参莲散结颗粒联合顺铂加培美曲塞对肺脾两虚型晚期非小细胞肺癌的疗效、TLR3和TLR7的影响Δ

吴生保,胡小莲,冯天明

(天长市中医院中医肿瘤内科,安徽 天长 239300)

肺癌是最常见的恶性肿瘤,病死率在所有肿瘤中居第1位,2020年全球新发肺癌患者220万例,占所有肿瘤新发患者数的11.4%[1-2]。非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)约占肺癌总数的85%[3]。顺铂联合培美曲塞方案是目前首选的化疗方案。研究结果发现,顺铂联合培美曲塞的有效率、1年生存率均高于含吉西他滨和长春瑞滨的方案[4]。但是,化疗对正常细胞的破坏会导致一系列不良反应,包括消化道反应、骨髓抑制和感染等[5]。目前亟需能减轻化疗不良反应、提高疗效的药物。研究结果发现,采用中药联合化疗方案的患者临床获益更大[6]。参莲散结颗粒是我院研发的院内制剂(批准文号:皖药制20210018001),常用于甲状腺结节、乳腺增生及子宫肌瘤的治疗,目前未见该药治疗肺癌的临床研究。研究结果发现,Toll样受体(TLR)在子宫内膜癌等肿瘤中发挥重要作用,其中TRL3可诱导肿瘤细胞凋亡,而TLR7可促进肿瘤存活[7-8]。但目前没有TLR3、TLR7与肺癌相关的临床研究。本研究拟探讨参莲散结颗粒联合顺铂加培美曲塞治疗肺脾两虚型晚期NSCLC的疗效及对TLR3、TLR7的影响,提高其临床应用价值,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选择2018年6月至2020年11月我院治疗的晚期NSCLC患者178例。纳入标准:符合NSCLC的诊断标准,经病理检查确诊;中医证型依据《中药新药临床研究指导原则》[9]中的肺脾两虚证标准,主症为胸闷、咳嗽,次症为纳差、面色晦暗、便溏、舌淡胖有齿痕,有主症表现且含2种以上次症可确诊;临床分期为Ⅲa、Ⅲb或Ⅳ期;表皮生长因子受体基因检测为阴性;估计生存时间>3个月;卡诺夫斯凯计分(KPS)>60分;签署知情同意书。排除标准:具有严重的心、肺、肝、肾等功能障碍者;肿瘤脑转移者;有获得性免疫缺陷综合征、活动性肺结核等传染病者;存在严重感染性疾病者;精神类疾病者;存在其他恶性肿瘤者。本研究已通过我院医学伦理委员会批准,(批号:20170306)。通过随机数字表法将患者分为观察组和对照组,每组89例。两组患者性别、年龄、体重指数(BMI)、吸烟史、临床分期和病理分型等指标具有可比性,见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

(1)观察组:①给予顺铂联合培美曲塞方案治疗,第1日给予注射用培美曲塞二钠(规格:0.2 g)500 mg/m2,静脉滴注10 min,每周期第1日给药;同时给予注射用顺铂(规格:10 mg)20 mg/m2,静脉滴注2 h,1日1次,连用5 d,以21 d为1个周期,持续治疗4个周期[10]。②口服参莲散结颗粒,组方为丹参、半枝莲、黄芪、党参、白术和茯苓各15 g,灵芝、薏苡仁、白花蛇舌草、白英、醋莪术和法半夏各9 g,陈皮、鸡内金、焦山楂、麦芽和炒稻芽各8 g,枳壳、大枣各6 g;由我院制剂室按照配方颗粒工艺制作而成(规格:10 g/袋),1日2次,1次10 g,开水冲服,持续12周。(2)对照组:给予顺铂联合培美曲塞方案治疗(用法、用量及疗程同观察组),同时口服安慰剂颗粒(由我院制剂室制作,外观、规格、口味与参莲散结颗粒一致,符合安慰剂制备要求),用法、用量及疗程与参莲散结颗粒相同。

1.3 观察指标

(1)肿瘤标志物:取患者空腹肘静脉血5 mL,离心后取上层血清,采用Elecsys 2010型免疫分析仪检测鳞状细胞癌相关抗原(SCC)、细胞角蛋白19片段(CYFRA21-1)、糖类抗原125(CA125)和癌胚抗原(CEA)水平。(2)免疫功能:取患者静脉血5 mL,采用FACBCalibur型流式细胞仪检测CD4+、CD4+/CD8+和CD3+水平;采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测免疫球蛋白G(IgG)水平。(3)生活质量:采用欧洲肿瘤研究与治疗组织生活质量核心量表(QLQ-LC13[11])进行评价。QLQ-LC13包括总体健康状况、肺癌症状、功能状况和一般症状4个维度,每个维度满分100分,总体健康状况、功能状况得分越高, 肺癌症状、一般症状得分越低,表明生活质量越好。(4)TLR3、TLR7:采集患者空腹静脉血5 mL,离心后取上层血清,采用ELISA法检测TLR3、TLR7水平。(5)不良反应:包括间质性肺炎、白细胞减少、恶心呕吐、皮疹、腹泻和贫血,计算两组患者的不良反应发生率。

