盆底磁刺激对产后盆底功能障碍患者的疗效研究

吴 慧

盆底由三层肌肉和筋膜组成——前（膀胱和尿道）、中（阴道和子宫）和后（直肠），封闭骨盆，承托并保持盆腔脏器于正常位置。此外，还存在形态复杂的多层解剖结构，如盆膈（由肛提肌和尾骨肌组成）、泌尿生殖膈（由结缔组织、会阴、球海绵体肌和坐骨海绵体肌组成）和尿道/肛门括约肌[1]。这些组织都排列在骨盆区域，并与周围结构有多个附着。在正常情况下，盆底肌（PFM）可预防多种疾病，如尿失禁（尿/粪）、性功能障碍或伴随疼痛和不适的盆腔器官脱垂[2-3]。然而，PFM的萎缩和松弛可能导致这些健康问题的表现，统称为盆底功能障碍（PFD）[1-3]，发病率随年龄增长或分娩而增高。PFD治疗中，除常规运动外，无创PFM刺激可增强PFM减弱的功能。随着完善的电刺激，近年来高强度聚焦电磁（HIFEM）技术的应用越来越频繁[4-5]。这两种技术都是将电流输送到盆底，使运动神经元的膜去极化，引出动作电位，当足够强度的动作电位到达神经肌肉接头时，实现非脑依赖性的肌肉收缩。然而，尽管电荷直接流经电极-组织表面，HIFEM通过电磁感应机制选择性地在PFM中诱导电流。随着磁场通过任何介质而不会衰减能量，可以在更大的深度和强度下实现诱导收缩，以可能提供更好的结果[6-7]。基于上述原理，本研究通过比较HIFEM和电刺激在PFD女性中的治疗结局，以期探讨出PFD更好的治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2022年2月-2023年2月在本院妇科就诊的PFD患者作为研究对象。①纳入标准：年龄18～45岁，已停止哺乳的女性；与PFM减弱相关的PFD症状，如下尿路或肠道症状（尿失禁）和/或性功能障碍的症状。②排除标准：体内存在任何金属（包括金属成分）植入物或器械；妊娠期；哺乳期；恶性肿瘤；盆腔区域手术史；根据盆腔器官脱垂量化分类存在Ⅱ-Ⅳ期盆腔器官脱垂以及其他一般理疗禁忌症。③剔除标准：未按疗程接受治疗；未按要求接受检查或指标评估。告知所有受试者本研究的潜在风险和可能获益，所有参加者均提供了书面知情同意书。此次纳入研究对象共计60例，随机分成对照组和研究组，每组30例患者。对照组患者平均年龄（31.25±2.35）岁，体质指数（23.30±0.23）kg/m2，阴道分娩13例，剖宫产17例，尿失禁22例；性欲下降11例；亲密时敏感性下降21例；性交困难8例；性快感减退/性快感缺失16例；平均病程（5.36± 2.36）个月。研究组患者平均年龄（32.15±1.68）岁，体质指数（24.06±0.62）kg/m2，阴道分娩13例，剖宫产17例，尿失禁21例；性欲下降12例；亲密时敏感性下降21例；性交困难9例；性快感减退/性快感缺失18例；平均病程（5.98±2.65）个月。两组患者平均年龄、体质指数、分娩方式、病程、PFD相关症状等比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 患者在首次治疗前均进行妊娠试验，并定期复检。对照组患者采用电刺激（常规）治疗，研究组患者采用磁刺激治疗，治疗时间均为4周。

1.2.1 对照组 采用我院门诊盆底康复训练室的麦澜德盆底康复仪生物反馈训练系统MLDA2（标准版）进行生物电反馈治疗：患者排尿后平卧位，在阴道内放置探头，观察反馈的电流图像，并对刺激的频率、强度进行合理调整，指导产妇进行放松、收缩训练。生物电反馈疗法20 min/次+生物反馈治疗10 min，每周2～3次，电刺激电流10～50 mA，频率50 Hz，脉宽300 us。

1.2.2 研究组 采用磁刺激仪行磁刺激治疗：患者平卧治疗椅上，启动治疗系统。先以频率5 Hz的刺激，间歇刺激。强度适应后逐步增加至20 Hz的刺激，共持续20 min。根据患者情况随时调整刺激强度，每周3次，疗程10次。

