的问题。

表2 2011-2020年全国职工基本医疗保险缴费基数情况

4.各地普遍探索实施适应本地情况的缴费年限政策

“退休人员不缴费”政策容易滋生部分职工平时不参保缴费、临近退休才参保缴费的道德风险问题。为应对这一问题,各个统筹地区普遍根据本地情况探索出台了职工医保缴费年限政策规定,退休人员必须满足退休前缴费达到一定年限才能有资格享受退休的医保待遇。有关缴费年限的政策概念包括:一是累计(最低)缴费年限,即参保者在退休时享受退休医保待遇所需履行的最低缴费义务的时间期限,各地最常见的标准为男性30年、女性25年。二是视同缴费年限和实际缴费年限,两者是相对的概念,前者即由于职工医保制度改革的历史原因,部分改革前参加工作的人员虽未缴费但视同其履行了缴费义务的年限;而后者则是参保者实际缴纳保费的年限,强调对医保基金的实际贡献。实际运行中,多数地区设置了实际缴费年限的最低要求,最常见的为不少于10年。三是其他政策概念的延伸或组合,例如本地最低或实际缴费年限、连续缴费年限等,更多强调参保人对本统筹区医保基金的贡献。同时,各地还普遍规定,达到累计缴费年限最低要求仍未达到退休年龄的职工应继续缴纳基本医疗保险费;达到退休年龄未缴足最低年限的,须由用人单位或个人一次性缴足基本医疗保险费。各地探索职工医保缴费年限政策的实施,虽可在一定程度上增加基金的积累,增强统筹基金抗风险能力,但由于缺乏全国统一的设定方法以及相关标准,也导致政策规范和实际执行中存在不少问题。

三、推动共同富裕中职工医保筹资政策面临的问题和挑战

职工医保制度建立以来,筹资政策保持着相对稳定,有力地保障了制度平稳、可持续运行,同时也为待遇水平的不断提高提供了基金支撑。但同时也应看到,在肩负实现高质量发展、扎实推动共同富裕重大使命的新要求下,职工医保筹资政策还存在着地方差异大、合理性不足、规范性有待提高等方面的问题,并面临着外部环境变化带来的众多挑战,制约着在推动共同富裕中制度功能的有效发挥。

(一)职工医保筹资政策存在的问题

1.各地筹资政策差异较大

长期以来,职工医保筹资政策决策呈现地方化特征,使得实施过程中各地筹资政策差异较大,导致各地企业的用工成本不同。既影响劳动力流动,不利于建立统一要素市场和地区均衡发展,又可能进一步加剧地区间发展成果的不平衡,不利于推进共同富裕进程。(13)单大圣:《中国医疗保障决策的地方化特征与改革思路》,《社会保障评论》2022年第6期。

具体体现如下:首先,各地单位缴费费率差异较大,各地用工成本明显不同。经对29个省(直辖市、自治区)的348个统筹地区的政策梳理发现,多数地区单位费率突破了6%,高于6%的地区有233个、等于6%的有103个、低于6%的有12个,分别占比67.0%、29.6%和3.4%。其中,单位缴费率最高的地区是杭州市,达到10.5%;最低的地区为中山市,仅为1.5%;多数地区则在7%—9%之间。政策差异如此大的原因,除部分发达地区(如北京、上海等)因筹资能力较强,为提供较高的待遇水平而提高外,也有一部分发达地区(如广东),因人口结构较为年轻、基金支出压力较小而降低;此外,部分欠发达地区(如云南、宁夏等)则是因人口老龄化程度较高、经济较为落后但又需维持一定的待遇水平,被迫设定较高缴费费率。

