辨证论治肺癌恶性胸腔积液经验浅析

周敏华，刘忠达，叶益平，季兴祖

辨证论治肺癌恶性胸腔积液经验浅析

周敏华，刘忠达，叶益平，季兴祖

丽水市中医院肿瘤科，浙江丽水 323000

肺癌是全球发病率最高的恶性肿瘤，恶性胸腔积液是肺癌晚期的常见并发症之一，对患者的生活质量及预后有较大的影响。丽水市中医院叶益平医师认为肺癌恶性胸腔积液的关键病机在于“痰、毒、瘀、虚”肿瘤微环境的形成，强调病症结合，主张温阳利水而不伤阴、解毒抗癌而不伤正；临症时重视活血化瘀、顾护胃气。叶益平医师治疗肺癌恶性胸腔积液的经验值得总结及进一步推广应用。

肺癌；恶性胸腔积液；中医药；经验

恶性胸腔积液是指原发于胸膜的肿瘤或继发性转移肿瘤侵犯胸膜而产生的胸膜腔积液，其中肺癌是常见的病因[1]。肺癌的发病率和死亡率较高，约15%的肺癌患者首诊时既已伴有恶性胸腔积液，且在疾病发展过程中，至少有50%的肺癌患者会并发恶性胸腔积液[2-3]。胸腔积液一旦被确诊为恶性，病情已属肿瘤晚期，对患者的生活质量及预后有极大的影响，其生存期明显短于无胸腔积液的肺癌患者[4]。肺癌恶性胸腔积液患者的常见症状是呼吸困难、咳嗽和胸痛，其主要治疗目标是控制临床症状[5-6]；中医药在肺癌胸腔积液的综合治疗中具有独特优势及广泛的应用前景[7]。现将其临床治疗肺癌胸腔积液的经验介绍如下，并附病案1则，本研究经丽水市中医院伦理委员会审批通过[伦理审批号：（2022）临伦审第（LW-022）]。

1 谨守病机，推崇“阴虚瘀毒”微环境

肺癌恶性胸腔积液根据其临床表现，多属于中医“悬饮”范畴。叶益平医师参验历代各医家的论说，结合自身临证体会，认为“阴虚瘀毒”是形成肺癌的核心病机[8]；肺癌恶性胸腔积液是在肺癌“阴虚瘀毒”病机的基础上形成的，与肺癌病机一致。叶益平医师认为：肺为娇脏，喜润恶燥，不耐寒热，易受外邪侵袭。烟毒、工业废气、粉尘等邪毒乘虚而入，蕴积日久，最伤肺阴，阴虚内热，壮火食气，导致气阴两伤；肺主宣肃，主行水，肺阴受损，肺失宣降，水液输布失常，为痰为饮；加之肺阴不足，虚火内生，炼液为痰，痰热交阻，热毒壅盛，血为之凝滞，蓄结成毒，易生癌变。肺癌患者因肺失于通调水道，导致水液内停，聚而成饮，饮留胸胁，终成悬饮，即西医之“恶性胸腔积液”，因此，“阴虚瘀毒”的肿瘤微环境是肺癌恶性胸腔积液最为关键的病机。