1.4 疗效评定标准

根据《实体瘤疗效评价标准》[12],完全缓解:全部病灶消失,并且维持时间>28 d;部分缓解:病灶长径之和减少>30%,并且维持时间>28 d;疾病进展:病灶长径之和增加>20%,或出现新病灶;疾病稳定:位于PR与SD之间。总有效率=(完全缓解病例数+部分缓解病例数)/总病例数×100%;疾病控制率=(完全缓解病例数+部分缓解病例数+疾病稳定病例数)/总病例数×100%。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者疗效比较

观察组患者治疗后的总有效率、疾病控制率分别为49.44%、83.15%,均高于对照组(28.09%、53.93%),差异均有统计学意义(χ2=8.544、17.612,P<0.001),见表2。

表2 两组患者疗效比较[例(%)]

2.2 两组患者肿瘤标志物水平比较

两组患者治疗前SCC、CYFRA21-1、CA125和CEA水平比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组患者治疗后的SCC、CYFRA21-1、CA125和CEA水平均低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.001);两组患者治疗后SCC、CYFRA21-1、CA125和CEA水平均低于治疗前,差异均有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组患者治疗前后肿瘤标志物水平比较

2.3 两组患者免疫功能指标水平比较

两组患者治疗前CD4+、CD4+/CD8+、CD3+和IgG水平比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组患者治疗后的CD4+、CD4+/CD8+、CD3+和IgG水平均高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.01);两组患者治疗后的CD4+、CD4+/CD8+、CD3+和IgG水平均高于治疗前,差异均有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 两组患者治疗前后免疫功能指标水平比较

2.4 两组患者生活质量比较

两组患者治疗前各项生活质量评分的差异无统计学意义(P>0.05)。观察组患者治疗后的总体健康状况、功能状况评分明显高于对照组(P<0.001),肺癌症状、一般症状评分明显低于对照组(P<0.001);两组患者治疗后的总体健康状况、功能状况评分均高于治疗前(P<0.05),肺癌症状、一般症状评分均低于治疗前(P<0.05),差异均有统计学意义,见表5。

表5 两组患者治疗前后生活质量比较分)

2.5 两组患者TLR3和TLR7水平比较

两组患者治疗前TLR3和TLR7水平比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组患者治疗后的TLR3水平明显高于对照组,TLR7水平明显低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.001);两组患者治疗后的TLR3水平均高于治疗前,TLR7水平均低于治疗前,差异均有统计学意义(P<0.05),见表6。

表6 两组患者治疗前后TLR3和TLR7水平比较

2.6 两组患者不良反应发生率比较

观察组患者间质性肺炎、白细胞减少、恶心呕吐、皮疹、腹泻和贫血的发生率均明显低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05),见表7。

表7 两组患者不良反应发生情况比较[例(%)]

3 讨论

肺癌是病死率最高的恶性肿瘤之一,其中NSCLC是肺癌最常见的一种类型[13]。导致NSCLC发病的因素较多,如大气污染、遗传因素、肺部慢性炎症、电离辐射、环境接触、职业暴露和吸烟等,均可能导致细胞恶变,引发肺癌[14]。顺铂联合培美曲塞化疗仍是目前主要的治疗方案[13]。然而,化疗的耐药性及不良反应等因素会降低临床疗效[15]。

肺癌属于中医学的“肺积”范畴[16]。《难经·论五脏积病》中记载,“肺之积,名曰息贲,在右胁下,覆大如杯。久不已,令人洒淅寒热,喘咳,发肺壅”[17]。肺癌内因在于正气虚损,劳逸失调、七情内伤和外感六淫等是其外因[18]。研究结果认为,应综合运用益气养阴、清热解毒、活血化瘀、理气化痰等方法治疗肺癌[19-20]。

本研究所使用的参莲散结颗粒中,丹参活血化瘀,半枝莲解毒散结,黄芪、党参、白术、茯苓和灵芝健脾益气,薏苡仁健脾利湿,白花蛇舌草清热解毒,白英软坚散结,醋莪术破血逐瘀,法半夏降逆止呕,陈皮、鸡内金、焦山楂、麦芽、炒稻芽、枳壳和大枣益气健脾。全方共奏解毒散结、补益气血、健脾和胃之功。现代药理学研究结果表明,丹参可以降低血液黏稠度、抑制血小板聚集,半枝莲具有抗肿瘤、抗炎止痛作用。闫燕艳等[21]研究发现,丹参的主要成分丹参酮ⅡA可抑制人NSCLC A549细胞的侵袭、迁移和增殖能力。李秋平[22]研究发现,半枝莲提取物能通过内质网应激途径促进肺癌A549细胞凋亡,抑制肿瘤增殖。向璐等[23]研究发现,黄芪含有黄酮类和皂苷类成分,通过调节脱氧胞苷激酶和P-糖蛋白表达产生抗肿瘤作用。杨自豪等[24]的研究结果显示,党参中的党参多糖通过调控TLR4/核因子κB(NF-κB)通路,促进胃癌细胞凋亡。韩懿存等[25]的研究结果认为,白术多糖可通过靶向miR-34a抑制细胞程序性死亡-配体1的表达,恢复T细胞功能。杨莹等[26]研究发现,茯苓多糖能抑制焦亡经典通路NOD样受体热蛋白结构域相关蛋白3/含半胱氨酸的天冬氨酸蛋白水解酶(Caspase)-1/Gasdermin D蛋白的表达,抑制肿瘤细胞迁移。许晓燕等[27]的研究结果显示,灵芝多糖能够通过NF-κB通路促进细胞间黏附分子-1表达,增强T细胞抗肿瘤效应。刘静姝等[28]研究发现,薏苡仁酯能增加Caspase-3、Caspase-9、Bcl-2相关X蛋白和聚腺苷二磷酸核糖聚合酶等蛋白表达,促进肿瘤细胞凋亡。