其次,各地缴费基数政策细化和执行标准差异较大,造成各个区域之间的职工医保制度即使在名义费率相同的情况下实际缴费负担也有较大区别。各地的政策差异点主要包括:一是个人缴费基数的上下限标准不同,除了60%—300%的通常标准外,部分地区将下限提高至70%乃至100%,有的地区则采用的是固定金额作为下限,同时部分地区并未设置上限等;二是缴费基数的基准不同,即当地职工的平均工资的统计口径不同,统计层次上存在省、市、县(若为县级统筹)的区别,统计人群上也有使用全口径或者仅为城镇非私营企业等的不同,而统计时间上有的以上一年为标准、有的则是上上一年;三是单位缴费基数的核定方法不同,大致分为职工工资总额和个人缴费基数之和两种,同时还存在两种比较后就高以及采用“双基数”等特殊做法。

此外,各地缴费年限政策规定五花八门(14)袁涛:《职工医保缴费年限科学设置理论与方法》,《贵州社会科学》2019年第9期。,享受退休医保待遇资格要求差异大。由于国家层面并没有统一的关于职工医保缴费年限的具体政策规定,因此目前实施的政策均由地方自行制定,具体差异和主要问题体现为:一是累计(最低)缴费年限要求差异大。根据对24个省份已出台的省级缴费年限政策的梳理来看,有18个省份对男、女性设置了差异标准,其中,13个省份为男性30年、女性25年,5个省份为男性25年、女性20年;有6个省份男女政策相同,其中,规定为25年的有3个省份而20年和15年的则各有1个省份。此外,在统筹区层面差异更加明显,各地政策从最低5年到最高33年不等,有的地方甚至没有设置缴费年限。二是实际缴费年限的要求同样各不相同,在上述24个省份中有16个对实际缴费年限作出了明确规定,从最低5年到最高25年不等。这种差异在统筹区层面也进一步显现,除了年限的不同,部分地区还针对不同时期参加工作人员设置不同标准,例如贵州规定职工医保启动前已参加工作的,不少于10年;启动后到2016年12月31日前参加工作的,不少于15年;2017年1月1日后参加工作的,不少于25年。三是多种政策组合混用。有的地区仅要求累计(最低)缴费年限,而有的地区则需要同时满足累计缴费年限、实际缴费年限、本地缴费年限和连续缴费年限等多重要求,导致不同地区缴纳相同年限的参保者享受退休待遇的资格认定结果不同。

2.部分筹资政策合理性不足

“中发5号”提出“合理筹资、稳健运行是医疗保障制度可持续的基本保证”。其中,合理筹资在政策层面主要体现在遵循“量能负担”的基本原则,即筹资标准是否与各方承受能力相匹配,强调筹资能力强者应当多负担,能力弱者可少负担,无能力者可不负担,但不影响其公平享受待遇。然而,目前我国职工医保制度中部分筹资政策合理性不足,甚至出现了筹资负担与能力倒置的现象,导致筹资端的“逆向”再分配问题,与共同富裕的基本要求不相适应。

具体体现如下:首先,单位费率过高,筹资责任分担失衡。根据“44号文”的规定,我国职工医保由用人单位和职工共同缴纳,两者的筹资责任分担情况为3∶1,相对于国际上其他采用社会医疗保险的国家通常设定的1∶1或2∶1的标准(15)谭中和:《我国职工医保筹资和待遇水平现状及对有关问题的思考》,《中国医疗保险》2017年第6期。,我国用人单位的缴费责任初期设定就较重。而如上文所述,随着职工医保制度的发展,多数地区又进一步上调了单位费率,使得用人单位承担了绝大部分筹资责任。据调研计算,从全国平均水平来看,用人单位与个人筹资分担比例经历了一个逐年上升到相对稳定的过程,基本维持在3.5∶1左右的水平;而从2020年的实际情况来看,各地用人单位与个人筹资分担比例差异较大,部分地区两者分担比例远超过全国平均水平,例如北京、天津、上海分别达到4.25∶1、4.46∶1和4.74∶1;但也有部分地区两者分担比例低于了全国政策规定,例如福建、广东分别为2.58∶1和2.49∶1。由此可见,我国职工医保筹资中存在个人与单位缴费责任失衡问题,而过重的筹资负担也会影响到企业乃至整个国家的市场竞争力。