1.3 评价指标 ①盆底表面肌电图（sEMG）：使用麦澜德器械进行sEMG记录。为了在PFM中分离信号，使用了2种类型的表面电极：首先在腹前区（作为参考），将第二个（阴道）电极安装在阴道内探头上。始终将中性凝胶应用于引入阴道的传感器上。由经验丰富的理疗师确认阴道内探头的正确放置和PFM收缩程中，肌反馈（图形信息）显示在器械的监视器上，并额外连接到器械上的外部监视器装置上，以扩大图形输出。sEMG测量由Myomeddevice自动进行，随后是描述较高的事件。每次访视时采集患者的参数：MVC、平均MVC、静息/静息水平的平均活动（单位均为μV）和收缩耐力（单位为秒）。②盆底功能影响问卷简表（PFIQ-7）[8]：所有患者在治疗初始和一个疗程结束后进行PFIQ-7问卷调查。PFIQ-7是国际尿控协会ICS推荐的B级问卷。该量表由7个问题组成，共涉及日常工作生活4个方面（交通出行、家务运动、社会功能以及情感健康），用于评估患者在多个方面对盆底障碍的感受和体验，评分根据影响程度从低到高为0、1、2、3分，分值越高说明盆底功能障碍对患者日常生活影响程度越高。③不良反应：治疗期间观察并统计患者电刺激/磁刺激而导致的疼痛等不适症状。

1.4 统计学方法 使用SPSS 23.0统计软件进行整体统计分析，首先所有数据的正态分布情况，不符合正态分布的计量资料采用中位数（四分位间距）表述，组内对比采用配对样本Wilcoxon符号秩检验，组间对比采用独立样本MannWhitney检验；正态分布的计量资料采用（±s）表示，组内对比采用配对样本t检验，组间对比采用独立样本t检验；计数资料采用频数表示，采用卡方检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者盆底sEMG结果比较 治疗前，两组患者的sEMG结果差异无统计学意义（P＞0.05）。组内比较，治疗后与治疗前相比，HIFEM或电刺激后测量值的变化差异具有统计学意义（P＜0.05），表明HIFEM刺激可改变肌肉（电）活动。治疗后组间对比分析结果如下：①治疗后研究组患者峰值MVC与平均MVC增幅更高，且显著高于对照组（P＜0.05）。②静息状态下肌肉活动的检查显示了不同的趋势，治疗后，对照组患者呈升高趋势，而研究组呈降低趋势，研究组显著低于对照组（P＜0.001）。③耐力：研究组患者PFM收缩耐力显著增加，患者在治疗后能够保持收缩13.44 s，总计达到41 s左右；对照组改善36.26%，PFM收缩平均延长6.60 s。见表1。

表1 两组患者肌电图统计结果比较（±s）

表1 两组患者肌电图统计结果比较（±s）

组别峰值MVC(μV)平均MVC(μV)静息水平(μV)耐力(s)对照组治疗前19.56±2.3512.45±3.652.42±0.3518.34±2.64治疗后21.43±2.5314.25±2.263.95±0.6324.46±3.26 t 4.1423.4252.948.232 P 0.0030.0020.034＜0.001研究组治疗前19.49±2.3111.24±1.352.63±0.8417.35±2.25治疗后30.04±3.2417.35±2.632.02±0.2641.53±5.03 t 13.2539.4631.23425.356 P＜0.001＜0.0010.042＜0.001 t1组间_治疗前0.2510.8920.2640.585 P1组间_治疗前0.5260.2670.3120.063 t2组间_治疗后7.3215.2523.83119.263 P2组间_治疗后＜0.001＜0.0010.002＜0.001

2.2 两组患者PFIQ-7评分结果比较 两组患者在治疗前PFIQ-7评分结果无显著差异性（P＞0.05）。在治疗结束后，两组患者PFIQ评分均有显著下降（P＜0.001），但研究组评分的变化频率更显著，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者PFIQ-7评分结果比较（±s，分）