2 病症结合，温阳利水且不伤阴

肺癌恶性胸腔积液治疗多推崇张仲景《金匮要略》中“病痰饮者，当以温药和之”的原则，多以葶苈大枣泻肺汤、五苓散、苓桂术甘汤等为基础方上加用利水峻剂及温热刚燥之品，注重阴邪痰饮在疾病中的作用，而常忽略阴液亏虚的问题。叶益平医师根据肺脏“喜润恶燥”的生理特点及形成肺癌恶性胸腔积液“阴虚瘀毒”的病因病机，自拟方如下：桂枝6g，生姜15g，人参20g，防已10g，黄芪20g，茯苓30g，猪苓20g，泽泻12g，车前子15g，北沙参15g，麦冬10g，密麻黄5g，生地黄20g，南方红豆杉3g，肺形草30g，羊乳30g，猫人参30g，丹参30g，莪术10g，桃仁10g，泽漆15g，甘草5g。叶益平医师强调，虽饮为阴邪，得阳乃化，但肺癌恶性胸腔积液多以阴虚或气阴两虚者多见，当温阳而不温热刚燥，旨在通阳调畅气机；临证时叶益平医师鲜用细辛、肉桂、附子等温燥伤阴之品；喜用桂枝辛温，升清阳而降浊阴，助阳化气行水，与生姜相须增强辛温透散之义；泽漆利水消肿，化痰散结；麻黄宣肺利水，防已、茯苓、猪苓、泽泻、车前子利尿消肿，三焦通利，津液输布恢复如常，水饮之邪无以复生；配合麦冬、北沙参、生地黄滋阴润肺，利水而不伤阴；丹参、莪术、桃仁活血化瘀，更以南方红豆杉、肺形草、羊乳、猫人参等清热解毒，加强解毒抗癌之功；人参、黄芪、甘草能够扶正健脾益肺，运化水湿，并可制约寒药之品损伤后天脾胃；全方温阳利水而不伤阴，解毒抗癌而不伤正，以期达到截断病程甚至扭转结局的目的。另外，叶益平医师认为水湿停留可致血行不畅，瘀血内结则使水湿为患，而恶性胸腔积液为瘀血明显而胸腔积液后发之水瘀互结证。因此，叶益平医师注重从血论治，临证时喜用桃仁、红花、莪术、泽漆联合防己黄芪汤加减以活血利水，疗效确切。同时，现代药理证明，莪术、红花、泽漆均具有抑制肿瘤细胞增殖及促进细胞凋亡等功效，具有良好的抗肿瘤作用，常用治于肺癌恶性胸腔积液[9-13]。

3 顾护脾胃，禁忌一味攻伐

叶益平医师在治疗中特别重视保护脾胃，禁忌一味苦寒攻伐之品，强调攻图以缓、攻不伤正。叶益平医师指出，肺癌合并恶性胸腔积液的患者病情已属晚期，特别是老年患者，肺、脾、肾三脏功能早已不及，临证时当紧扣病机，扶正抑瘤为根本，万不可一味攻伐、逐水、泻肺，损伤正气，以免犯虚虚之戒。脾胃居于中焦，按照五行相生理论，土能生金，可充养滋润肺金；脾胃乃后天之本，气血生化之源，充养脏腑，改善肺癌晚期恶病质状态；此外，肺癌日久，子盗母气，脾胃虚弱。因此，叶益平医师认为，肺癌治疗中尤须重视顾护脾胃，培补中焦之气，激发脾胃生机，培补助运，以益肺金，才能有效抵御癌毒侵蚀。临证时，叶益平医师擅用黄芪补中益气托毒；人参补中健脾；人参黄芪合用，脾气健运，化生无穷；柴胡、升麻升举，配合黄芪益气升陷，以提升胸中大气。较为常用的方剂有香砂六君子汤、参苓白术散、逍遥散等方，这些方剂药力平稳和缓，补而不燥。临床常以补脾气和养胃阴相结合，做到补脾气且不伤胃阴，养胃阴且不伤脾气。正如《医学心悟·积聚》：“更有虚人患积者，必先补其虚，理其脾，增其饮食，然后用药攻其积，斯为善治。”