其次,缴费基数的基准和上下限设定不合理,易导致负担倒置。具体来说:一是个人缴费基数下限政策加重了低收入群体的缴费负担。目前,大多数地区的个人缴费基数下限是当地职工平均工资的60%,这意味着收入低于该标准的参保人(多是收入不稳定的务工人员和灵活就业人员等低工资收入者(16)董克用、张燕婷、施文凯:《税务征收体制下的基本养老保险个人缴费基数:问题、机制与对策》,《税务研究》2020年第5期。),需要以高于本人实际收入的标准缴费,直接导致了低收入者高标准缴费的不公平情况,加重了该类参保人及所在用人单位的缴费负担。特别是缴费基数下限标准远高于各地的最低工资标准(详见表3),使得还有很多收入水平在最低工资标准上下的人群实际费率畸高,形成制度性挤出。二是个人缴费基数上限政策使得高收入群体的实际缴费负担远低于名义费率。目前,大多数地区以当地职工平均工资的300%为缴费基数上限,这意味着收入高于该标准的参保者实际缴费负担较轻。进一步从统计数据来看,2020年我国居民按收入五等份分组20%高收入家庭人均可支配收入是20%低收入组家庭人均可支配收入的10.2倍,而以当地职工平均工资的300%作为缴费基数上限标准仅是下限的5倍,未能真实反映收入的差距以及其代表的缴费能力的差异。三是仅以工资性收入计算缴费基数,可能造成收入来源更多元(例如财产性收入、经营性收入等)的高收入群体缴费负担反而更低。

表3 2020年部分省份月缴费基数下限与最低工资标准的比较(单位:元)

此外,部分地区对参保人员设定本地实际缴费年限、连续缴费年限等筹资政策要求同样不尽合理,人为增加了享受退休医保待遇的难度。具体来说,一是本地实际缴费年限的规定,实际是从本地医保基金收支平衡出发考虑,但从法理来讲,参保者无论在何地参保缴费均是履行了职工医保缴费义务并形成了权益累计,并不能因其参保地点的变化而否认其应享受的权益。二是连续缴费年限的规定,目的是防范参保者或用人单位的投机参保行为,但实际中难以保障因工作变动等客观原因造成的缴费中断,若因此就否认其之前的缴费年限,也不符合权利义务对应的原则。此外,上述地方政策也与国家在医保关系转移接续政策中强调的“个人缴费年限累计计算且各地应互认”的原则有所冲突,客观上导致了医保关系转移接续的困难和参保者的权益受损。

3.缺乏法定的政策决策程序和调整机制,规范性有待提高

由于“44号文”对于筹资政策仅作出了较为原则性的规定,并未明确筹资政策调整的规则和依据以及政策调整的授权和权限划分,使得各地调整政策随意性较大而规范性不足,在一定程度上导致了上述筹资政策公平性和合理性问题的产生,阻碍制度的高质量发展。具体体现为:一是部分筹资政策设置缺乏充分的理论依据和科学的计算标准。例如总费率标准的测算和分担比例划分的依据以及各地在此基础上可调整的空间及调整需遵守的规则,目前尚未有明确的规定;又如缴费基数上下限和累计缴费年限的政策,国家并未有统一规定,大多数统筹地区简单盲目套用企业职工基本养老保险的相关政策,却忽视了两个险种在筹资和运行原理上存在的差异。二是政策决策权限和程序仍需明确和优化。长期以来,我国医保决策体制呈现地方化特征。(17)单大圣:《中国医疗保障决策的地方化特征与改革思路》,《社会保障评论》2022年第6期。统筹区对筹资政策的调整具有较大的决策权,而地方决策极易受到地方非制度本身因素的影响,如部分地区将降低费率或缴费基数作为改善营商环境的手段等,导致各地政策差异大并影响制度可持续性。随着《待遇清单制度》的出台,初步划分了中央、省级和统筹地区三个层面的决策权限范围,决策权限呈现明显上收趋势,但仍缺乏标准化的、科学合理规范的决策程序,包括启动条件、决策参与主体及如何授权、决策的依据和规则以及最终决策的实施办法等。换而言之,地方或省在何种条件下可以向上级部门申请政策调整、上级部门批准或拒绝政策调整应依据何项规则和程序等问题尚不明确。三是缺乏明确规范的调整机制。早期地方对筹资政策调整的随意性较大,但国家层面并未构建起系统性的调整机制,如调整的条件和办法、测算的指标体系和具体标准以及调整频率等。

