对比射频消融与腹腔镜子宫肌瘤剔除术治疗症状性子宫肌瘤效果：Meta 分析

徐 林，胡 波，赵东旭，史逸恺，姜小庆，倪才方

（苏州大学附属第一医院介入放射科，江苏 苏州 215000）

子宫肌瘤是女性常见良性子宫肿瘤，育龄期女性发病率高达70%～75%［1］；肌瘤数目较少、体积较小或无临床症状时，一般可定期随诊；若短期内肌瘤数目增多、体积增大或出现相应临床症状，则需进行相应治疗［2］。腹腔镜子宫肌瘤剔除术（laparoscopic myomectomy，LM）是近年发展起来的外科微创治疗技术，存在手术时间长、出血量多及术后肌瘤复发和增加其后妊娠中子宫破裂风险等不足［3］。子宫肌瘤射频消融（radiofrequency ablation， RFA）是新兴微创介入治疗方法，具有创伤小、并发症少等优势［4］。本研究以meta 分析对比观察RFA 与LM 治疗症状性子宫肌瘤效果的差异。

1 资料与方法

1.1 检索文献 采用主题词与自由词结合方式检索PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library、中国生物医学文献数据库（China Biology Medicine disc，CBMdisc）、中国知网、维普数据库和万方医学网自建库至2022 年8 月31 日文献；英文检索词包括“uterine fibroids”“uterine myoma”“uterine leiomyoma”“fibroid tumor”“radio frequency ablation”“RFA and radiofrequency ablation”，中文检索词包括“子宫肌瘤”“子宫平滑肌瘤”“子宫肌瘤肿瘤”“射频消融”“射频消融术”。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①随机对照研究或回顾性队列研究；②研究对象为症状性子宫肌瘤女性患者，年龄≥18 岁，分别接受RFA 或LM；③设计严谨，统计结果完整、准确；④各文献研究指标相同或相近，指标单位相同或可转换为相同单位；⑤公开发表的全文文献。排除标准：①未明确说明研究类型；②无法获取全文；③重复发表文献；④普通综述、系统评价及meta 分析；⑤会议摘要或学位论文；⑥无法提取有效数据。

1.3 筛选文献及提取数据 由2 名研究员按照上述纳入及排除标准阅读文献标题、摘要及全文，对文献进行筛选；遇有分歧时进行协商，或请另1 名研究员加以判断。提取文献资料，包括第一作者、发表年份、RFA组与LM 组样本量、研究类型，以及术中出血量、住院时间、手术时间，术后并发症发生率、术后恢复日常活动所需时间、子宫肌瘤体积缩小率和术后受孕率。

1.4 文献质量评价 采用Cochrane 系统评价手册5.1.0 的RCT 评估工具评估随机对照试验（randomized controlled trial， RCT）文献质量；以纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa scale， NOS）评价队列研究。RCT 评估工具观察内容包括选择偏倚、分配隐藏、实施偏倚、检测偏倚、发表偏倚、失访偏倚及其他偏倚，将每种偏倚分为低风险、不确定或高风险；若所有偏倚风险均为低风险，则整体为低风险；若某种偏倚风险为不确定且无高偏倚风险，则整体为不确定；若某种偏倚风险为高风险，则整体为高风险。NOS 观察内容包括选择研究对象、组间可比性及测量结果，总分分别为4、2、3 分，共9 分；得分越高则文献质量越高。

1.5 统计学分析 采用Review Manager 5.3 软件。以加权均值差（weighted mean difference， WMD）或标准均值差（standardized mean difference， SMD）分析连续变量，以比值比（odds ratio， OR）分析二分类变量，以95%CI作为各效应量统计值，检验水准α=0.05。采用I2检验分析异质性：若P＞0.1 且I2＜50%，表明异质性不明显，采用固定效应模型方法进行meta 分析，否则采用随机效应模型方法。采用漏斗图评估发表偏倚，P＞0.05 为无偏倚。

2 结果

2.1 检索结果 最终纳入11 篇文献［5-15］，包括RCT研究10 篇［5-12，14-15］、回顾性队列研究1 篇［13］；共994 例症状性子宫肌瘤患者，RFA 组497 例、LM 组497 例。见图1 及见表1。RCT 文献均存在高偏倚风险，来源包括研究对象及实施者盲法（实施偏倚）、测评者盲法（检测偏倚）、结果数据完整性（失访偏倚）3 方面（图2）。回顾性队列研究NOS 评分为9，即文献质量高。