表2 两组患者PFIQ-7评分结果比较（±s，分）

组别nPFIQ-7平均评分改善ZP治疗前治疗后绝对值相对对照组3026.79(8.24)20.23(8.244)5.4332.82%16.864＜0.001研究组3024.96(6.25)9.75(3.47)15.3257.25%43.892＜0.001 Z0.53512.572 P0.8120.013

2.3 不良反应 两组患者在治疗时未见明显不适，在进行肌电图检测时分别有4例患者出现轻度不适，经过调整后不适感缓解并逐渐消失。

3 讨论

由于盆底肌受损，患有PFD的女性表现出较低的MVC和耐力值。本研究组PFD患者在治疗后，两组均有不同程度地向正常值靠近，但研究组靠近幅度更大，提高了患者的生活质量，PFIQ-7评分显著降低证实了这一点，与相关研究具有一致性[9]。

本研究两组PFD患者分别进行了磁刺激和电刺激，在通过HIFEM技术治疗的研究组中观察到sEMG值改善程度更大。与电刺激相比，BTLEMSELLA器械在恢复肌力方面更有效，因为HIFEM治疗后MVC、平均MVC和耐力参数均匀增加，范围为48%～59%。相反，电刺激仅引起MVC或平均MVC的轻度变化，同时达到耐力的轻中度改善。sEMG测量值与PFIQ结果一致。患者主观评价显示研究组的改善比对照组更明显，这与sEMG值的改善率相对应。HIFEM治疗还让末次治疗后的高PFIQ评分显著降低。通过PFM的适当刺激，患者能够产生更长时间的随意收缩，且对静息时的肌肉活动。PFM静息水平的评价显示，两组在治疗后存在显著差异。对照组患者显示肌肉激活改变，但静息时肌电图相对较高（平均3.94 μV），这表明对照组患者在治疗后不能适当放松PFM，因为他们不能分离和控制适当的肌肉激活模式，然后通过较低的MVC振幅反映。PFM收缩过程中适当的激活模式与PFM和下横腹壁的激活增加相关，上腹部和胸壁的激活明显较少。不适当的激活是指腹壁和胸壁激活水平升高，而PFM激活降低导致收缩强度（MVC振幅）降低。

本次研究也证实了肌电测量显示出较高的重测可靠性，成为检测PFM活动性的有用工具，与相关研究一致[10]。为了记录PFM电活动，使用了具有较大表面的阴道内电极，以获得具有高灵敏度的足够振幅的肌电信号。为了防止测量过程中出现系统误差，由熟练的理疗师监督插入和测量电极的位置，并通过放置在腹部的参比电极完成测量值的选择性。从记录部位减去腹部电极获得的信号，以消除常见复合波，接收的sEMG值因此代表整个PFM的总和活动。但sEMG测量面临各种挑战。记录的电信号的性质（振幅、频率或噪声）受到几个因素的影响，例如测量的肌肉以及结构和位置的组成，或电极的放置。核心和皮肤温度或测量环境的不同湿度也可能影响信号参数。由于阴道腔内的水分和温度，在阴道内测量过程中，很难确保每次访视时的条件相同，尤其是电极和组织之间的水分可能导致肌电振幅降低，因此，操作者必须相对于测量的肌肉一致地插入阴道内探头，因为信号的功率受到电极方向的影响。此外，阴道内探针的设计应使其插入对PFM的影响最小化，以避免串扰和运动伪影。与电刺激不同，HIFEM是一种相对较新的技术，目前仍在一定程度上进行研究。在我们的研究中，HIFEM治疗至少间隔48 h给药（每周2～3次），以最大化治疗结局，但也避免PFM过度治疗引起的肌肉疲劳，因为最大设置的治疗产生强烈的肌肉收缩。

综上所述，肌电图测定PFM活性是HIFEM和电刺激治疗PFD（尿失禁和/或伴有性功能障碍）患者的有效检查方法。PFM的表面EMG显示HIFEM治疗后肌肉激活更明显，同时松弛改善和耐力增强。同样，基于患者报告的评分的显著变化，PFIQ表明HIFEM手术的影响更大。记录的结局表明，与相应应用于产后女性的电刺激相比，HIFEM在恢复PFM强度和治疗PFD方面更有效。