(二)面临的挑战

职工医保制度高质量发展,不仅要关注制度本身的不断优化,还不能忽视宏观环境变化带来的挑战,特别是筹资政策的调整更需重视众多外部因素的影响,与社会主义初级阶段基本国情相适应、与基本健康需求相协调。

1.人口、经济、医疗等多重外部因素叠加使系统性筹资压力增大

首先,人口老龄化已经成为我国当前和今后一个时期内的重要国情之一,我国的人口老龄化具有速度快、高龄化、城乡倒置、地区不平衡、未富先老与未备先老等特征(18)王延中、龙玉其、宁亚芳:《“十四五”时期中国社会保障建设的目标任务与政策建议》,《社会保障评论》2020年第3期。。一方面,老年人口是疾病风险最高的群体,人口老龄化将不可避免地导致医疗费用的更快增长和医保基金支出的持续增加。(19)仇雨临、王昭茜:《守正、发展与创新:“十四五”时期医疗保障的完善思路》,《行政管理改革》2021年第4期。根据国家卫生服务调查数据统计,60岁及以上年龄组的医疗费用是60岁以下年龄组的3倍至5倍,平均每位80岁及以上高龄老年人的照护与医疗成本开支约为65至74岁老年人的14.4倍。而从职工医保基金支出结构也可看到,2020年占职工医保参保总人数26.2%的退休人员的医保基金支出占职工医保基金总支出的约60%。(20)根据《中国医疗保障统计年鉴(2021)》相关数据计算得出。另一方面,由于现行制度下,实行“退休人员不缴费”政策,使得缴费人群相对缩小而享受待遇人群持续扩大(21)郑功成:《“十四五”时期中国医疗保障制度的发展思路与重点任务》,《中国人民大学学报》2020年第5期。,进一步加剧了制度内的老龄化程度。从职工医保制度内的在职退休比来看,过去20多年里持续呈现下降趋势,在1998年刚建制度时,在职退休比为4∶1,即每位退休人员有4位以上的在职者缴费为其承担医疗费用,而在2020年这一数值已下降至2∶8(22)数据来源于《中国医疗保障统计年鉴(2021)》。,给医保筹资和待遇支付带来巨大挑战。

其次,经济增速放缓及收入结构变化客观上使得现行筹资政策下职工医保筹资力度下降,基金平衡压力增大。经济增速放缓,一方面势必会影响到工资收入的增长幅度,我国职工医保筹资基于工资收入,近几年来人均筹资水平增长率已经呈现急速放缓(详见前文表1);另一方面也会影响到企业和参保个人的缴费能力和意愿,导致中断缴费、虚报参保人数和缴费基数现象更为凸显。据《中国企业社保白皮书2019》数据显示,我国企业社保基数合规比率为29.9%,统一按最低基数下限参保的企业比例为 28.4%,有超过三分之二的企业存在申报员工缴费基数与实际不符的情况。此外,随着社会经济的发展,我国城镇居民可支配收入的结构正在发生着变化,工资性收入的占比已从最高时的74.31%下降到2020年的60.18%,而经营净收入和财产性收入的占比不断提高,分别从2000年的2.04%和3.92%增长到2020年的10.75%和10.55%(23)根据国家统计局历年《中国统计年鉴》整理得出。,这也使得仅基于工资收入的筹资来源不断缩窄。