表1 纳入的11 篇有关RFA 或LM 治疗症状性子宫肌瘤疗效文献的基本信息

图1 筛选RFA 与LM 治疗症状性子宫肌瘤疗效相关文献流程图

图2 RCT 文献偏倚风险评价 A.偏倚风险评价图； B.偏倚风险评价内容占比图

2.2 meta 分析 共6 篇文献［5-7，11-12，14］比较了RFA 与LM 术中出血量，包括RFA 组297 例、LM 组296 例，结果显示RFA 组术中出血量显著低于LM 组［OR=－19.87，95%CI（－27.36，－12.39），P＜0.000 01］；7篇文献［7，9，11-15］比较了住院时间，包括RFA 组203 例、LM组200 例，结果显示RFA 组住院时间显著少于LM 组［OR=－1.71，95%CI（－2.56，－0.87），P＜0.000 1］；7 篇文献［5-7，11-14］比较手术时间，包括RFA 组341 例、LM组340 例，结果显示RFA 组手术用时显著少于LM 组［OR=－1.85，95%CI（－2.65，－1.04），P＜0.000 01］；3 篇文献［10-11，15］比较术后恢复日常活动所需时间，包括RFA 组156 例、LM 组154 例，RFA 组显著少于LM 组［OR=－6.31，95%CI（－8.18，－4.44），P＜0.000 01］；7 篇文献［5，7-11，14］比较子宫肌瘤体积缩小率，其中RFA组318 例、LM 组319 例，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；5 篇文献［7-10，15］比较术后并发症，RFA 组211例、LM 组209 例，组间并发症率差异亦无统计学意义［OR=1.24，95%CI（0.50，3.06），P=0.64］；5 篇文献［5-6，8-10］比较术后受孕率，包括RFA 组345 例、LM 组346 例，结果显示RFA 组术后受孕率显著低于LM 组［OR=0.57，95%CI（0.47，6.97），P＜0.000 01］ 。见图3。

图3 RFA 与LM 治疗症状性子宫肌瘤疗效指标比较森林图 A.术中出血量； B.住院时间； C.手术时间； D.术后恢复日常活动所需时间； E.术后并发症发生率； F.术后受孕率

2.3 发表偏倚 漏斗图两侧基本对称，即无明显发表偏倚（P＞0.05）。

3 讨论

RFA 为新兴微创介入技术，可有效治疗子宫肌瘤［16］并显著改善出血及疼痛等全身症状［17］，已成为治疗子宫肌瘤的重要手段之一［18］；其主要原理是利用射频能量对肌瘤组织造成热损伤，被破坏的肌瘤组织可被周围组织吸收［19-20］。本研究结果显示，相比LM 组，RFA 组术中出血较少、手术时间较短；经皮肤切口插入肌瘤内的RFA 电极针可将射频发生器产生的高频、低压交流电转化为热能，导致肌瘤组织发生凝固性坏死，并对沿针轨迹进行止血［21］，能在减少出血量的同时提供更清晰的手术视野；另外，症状性子宫肌瘤患者术中失血量与子宫切开次数相关，而RFA 不涉及子宫肌层缝合，子宫暴露时间短，故术中出血量及手术时间均相应下降［15］。

本研究结果显示，相比LM 组，RFA 组住院时间及术后恢复日常活动所需时间显著缩短。LM 通过分离钳进行操作，易损伤周围组织，并使邻近肠道处于应激状态；且对体积较大肌瘤需先以电动粉碎机加以粉碎，易使血管和肠道受损［22］；同时，LM 后需缝合子宫肌层，肌层细胞存在一定损伤［23］而影响术后正常活动恢复、延长住院时间。另有研究［24］报道，RFA 能显著促进胰腺癌患者CD4 和CD8T 细胞反应，增强免疫应答，有利于术后恢复。

针对术后患者受孕率而言，RFA 与LM 治疗子宫肌瘤孰优孰劣目前尚无定论。RFA 可破坏子宫肌瘤周围正常肌层完整性而影响受孕；但一项研究［25］发现RFA 对症状性子宫肌瘤患者术后生殖的影响几乎为零。LM 需切割子宫壁，增加后续妊娠中子宫破裂的风险，且多次切除肌瘤显著增加盆腔粘连风险［26］。本研究发现RFA 组患者术后受孕率显著低于LM 组，与既往研究有所不同，有待后续进一步观察。

本研究的主要不足：①部分文献研究指标及样本量较小；②未详细分析不同治疗方式治疗不同类型子宫肌瘤（浆膜下、黏膜下、肌壁间）效果的差异；③纳入RCT 文献均存在高偏倚风险（实施偏倚、检测偏倚、失访偏倚）。

综上所述，相比LM，RFA 治疗症状性子宫肌瘤具有术中出血量少、手术及住院时间短、术后正常活动恢复快等优势，但其对术后受孕率的影响大于LM。