血浆透析滤过改善重症患者凝血功能障碍的临床分析*

宋晓敏,宋景春,钟林翠,何龙平,林青伟,曾俊杰,余永春(中国人民解放军联勤保障部队第九〇八医院重症医学科/南昌市血栓与止血学重点实验室,南昌 330002)

凝血功能障碍是重症患者的常见并发症。据统计,重症监护病房中40.0%～67.6%的住院患者可出现血小板减少[1-2],66%以上的患者可出现国际标准化比率(international normalized ratio,INR)≥1.5[3]。一旦合并凝血功能障碍,重症患者的死亡率可较凝血功能正常的重症患者升高4倍以上[4]。按照病理生理机制,重症患者相关凝血功能障碍常可分为原发性与继发性两类。原发性凝血功能障碍常由原发疾病直接引起组织损伤、炎症和凝血激活所致,继发性凝血功能障碍则由原发病造成的内环境紊乱或医源性因素所致,如低体温、酸中毒和血液稀释等[5-6]。处理原发病、补充凝血底物和稳定内环境均为治疗重症患者凝血功能障碍的治疗原则[7]。血浆透析滤过(plasma diafiltration, PDF)采用血浆选择性分离器进行滤过透析治疗,能够集合血浆置换和传统透析滤过治疗的优点,在稳定内环境的同时清除炎症介质[8]。PDF目前广泛应用于人工肝治疗领域,但对凝血功能障碍的效果尚未见报道。因此,本研究拟回顾性分析进行PDF治疗的凝血功能障碍患者治疗前后的凝血参数改变,以评估PDF对重症患者凝血功能障碍的治疗效果。

1 材料与方法

1.1研究对象 回顾性分析2018年1月至2021年12月解放军联勤保障部队第九○八医院重症医学科收治的596例重症患者,接受1 169台次血液净化治疗,其中31例重症患者接受PDF治疗66台次。凝血功能障碍的纳入标准为符合以下任意一条:血小板计数<100×109/L,INR≥1.5,纤维蛋白原(fibrinogen,Fib) <1.5 g/L,D-二聚体(D-dimer,DD)>参考区间上限5倍(2.5 μg/mL)[9-10]。排除标准:遗传性凝血功能障碍、血液系统肿瘤、血小板疾病、服用抗凝或抗血小板药物和数据资料不齐全等。经筛选后22例合并凝血功能障碍且接受39台次PDF治疗的患者纳入研究。本研究由解放军联勤保障部队第908医院伦理委员会批准(批准文号:908yyLL033)。

1.2PDF治疗流程 PDF治疗指征均符合《血液净化标准操作规程》和《重症血液净化》[11-12]:包括急性肝衰竭、重症肝炎、肝汁淤积性肝病、高胆红素血症、中毒、脓毒血症等。具体操作步骤为通过股静脉或者颈内静脉置入一次性使用中心静脉导管,采用血浆成分分离器(EC-2A),运行参数:血流为100 mL/min,透析液为1 500 mL/h,置换液为690 mL/h,新鲜冰冻血浆为230 mL/h。采用普通肝素钠抗凝或者枸橼酸钠抗凝,使用普通肝素钠时使活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT)维持在46～70 s,使用枸橼酸钠抗凝时,使滤器后游离钙维持在0.25～0.5 mmol/L,外周血游离钙1.0～1.2 mmol/L。

1.3临床资料 通过住院电子病历系统采集纳入研究的22例合并凝血功能障碍重症患者的临床资料,包括年龄、性别、原发病、是否使用血管活性药物、是否行机械通气、是否进行持续肾脏替代治疗、住院天数和预后。收集患者进行39台次PDF治疗前2 h内和治疗后2 h的实验室指标:血常规,具体包括白细胞计数、血小板计数、中性粒细胞比率和血红蛋白;器官功能指标,包括丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase,ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase,AST)、总胆红素、总蛋白、清蛋白、肌酐和N末端脑钠肽前体(N-terminal pro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP);炎症指标,包括C-反应蛋白和降钙素原;常规凝血指标,包括凝血酶原时间(prothrombin time,PT)、APTT、凝血酶时间(thrombin time,TT)、纤维蛋白原(fibrinogen,Fib)、纤维蛋白原降解产物(fibrin degradation products,FDP)、D-二聚体(D-dimer,DD)、抗凝血酶(antithrombin,AT);新型凝血分子标志物,包括凝血酶-抗凝血酶复合物(thrombin-antithrombin complex,TAT)、纤溶酶-α2抗纤溶酶复合物(α2-plasmin inhibitor-plasmin complex,PIC)、血栓调节蛋白(thrombomodulin,TM)和组织型纤溶酶原激活剂-纤溶酶原激活剂抑制剂-1复合物(tissue plasminogen activator-inhibitor complex,t-PAIC);生理指标,包括收缩压、舒张压、急性生理与慢性健康评价(acute physiology and chronic health evaluation, APACHE)Ⅱ评分、 弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation, DIC)评分。

2 结果

2.1基线资料 见表1。22例合并凝血功能障碍且接受PDF治疗的重症患者的中位年龄为58岁,以男性居多,占72.7%。原发疾病依次为感染性疾病、热射病和急性肝衰竭,81.8%的患者需使用药物维持血压,72.7%的患者需要机械通气辅助呼吸,77.2%的患者需要进行持续肾脏替代治疗。进行PDF治疗的患者每次接受PDF治疗时需补充新鲜冰冻血浆约1 550 mL。治疗期间,PDF耐受性良好,未出现过敏反应、肝素诱导的血小板减少症、导管相关并发症、输血相关肺损伤等并发症。