此外,医疗卫生技术的进步及国民日益升级的健康需求会进一步提升医疗消费水平,也对医保筹资提出了更高的要求。在医疗卫生技术领域,随着技术进步,新医疗器械、诊疗方法与创新药品不断涌现,给一些罹患难以攻克的疾病的患者提供了新的生命希望,但也会刺激健康需求的持续攀高和医疗费用的快速增长。(24)仇雨临、王昭茜:《守正、发展与创新:“十四五”时期医疗保障的完善思路》,《行政管理改革》2021年第4期。同时,随着经济发展与生活水平的持续提升,国民健康需求开始从传统、简单的医疗需求向现代、全面的健康需求转变(25)王延中、龙玉其:《中国医疗保障制度改革的回顾、挑战与展望》,《北华大学学报(社会科学版)》2022年第1期。,这种升级也会带来医疗消费水平的提升和医保基金支出的增长。

由此可见,多重外部因素的叠加使得职工医保系统性筹资压力不断增大,而进一步整体提升筹资水平的空间十分有限,使得如何优化筹资政策以实现结构性的调整变得十分重要。

2.区域差异大、发展不平衡使规范统一筹资政策困难重重

区域差异大、发展不平衡是我国的基本国情。具体到医保领域主要体现为各地的经济发展水平与筹资能力存在较大不同、各地参保人群的年龄结构与疾病费用风险差异较大以及各地医疗资源配置和医疗服务价格水平情况不同,最终导致各地医保基金收支结余很不平衡。2020年统筹基金累计结存额最高的三个省份(广东、上海、浙江)的结存额占全国总量的35.65%,而东北三省占比仅为5.22%。(26)根据《中国医疗保障统计年鉴(2021)》相关数据计算得出。这客观上使得各地根据自身情况发展出差异较大的筹资政策,也表明要通过“提低降高”的方式规范统一筹资政策困难重重。一方面,基金状况较好的地区目前筹资政策往往较宽松,如广东、浙江大部分地市费率较低、上海的累计缴费年限仅要求15年等,且提高其筹资标准只会造成基金结余的进一步增长或者激发提高待遇的冲动;另一方面,基金状况较差的地区筹资政策往往已经较为苛刻且执行严格,若在保持现有待遇水平的前提下降低筹资标准则面临着基金出险的巨大风险。

3.新就业形态的快速发展对现行筹资方式带来挑战

2015年以来,新就业形态在我国快速发展,成为吸纳与带动就业的重要途径。根据《中国共享经济发展报告(2021)》的统计,2020年我国共享经济参与者人数约为8.3亿人,其中服务提供者约为8400万人,同比增长约7.7%;平台企业员工数约631万人,同比增长约1.3%。然而,与传统的用工方式相比,新就业形态具有劳动关系灵活化、工作碎片化、去组织化等特点(27)杨艳东、张铭哲:《不确定风险下新就业形态劳动者养老保险研究》,《浙江工业大学学报(社会科学版)》2020年第2期。,这些都与建立在明确劳动关系、正规就业基础上的职工医保制度存在较大不匹配,即使强制纳入现有制度体系也会对强调雇主责任、以月薪为基础的现行筹资方式带来极大挑战(28)席恒:《融入与共享:新业态从业人员社会保险实现路径》,《社会科学》2021年第6期。。具体体现为:一是灵活化的“劳动关系”下雇主责任难以划分界定也极易被推诿规避。在新就业形态下,“雇主—雇员”的关系从传统的“一对一”向“一对多”“多对多”转变,对同一“雇员”的多名“雇主”应如何承担缴费责任在理论和技术上都还难以界定,同时各个“雇主”之间从自身利益最大化出发也会相互推诿或者规避缴费责任。同时,“去组织化”的用工方式使得雇主难以承担起为员工登记参保、代扣代缴保费等现行筹资方式中用人单位的义务。二是碎片化的工作内容和时间使得劳动报酬不稳定且计发方式变化使得以月薪为缴费基数的医保筹资不适应性凸显。新业态从业者薪酬计发方式更多采用日薪、时薪以及计件薪酬等,且收入通常跟工作量直接挂钩、每月并不稳定。因此,一方面难以核算真实收入水平来确定本人缴费基数,另一方面按固定月薪为基数缴费也会对月收入波动较大的劳动者带来困难。三是新就业形态加速了劳动力的流动和工作的不稳定性,对缴费年限的记录、累计和互认也提出了新的要求。

