以韦尼克-科萨科夫综合征为主要表现的再喂养综合征 1 例

王琪 赵俊章 柯嘉 蔡哓冬 郅敏 张敏

中山大学附属第六医院消化内科，中六生物医学创新研究所（广州 510000 ）

患者男，23岁，因“肛周疼痛6年，腹痛4年，再发加重6 d ”于2022年10月入我院。患者6年前反复肛周疼痛伴流脓，外院诊断“肛瘘”行挂线术，术后愈合欠佳。4年前反复右下腹痛，肠镜提示升结肠和横结肠糜烂，外院诊断“克罗恩病”，予“激素及美沙拉嗪”治疗好转。1年余前腹痛再发，肠镜提示：距肛缘45 cm结肠不规则隆起，伴肠腔狭窄，近端可见多处息肉样增生。腹部CT提示：小肠结肠节段性增厚，并部分肠腔狭窄及近端小肠扩张。曾先后予“维得利株单抗、英夫利昔单抗”治疗，症状反复，伴体质量下降。1个月余前鼻饲全肠内营养（约1 800 kcal/d）。6 d前腹痛加重，伴呕吐、腹胀、停止排气排便，自行停鼻饲，仅进食少量水。入院查体：身高189 cm，体质量50 kg，体质量指数（BMI）13.9。神清，对答切题，腹肌紧张，右下腹及上腹部压痛及反跳痛，右下腹可及直径约10 cm包块，压痛。四肢肌肉萎缩，双下肢水肿，病理征阴性。

血常规：WBC 5.44 × 109/L，HB 105 g/L，PLT 140 × 109/L。生化：白蛋白20.72 g/L，超敏C反应蛋白82.01 mg/L。电解质钾3.19 mmol/L，钠121.2 mmol/L，钙1.61 mmol/L，磷1.01 mmol/L。

小肠CTE（2022.10）提示：十二指肠、第2组小肠、第6组部分小肠、回盲部、升结肠及横结肠肠壁节段增厚，形成两处肠间瘘（横结肠与十二指肠球部、第2组小肠肠间瘘，回盲部与十二指肠降段肠间瘘），病变肠腔狭窄并近端肠梗阻，见图1。

图1 小肠CTEFig.1 Small intestine CTE

入院后考虑“克罗恩病、肠间瘘、肠梗阻、重度营养不良”，拟术前全肠外营养后手术治疗。静脉输注全营养混合液2 400 mL/d，能量1 633 kcal/d，同时静脉补充电解质、维生素和微量元素。因肠梗阻持续无缓解，入院20 d后行“右半结肠扩大切除术+十二指肠修补+空肠修补+回结肠双腔造口术”手术，术后病理提示（图2）：（1）十二指肠黏膜糜烂，淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞浸润，伴炎性肉芽组织形成，可见幽门腺化生，透壁性炎症，伴纤维组织增生。（2）小肠及结肠黏膜局部糜烂，伴溃疡形成，可见幽门腺化生、透壁性炎，黏膜肌及固有肌层排列紊乱，浆膜层脓肿形成，伴纤维组织增生，符合Crohn's病。

图2 肠道手术病理Fig.2 Pathology of intestinal surgery

患者肠道手术病理HE染色图片（× 40）显示小肠及结肠黏膜局部糜烂，伴溃疡形成，可见幽门腺化生、透壁性炎，黏膜肌及固有肌层排列紊乱，浆膜层脓肿形成，伴纤维组织增生，符合Crohn's病。

术后第7天患者突然出现癫痫样发作，四肢抽搐、双眼上翻、牙关紧闭，持续数分钟后可自行缓解。缓解后患者烦躁，言语障碍（语调、语速异常）、呛咳、吞咽困难、不能自主翻身、四肢肌力减退、四肢远端麻木，记忆力减退，同时伴头晕、食欲减退、幻觉。查体：指鼻试验不稳，双手轮替试验阳性，水平眼震明显。双下肢肌肉萎缩明显，双上肢3肌、双下肢肌力1级，病理征阴性。