2.2PDF对器官功能和炎症指标的影响 如表2所示,与PDF治疗前相比,经PDF治疗后患者的肝功能指标ALT、AST和总胆红素水平明显降低(P<0.05),炎症指标C-反应蛋白和降钙素原明显降低(P<0.05),代表心功能的指标N末端脑钠肽前体也明显降低(P<0.05),代表疾病严重程度的APACHE Ⅱ评分也明显下降(P<0.05)。但是,PDF治疗后患者的清蛋白水平也有明显下降(P<0.05),提示PDF会导致清蛋白丢失,需额外补充。此外,PDF治疗对白细胞计数、中性粒细胞百分比、血红蛋白水平和肌酐水平无明显影响(P>0.05)。

表2 PDF治疗前后患者器官功能和炎症指标的改变

2.3PDF对凝血功能的影响 如表3所示,与PDF治疗前相比,经PDF治疗后患者的常规凝血指标PT、INR和APTT均明显缩短(P<0.05),血小板计数轻度减少(P<0.05),但Fib、TT、FDP、D-二聚体和AT无明显改变(P>0.05)。与PDF治疗前相比,经PDF治疗后患者的TEG指标R时间和K时间均明显缩短(P>0.05),MA值和CI值均明显增大(P>0.05)。与PDF治疗前相比,经PDF治疗后患者的凝血分子标志物TM、TAT和PIC均明显降低(P<0.05),但t-PAIC较PDF治疗前无明显差异(P>0.05)。

表3 PDF治疗前后凝血功能指标的改变

3 讨论

PDF是兼具血浆置换和血液透析滤过治疗优点的人工肝治疗模式,迄今尚无PDF治疗凝血功能障碍的报道。本研究系国内首次报道PDF治疗对重症患者凝血功能障碍的影响,特别是完整展现了常规凝血试验、血栓弹力图和新型凝血分子标志物的改变。PDF于2002年由日本学者Mori等[13]首次报道,其使用膜式血浆成分分离器作为滤器,一方面通过透析液在中空纤维膜的外侧流动形成弥散来实现对中、小分子物质的清除,一方面通过纤维膜滤过实现对流从而清除中分子及清蛋白结合毒素,目前主要用于治疗各种原因导致的肝功能衰竭或脓毒症[14-15]。本研究结果显示,PDF治疗后重症患者的肝功能指标均明显改善,证明PDF治疗对肝功能衰竭有效。因为PDF治疗时人均补充1 550 mL左右的新鲜冰冻血浆,改善了凝血因子活性,能够纠正患者的凝血功能障碍。研究结果同时显示,PDF治疗后清蛋白水平有所降低,这说明即便选择小孔径膜式血浆成分分离器,也存在清蛋白额外丢失。因此,PDF治疗时需要额外补充人血清蛋白。

TEG是针对全血标本检测血液凝固能力的黏弹力设备[16],其参数R时间代表凝血因子功能,K时间和α代表Fib功能,MA代表血小板功能。PDF治疗后,患者的R时间缩短,说明凝血因子功能改善,这与常规凝血试验PT与APTT缩短相一致。PDF治疗后,K时间缩短,α角增大,提示Fib功能改善,但常规凝血项目中Fib水平在PDF治疗前后无明显差异。PDF治疗后MA增大提示血小板功能改善,但血常规中血小板计数下降,两者变化趋势并不一致,这说明重症患者血小板功能与数量并不平行[17]。特别是本研究所选对象肝功能损害占比高,根据美国重症医学专委会关于重症患者合并肝功能衰竭的处置共识,推荐采用TEG评估此类重症患者的凝血功能[18]。

新型凝血分子标志物的TM和t-PAIC代表血管内皮细胞功能,TAT代表凝血酶活性,PIC代表纤溶酶活性[19]。本研究结果显示,PDF治疗前重症患者的TM、TAT、PIC和t-PAIC均显著升高,说明重症患者的内皮细胞功能损伤,凝血酶和纤溶酶过度活化,患者处于严重的凝血功能障碍。PDF治疗后,TM、TAT和PIC水平显著下降,说明PDF治疗对血管内皮细胞具有保护作用,且可以改善凝血酶与纤溶酶的活性。究其原因,主要作用机制在于PDF能够清除大量毒素及炎性介质(如总胆红素、IL-18、IL-6等)[8],减少凝血系统激活和毛细血管内皮损伤,同时补充新鲜冰冻血浆可提高机体内凝血因子水平,改善毛细血管内皮细胞功能[20-21]。但t-PAIC在PDF治疗后下降不明显,可能与t-PAIC分子量大,不易被膜式血浆分离器清除有关。

本研究纳入22例重症患者的APACHE Ⅱ评分达到27分,且需循环支持、呼吸支持、肾脏替代治疗的患者占比为70%以上,说明本研究的纳入患者病情非常危重。经过PDF治疗后,患者的APACHE Ⅱ评分明显下降,证实PDF能够减轻患者症状。但本研究尚存在以下不足:一是研究例数偏少;二是为单中心回顾性观察性研究,三是没有设置观察PDF是否能够改善预后的指标。

综上所述,PDF治疗后能够有效改善危重患者的血管内皮细胞功能,纠正凝血功能障碍,探讨其作用机制并进行前瞻性随机对照研究证明其对重症患者预后的影响是下一步的研究方向。