四、共同富裕视角下完善职工医保筹资政策的要求与思路建议

面对上述众多问题和挑战,亟须进一步从共同富裕的视角分析其对职工医保筹资政策的要求,并提出完善的具体思路和建议,使得在实现制度高质量发展的同时,更好发挥促进共同富裕的功能。

(一)共同富裕对完善职工医保筹资政策的要求

共同富裕的核心要义:一是富裕,通过发展提高人民收入水平和生活水平,促进人的全面发展;二是共同,通过收入再分配等手段缩小收入差距,公平共享社会发展成果。(29)杨立雄:《概念内涵、路径取向与分配定位:对共同富裕关键理论问题的探讨》,《华中科技大学学报(社会科学版)》2022年第4期。按照核心要义审视对完善职工医保筹资政策的要求,一方面是筹资政策设计不能阻碍社会经济发展,特别是不应加剧区域间不平衡发展,即在筹资水平与社会经济发展水平相适应的基础上,应着力缩小不同地区、人群和各方主体之间医保筹资负担的不合理差异;另一方面则是能够促进收入再分配功能的发挥,即通过医保的量能缴费原则,在一定程度上实现高低收入群体之间的收入再分配,同时减少不合理的政策设计带来的“逆向”再分配。

具体来说,职工医保筹资政策的完善应遵循公平、规范、统一和动态调整的要求(详见图2)。公平筹资,是在筹资政策完善中既要强调纵向公平,在避免低收入参保者承担过重缴费负担的同时促使高收入参保者充分履行缴费义务;又要逐步提高横向公平,使相同支付能力的参保者承担相同的缴费责任,不因参保地区、单位性质、就业形式等不同而有所差别。规范筹资,则是要明确筹资政策的决策层级、权限和设置依据,同时在执行中严格遵循政策规定、避免地区政策设定的差异性和随意性。统一筹资,则是职工医保制度走向成熟、定型的必由之路,按照待遇清单制度的要求,明确筹资渠道、缴费基数、基准费率(标准)等筹资政策的统一的确定规则,再逐步推动全国范围内政策标准的统一。最后,筹资政策还需动态调整,一方面建立与人口、经济、社会发展相适应,基于医保基金“以支定收”原则的筹资标准动态调整机制;另一方面也需根据就业形式、人口流动的变化探索调整适宜的筹资模式和标准。

图2 共同富裕对完善职工医保筹资政策的要求

(二)基本思路

然而,职工医保筹资政策的完善较为复杂,并不能一蹴而就,还需要分阶段逐步推进。具体来说,在近期应注重筹资政策的规范,一是取消地方不合理的政策规定,例如双基数缴费政策、本地实际或连续缴费年限要求等;二是对仍存在争议的政策点进行逐一明确,包括明晰单位和个人用于计算缴费基数的工资的含义、计算口径及统计规则,累计缴费年限的设定规则等;三是上收政策决策权限,不再允许各统筹地区擅自调整筹资政策,同时规范政策执行,例如做实缴费基数等。在中期,按照共同富裕要求进一步优化筹资政策设计并逐步统一职工医保筹资政策和标准。在优化政策方面,一是调整筹资结构,均衡用人单位和职工的筹资责任分担;二是从医保制度自身规律出发完善现行筹资政策,例如扩宽或取消缴费基数上下限规定、明确缴费年限带来的医保权益累计规则等;三是创新筹资方式及设置适宜筹资标准,将更多的新业态从业者纳入职工医保制度中,做到应保尽保。在统一政策方面,一是遵循《待遇清单制度》,通过省级统筹逐步统一筹资政策和标准,并为全国统一打好基础;二是建立调剂金机制,助力政策统一的稳定落地和制度的可持续发展;三是建立动态调整机制,在建立基准费率机制的基础上,明确筹资政策调整的条件和办法。在远期,积极应对新形势的挑战创新筹资政策设计,拓宽筹资渠道和来源、研究应对老龄化医疗负担的多渠道筹资政策,探索“去单位化”的筹资模式,以及考虑如何与居民医保筹资衔接融入等。