4 验案举隅

张某，女，87岁。主诉：反复胸闷咳痰28月余。2019年12月患者无明显诱因下胸闷气急，活动后加重，伴咳嗽咳痰，痰白，曾多次于当地诊所就诊，予“解痉平喘、止咳”等对症处理后症状无改善，反而逐渐加重，2020年3月1日至丽水市中医院住院，查胸部CT提示“左侧中量胸腔积液，左肺下叶占位”，行左侧胸腔穿刺抽液术，2020年3月5日左侧胸水脱落细胸学检查：见恶性肿瘤（腺癌）细胞。左侧锁骨上淋巴结细针穿刺活检病理：转移性腺癌，结合免疫组化，考虑肺来源；诊断为左肺恶性肿瘤（腺癌，T2N2M1，Ⅳ期）；立即送检常规基因检测，提示EGFR19外显子缺失；2020年3月15日开始予吉非替尼片（批准文号：国药准字J20140142，生产单位：阿斯利康制药有限公司，规格：250mg）250mg，1次/d，口服，靶向治疗；定期复查，左侧胸腔积液吸收，左下肺病灶显著缩小，疗效评价：部分缓解（patrialresponse，PR）；2021年3月1日复查胸部CT提示左侧胸腔积液增多，左下肺病灶增大，疗效评价：疾病进展（PD）；检测EGFR T790M突变，于2021年3月8日改服甲磺酸奥希替尼片（批准文号：国药准字J20180028，生产单位：阿斯利康制药有限公司，规格：80mg）80mg，1次/d，口服，靶向治疗；2022年3月17日复查胸部CT左侧胸腔积液增多，左下肺病灶增大，合并肋骨转移，疗效评价：PD；予送检耐药基因未见突变；因患者高龄，拒绝进一步化疗；遂于2022年4月10日由家属送至门诊就诊。刻下：患者神志清，胸闷，气短不足以息，乏力，胃纳、夜眠一般，小便少，大便调。查体：左肺呼吸音低，左下肺叩诊呈浊音，余肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。舌暗红，少苔，脉沉。四诊合参，考虑阴虚瘀毒内结，合并饮停胸胁；治以温阳活血利水、滋阴扶正抗癌，方药如下：桂枝6g，生姜15g，人参20g，防已10g，黄芪20g，茯苓30g，猪苓20g，泽泻12g，车前子15g，北沙参15g，麦冬10g，密麻黄5g，生地黄20g，肺形草30g，羊乳30g，丹参30g，莪术10g，桃仁10g，泽漆15g，柴胡10g，升麻12g，甘草5g。日1剂，水煎服，连服14d。2022年4月25日二诊：服药后胸闷气短症状缓解，干咳阵作，小便增多，舌脉同前。在一诊方基础上去柴胡、升麻，加乌梅6g、五味子6g，日1剂，水煎服，连服14d。2022年5月11日三诊：患者咽干咽痛，无声音嘶哑，舌脉同前；于二诊基础上，加用西青果10g、木蝴蝶5g，日1剂，水煎服，连服14d。2022年5月25日四诊：患者精神改善，呼吸畅，咽痛缓解，舌脉同前；于三诊方基础上去乌梅、五味子，加用南方红豆杉3g、猫人参30g，日1剂，水煎服，连服14d。患者坚持中药调治至今，复查胸腔积液基本吸收，左下肺病灶稳定。

综上所述，本例患者晚期肺癌合并恶性胸腔积液，EGFR19外显子缺失，吉非替尼片靶向治疗1年后耐药，检测EGFR T790M突变，改予甲磺酸奥希替尼片靶向治疗，1年左右再次进展，因无耐药基因突变，且患者拒绝进一步化疗，遂寻求中医药治疗。叶益平医师认为，患者因邪毒乘虚而入，蕴积日久化热，损伤肺阴；痰热交阻，热毒壅盛，血为之凝滞，蓄结成毒，终致癌变；肺失于通调水道，导致水液内停，聚而成饮，饮留胸胁，终成悬饮；本例患者病机特点不离“阴虚瘀毒”微环境理论，但患者以虚证为主，故一诊时予自拟方去南方红豆杉、猫爪草、莪术等攻伐之品，佐以柴胡、升麻以提升胸中大气；二诊时，中气下陷的气短症状缓解，以干咳为主，故予前方基础上去柴胡、升麻，加用乌梅、五味子敛肺止咳；三诊时，患者以咽干咽痛为主诉，予加用西青果、木蝴蝶清热利咽；四诊时，患者虚象明显改善，加用南方红豆杉、猫爪草、莪术等攻伐、抗肿瘤之品，终达带瘤生存的结局。

肺癌的发病率及死亡率呈不断上升趋势，严重危害人类的健康[14]。24%～42%的肺癌患者可并发恶性胸腔积，其中以肺腺癌多见[15-16]。针对肺癌合并恶性胸腔积液的治疗方法众多，包括化疗、生物与免疫治疗、靶向治疗、抗血管治疗、中医中药治疗、舒缓治疗及局部治疗等[17]。叶益平医师辨治肺癌合并恶性胸腔积液，始终立足于病因、病机，结合自身多年临证体会，病症结合，温阳利水且不伤阴；从血论治，活血利水；灵活正邪平衡，忌一味攻伐，强调攻图以缓、攻不伤正，取得显著的临床疗效。

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（2022–08–24）

（2023–10–18）

R734

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.30.020

浙江省丽水市自筹类公益性技术应用研究项目（2022SJZC040）

季兴祖，电子信箱：352538912@qq.com