SCC是恶性肿瘤细胞异常分裂过程中释放的糖蛋白相关抗原,能够提高恶性肿瘤细胞的DNA复制速度,与恶性肿瘤细胞的预后、转移和侵袭相关[29-30]。研究结果发现,SCC在NSCLC中高表达,能准确预测NSCLC患者的预后[31]。CYFRA21-1是肺癌常用的标志物之一,细胞中的癌基因激活后CYFRA21-1水平会明显升高[32]。CA125起源于胚胎发育期体腔上皮,肿瘤进展时其水平明显升高[33]。本研究结果表明,观察组患者治疗后的SCC、CYFRA21-1、CA125和CEA水平低于对照组,说明参莲散结颗粒具有显著的抗肿瘤效果。其原因可能是影响了肿瘤细胞增殖和凋亡相关通路[34]。林思等[35]研究发现,中药中的生物碱等成分通过下调磷脂酰肌醇3激酶/蛋白激酶B信号通路,上调c-Jun氨基端蛋白激酶/p38 丝裂原激活的蛋白激酶信号通路,从而促进肿瘤细胞凋亡,抑制肿瘤细胞增殖。

T细胞亚群(CD4+、CD4+/CD8+、CD3+)可反映机体免疫功能,其中CD3+代表细胞免疫功能,CD4+是调控免疫的枢纽细胞,CD8+是杀伤性T细胞,当免疫功能下降时表现为CD4+、CD4+/CD8+和CD3+水平降低[36]。IgG通过与肿瘤抗原结合,可以溶解肿瘤细胞,还可以与巨噬细胞结合,促进其吞噬功能从而抗肿瘤[37]。晚期NSCLC患者受内因和外邪侵袭等多种因素影响,导致免疫功能低下[38]。本研究结果表明,观察组患者治疗后的CD4+、CD4+/CD8+、CD3+和IgG水平明显高于对照组,提示参莲散结颗粒能显著增强免疫功能。原因可能是通过增强免疫细胞的抗原提呈能力和细胞杀伤能力,也可能是通过加速IgG等抗肿瘤蛋白的合成来实现。

NSCLC患者的咳嗽、胸痛和咯血等症状以及药品不良反应降低了生活质量[39]。因此,提高患者生活质量越来越受到重视。戴文清[40]的研究结果证实,QLQ-LC13量表具有较好的反映度、效度、信度及可行性。本研究结果表明,观察组患者治疗后的QLQ-LC13量表总体健康状况和功能状况评分明显高于对照组,肺癌症状和一般症状评分明显低于对照组,提示参莲散结颗粒能显著提高NSCLC患者的生活质量,缓解肺癌症状。可能是通过增强机体代谢水平、改善微循环状态而发挥作用。

TLR是一种Ⅰ型跨膜蛋白,在各种免疫细胞中均有表达,近年来研究结果认为,TLR3能够促使恶性肿瘤细胞凋亡,TLR7可以诱导恶性肿瘤细胞存活,并抑制化疗效果[8,41]。廖春香等[42]采用TLR3受体激动剂研究自然杀伤细胞的抗肿瘤活性,发现转染后对肿瘤细胞的杀伤率升高,说明激活TLR3受体可促进人自然杀伤细胞的体外抗肿瘤活性。于丽丽等[7]研究了子宫内膜癌患者中TLR7表达情况,发现Ⅲ—Ⅳ期、有淋巴结转移且病死率高的患者,其TLR7阳性率较高,提示TLR7与肿瘤进展呈正相关。本研究结果表明,观察组患者治疗后的TLR3水平高于对照组,TLR7水平低于对照组,提示参莲散结颗粒通过升高TLR3水平,同时降低TLR7水平发挥抗肿瘤作用。

本研究存在一定的局限性,如患者数量有限,且为单中心临床研究。未来,本研究将进一步增加患者数量,由单中心扩展为多中心临床研究,从而提高研究结果的可信度。

综上所述,参莲散结颗粒能够显著提高NSCLC患者的疗效,降低肿瘤标志物,增强免疫功能,提高生活质量,升高TRL3水平,降低TRL7水平,减轻不良反应,具有很好的临床应用价值。