(三)政策建议

1.提高筹资公平性,尽快规范筹资政策

提高筹资公平性是完善职工医保政策以促进共同富裕目标实现的关键,而规范筹资政策则是提高筹资公平性的基础保障。一方面,亟须从国家层面规范缴费基数政策,明确政策标准并细化实施规则(30)赵莹、王宗凡:《社会医疗保险缴费基数制定的国际经验》,《中国医疗保险》2022年第11期。,使得在现行筹资方式下获得的最终筹资结果能够真正满足“量能负担”原则。具体来说,一是明确缴费工资的统计口径,针对目前政策规定复杂、统计口径不清晰的问题,建议使用排除法进行核定,缴费工资组成项目原则上应与工资、薪金所得个人所得税中的“应税收入”保持一致,在此基础上以清单形式列明不应计入应缴费工资的工资条目,如企业发放给职工的低价值、偶然发生的工资性收入和不易计价的实物性福利等(31)董克用、张燕婷、施文凯:《税务征收体制下的基本养老保险个人缴费基数:问题、机制与对策》,《税务研究》2020年第5期。;二是明确个人缴费基数核定方法,尽快统一采用全口径城镇单位就业人员平均工资作为缴费基数的基准,同时规定计算本人工资收入的时间点、层级应尽量与平均工资的统计口径相对应,并探索扩宽或取消缴费基数上下限规定;三是统一缴费基数的核定方法,取消“双基数”的历史做法减轻用人单位的缴费负担,并明确以个人缴费基数之和核定单位缴费基数,该方法既操作简单也便于监管。

另一方面,应按照待遇清单制度要求在国家层面“逐步规范缴费年限政策”,使得不同地区参保者履行缴费义务的年限相同,且相同缴费年限的参保者能公平享受退休医保待遇。具体为:一是明确取消本地实际缴费年限、连续缴费年限等损害参保者权益的地方政策规定;二是研究确定最低缴费年限的科学方法,既要衡量医保基金的长期平衡,也要结合教育年限、退休年龄等政策考虑政策的可行性,为之后全国统一标准提供依据;三是细化缴费年限政策在地方执行和个人使用时的具体适用规则,包括缴费年限的计算单位(月、季度、年度等)、个人享受退休医保待遇地区的确定是否应与缴费年限挂钩(必须在缴费年限最长的地区享受、还是满足一定年限就可自行选择等)以及与养老保险领取额资格的关系等等,目的在于使得设定的缴费年限标准能够有效落地。

2.促进区域协调发展,探索构建基准费率制度和调剂金机制

区域协调发展是实现共同富裕的必然要求。目前,各地不同的筹资政策,特别是差异较大的缴费费率,损害了公平竞争的环境,不利于区域协调发展。同时,不断加剧的区域发展不平衡又会进一步加大统一筹资政策难度。因此,亟须通过探索新机制,促进费率标准的统一,从而打破上述恶性循环,使得医保筹资不再成为区域协调发展的阻碍。