颅脑磁共振检查存在小脑弥漫性肿胀（图3）。脑脊液检查示：白细胞正常，无细菌生长、无结核分枝杆菌，总蛋白0.53 g/L。予激素及丙种球蛋白治疗后，症状无明显好转。予补充血磷及大剂量硫胺素（维生素B1）治疗后，患者眼震消失、记忆力及四肢肌力好转。

图3 颅脑MRIFig.3 Brain MRI

患者出院后继续口服硫胺素100 mg /d，并鼻饲全肠内营养治疗。出院1个月后随访，患者精神好转，表达流利，借助外力可站立、翻身，体质量增加，无明显腹部不适。

讨论再喂养综合征（RS）是指严重营养不良或禁食患者在重新接受能量供给后，出现的以低血磷、低血钾、低血镁为主的电解质紊乱、硫胺素不足、体液潴留、糖代谢改变及由此产生的一系列代谢紊乱症候群，如肺部感染、急性呼吸窘迫、心功能损伤等，最终导致多器官功能障碍。

识别RS高危患者很重要，但大部分医生对RS风险认识很低。BMI＜ 16 kg/m2、近3个月体质量非自主明显下降、少食或禁食＞ 10 d或者再喂养前存在低镁、低钾、低磷，均为RS高危患者。

对高危患者如何处理，以预防RS的发生？（1）能量补充，以“先少后多，先慢后快，先盐后糖”为原则。48 h内热量摄入限制在500 kcal （1 kcal =4.18 kJ）或个人热量目标的25%，再逐步每日增加25%热量直至达到需求。50% ～ 60%的能量来自碳水化合物。（2）补磷。血磷低于0.50 mmol/L时须补充，多数患者在24 h内需要补磷50 mmol（国内常用的静脉磷制剂为甘油磷酸钠，每毫升含磷1 mmol）。（3）补充硫胺素。由于硫胺素是糖酵解的必须微量元素，目前推荐在喂养前即开始补充维生素B1并持续10 d左右。目前推荐剂量为每日口服200 ～ 300 mg维生素B1并同时监测血清铁蛋白、维生素B12和叶酸浓度。对于患有韦尼克-科萨科夫综合征的患者，文献建议维生素B1的每日使用剂量可达500 ～ 750 mg。（4）补镁。低镁血症可导致潜在致命的心律失常和癫痫发作。严重的低镁血症（＜ 0.50 mmol/L）可口服补镁，如分每天3 ～ 4次口服葡萄糖酸镁12 mmol，但口服补镁可导致腹泻。RS的静脉替代通常是硫酸镁0.5 mmol/（kg·d）。如患者体质量50 kg，每日需补充硫酸镁（10 mL，2.5 g）2.5支，同时密切监测血浆镁对避免治疗不足或“过量”高镁血症至关重要。

本病例病程中的突出特点，是在再喂养后出现癫痫样发作的症状，诊断为韦尼克-科萨科夫综合征，考虑为RS的表现。

硫胺素缺乏可以表现为韦尼克-科萨科夫综合征。硫胺素缺乏可导致韦尼克脑病（经典三联征：精神状态改变、共济失调和眼震、眼肌麻痹）；如果硫胺素持续缺乏，最终可能会发展为韦尼克-科萨科夫综合征，表现为慢性健忘症和编造或扭曲的言语，严重影响日常生活，甚至死亡。

韦尼克-科萨科夫综合征或韦尼克脑病仍为临床诊断。尚不清楚血清硫胺素浓度是否与神经系统功能直接相关，因此，硫胺素浓度检测仅用于识别有风险的患者。MRI可以用于诊断韦尼克脑病，特异性为93%，但敏感性仅为53% 。尼克-科萨科夫综合征导致神经病变，需要与格林-巴利综合征相鉴别。后者对激素及免疫球蛋白治疗有效。

韦尼克-科萨科夫综合征的急性处理，建议静脉补充而不是口服补充硫胺素。用高剂量硫胺素方案治疗患者更有效，每8小时500 mg静脉输注硫胺素（静脉滴注＞ 30 min），持续至少3 d。如果存在低镁血症，则应补充镁，因为它是硫胺素转化的辅助因子。