一方面,“中发5号”文提出“建立基本医疗保险基准费率制度”,既是强调对费率政策的规范,也是为目前各地差异较大的缴费费率逐步走向统一奠定基础。具体来说,一是应确定一个标杆式的、合理适度的、全国统一的基准费率,既应满足适度待遇水平下合理医疗服务需求的支付需要,又应与经济发展水平相适应,不会因过高或过低的筹资水平而制约经济发展;二是在现阶段还需在统一的基准费率基础上确定浮动区间,浮动区间仍在国家层面根据影响医保基金收支关键因素的情况进行确定,各统筹地区可根据自身情况在浮动区间要求内确定本地费率。这在一定程度上可在兼顾现实需求的基础上限制区域间过大的费率差异和差异的继续扩大;三是建立动态调整机制,基准费率既需根据经济社会因素、待遇政策调整等因素进行动态调整,同时也可引导各统筹地区通过不断完善医保政策、支付和管理逐步向基准费率统一的方向迈进。

另一方面,要进一步推动筹资政策统一,还需建立相应的配套措施——区域调剂金机制,以化解各地因制度客观环境不同带来的基金支出风险差异。具体来说,在逐步缩小各地费率差异的同时,应在省级和中央层面建立相应的调剂金机制。可根据各地人口老龄化程度、医疗服务价格和消费水平等客观因素差异对各地医保基金进行调剂再分配,使得不同区域参保者的保费收入与其平均医疗费用水平相匹配,均衡各地的基金支出风险,从而在促进筹资政策统一的同时,保障各地医保制度的可持续性。

3.提升企业竞争力,逐步均衡单位与职工筹资责任

企业是创造财富之源,提升企业竞争力、持续激发企业活力,可为促进共同富裕创造更为坚实的财富基础。然而,由于历史原因,我国职工医保筹资中用人单位承担责任比例较重,远高于国际通常的分担水平,这既影响竞争力又易引发用人单位逃避缴费。而职工个人缴费水平较低,且全部划入个人账户并未发挥共济功能。因此,从均衡责任的角度出发,应逐步建立合理的责任分担机制。在基准总费率维持不变的情况下,逐步提高个人缴费费率,降低单位费率,通过较长时间的过渡逐步将单位个人的费率比例调整优化至2∶1左右,进一步减轻企业筹资负担、提升企业竞争力。但在均衡单位与职工筹资责任的同时,还需注意保障筹资与各方能力相匹配,具体要求为:一是降低单位缴费水平应以做实缴费基数为前提;二是提高个人缴费费率,需要密切关注个人收入在国民收入分配结构中的占比变化,应以个人收入占比提高为前提。

4.落实“覆盖全民”的制度要求,探索新业态从业人员的参保缴费新机制

“覆盖全民”是我国基本医保制度的基本要求,也是通过医保制度保障全民、促进共同富裕的基石。然而,因新业态特征与现行职工医保筹资方式的不匹配,导致大量新业态从业人员游离在职工医保之外,面临较大的疾病费用风险,会损害共同富裕的推进。因此,亟须针对新业态从业人员探索参保缴费新机制。具体来说,一是新业态从业人员主要由个人缴费,考虑到新业态从业人员以及灵活就业人员收入水平总体上相对较低,缴费费率应当适当低于正规就业的职工,缴费基数根据实际的就业收入来确定,或者分成几个缴费档次由从业人员自己选择(需要建立相应收入的抽查机制和奖惩机制)。二是明确平台企业的缴费责任,尽管其与传统的经济组织方式具有一定的差异,但其雇佣或聘用员工从事经营活动的本质并没有根本改变。作为经营主体,承担相应的社会责任包括社会保险责任是其应尽的基本义务。(32)席恒:《融入与共享:新业态从业人员社会保险实现路径》,《社会科学》2021年第6期。三是突破正规就业按月定期缴费的做法,允许新业态从业人员、灵活就业人员按季度、半年、年为单元来缴费。此外,运用信息技术为收入识别、事实劳动记录等提供技术支撑,使隐形的劳动与收入显性化,为参保缴费提供基础依据。(33)仇雨临、王昭茜:《守正、发展与创新:“十四五”时期医疗保障的完善思路》,《行政管理改革》2021年第4期。通过多措并举,将更多的新业态从业人员纳入职工医保制度之中,共同享受较高水平的待遇保障。