基于Brunnstrom分期的积极心理干预对青年脑卒中病人伤残接受度及社会参与水平的影响

王华妍,王爱凤,王丹丹,郑 雅,张苏霞

淮安市第一人民医院,江苏223001

青年脑卒中指18～44岁的脑卒中病人。流行病学调查发现,青年脑卒中病人占脑卒中总例数的10%～30%[1]。2019年中国脑卒中防治报告显示,脑卒中发病呈现年轻化趋势[2]。青年脑卒中病人需要承担社会发展及多重家庭责任,脑卒中后所存在的自理缺陷和功能障碍会对病人生存能力及个人发展产生严重影响,对家庭经济及生活产生沉重的负担[3]。因此,对于青年脑卒中病人不应局限于临床诊疗,也应该考虑病人的伤残情况对生活及社会功能的影响。伤残接受度指个体对伤残接受程度,是个体对自身现状的正确认识,也是个体对社会以外加以限制的接受程度和受歧视身份的认同感[4]。社会参与作为青年脑卒中病人的康复指标及康复目标,与病人康复后家庭经济与生活密切相关[5]。积极心理学认为对心理疾患的预防有助于改变个体内部系统的塑造能力,修正其缺陷[6],能兼顾个体层面缺陷及内在积极力量、社会文化等多个外部环境因素[7]。基于Brunnstrom分期的积极心理干预是在脑卒中后疾病心理分期的基础上设计的,是为改善青年脑卒中病人伤残接受度及社会参与水平所设计的一种积极心理学干预方式。现将其应用结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法选取2019年1月—2021年1月在南京医科大学附属淮安市第一人民医院神经内科住院的青年脑卒中病人98例。采用红蓝球法将病人分为对照组与观察组,各49例。纳入标准:1)经影像学检查与临床医生诊断[8]确诊为缺血性脑卒中病人;2)年龄≥18岁且<45岁;3)伴有肢体不灵活或言语不清等脑卒中后遗症状,后遗症状持续1个月或2个月以上;4)意识清楚,具有沟通能力,且有相对固定的家属陪护。排除标准:1)伴发精神或认知障碍;2)严重心功能、肺功能障碍等不适合做康复训练者;3)本次发病前存在明显社会功能受损病人;4)无法进行言语沟通或重症失语病人。对照组男25例,女24例;年龄(38.87±4.16)岁;受教育程度:高中及以下17例,专科17例,本科及以上15例;月收入(4 210±1 340)元。观察组男23例,女26例;年龄(38.38±5.40)岁;受教育程度:高中及以下12例,专科19例,本科及以上18例;月收入(4 180±1 410)元。两组年龄、性别、文化程度、月收入水平等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 干预方法

两组均进行常规护理。对病人进行病情观察,遵医嘱给予药物治疗、日常生活指导等,在院期间根据Brunnstrom分期[9]情况进行良肢摆放、上肢自主被动活动、双侧桥式运动、功能锻炼、卧位抗痉挛训练、对抗下肢痉挛、起立训练、向前迈一步训练、向后退一步训练、腕指伸展运动等。

1.2.1 对照组

进行常规心理护理。病人入院后给予情感支撑,增强治疗的自信心和依从性,鼓励病人积极面对自身残疾或疾病症状。当病人情绪低落或感觉无助时,配合家属完成日常生活训练。干预至病人出院。

1.2.2 观察组

进行基于Brunnstrom分期的积极心理干预。具体内容如下。

1.2.2.1 组建研究小组

研究小组由心理治疗师、康复治疗师、脑卒中专科护士、主管护师及1名护理研究生构成。其中,心理治疗师负责病人心理干预策略的制定,康复治疗师及脑卒中专科护士负责康复训练工作,主管护师负责心理问卷测评及问卷回收工作及干预方案的执行与督导;研究生负责数据统计与分析工作。

1.2.2.2 确立干预方案

1)分期方式。脑卒中后会经历震惊期、否定期、焦虑抑郁期、反对独立期、适应期5个典型的心理变化分期。临床治疗情况显示,青年脑卒中病人的主要心理问题集中在焦虑抑郁期、反对独立期及适应期3个阶段。本研究参照Brunnstrom分期建立相应的积极心理护理干预。2)分期评估。由康复师根据Brunnstrom分期对病人进行评估,主要分为弛缓阶段(Ⅰ～Ⅱ期)、痉挛阶段(Ⅲ～Ⅳ期)、分离运动阶段(Ⅴ～Ⅵ期),见图1。心理治疗师对青年脑卒中病人心理状态加以评估,确定病人所处心理分期,即焦虑抑郁期、反对独立期、适应期,并记录(2种分期方式相对应的干预路径见图1),每周定期开展分期再评估,根据再评估后结果进行相应护理干预。3)干预时间。每种干预方式干预时间为20～30 min,心理干预持续至出院后1周。4)干预形式。主要分为3种积极心理干预方式,在院期间通过感恩训练、团体积极心理训练、正念训练。a)感恩训练。护理人员告知病人每日记录自身感受到的值得感恩的3件事情,讲解感恩训练的具体方法,施行过程中告知病人闭合双目,回忆生活中感恩的人和事,护理人员在每日16:00收集病人当日书写的感恩日记,或者给值得感恩的人打1个电话,写1封感谢信,或面对面向对方道谢。感恩训练,激励病人让其回忆获得欢乐、快乐、高兴、雀跃的事情,通用“高兴、欢乐”等正向积极情绪替代病人的悲观情绪。b)团体积极心理训练。以1 d或3 d为单位进行1次团体积极心理训练,见表2。每次集中辅导和活动持续1 h,每周安排1个主题。c)正念训练。护理人员指导病人晚睡前进行,闭目并放松身体肌肉,指导病人把自身注意力集中到呼吸方面,进行深呼吸,先进行“吸气”“呼气”并屏息3 s,再以浅呼吸方式,进行“吸气”“呼气”并持续3 s,锻炼3 min。

图1 Brunnstrom分期积极心理干预路径

表2 团体积极心理训练内容

1.3 观察指标

1.3.1 伤残接受度

于干预前、干预后采用伤残接受度量表(ADS)评估,ADS由陈妮等[10]汉化,包括针对病人的价值观范围扩大、身体形态从属性、对伤残影响的包容及从对比价值到固有价值进行转变的4个维度,共32个条目,利用Likert 4级评分法,总分32～128分。其中,97～128分为高接受程度,65～96分为中等接受程度,32～64分为低接受程度。量表内容效度为0.919,内部一致性Cronbach′s α 系数为0.830,具有良好的信效度。

1.3.2 社会参与水平

于干预前、干预后采用中文版自主参与问卷(IPA)进行评估,源量表由荷兰Cardol等[11]研制,之后由贺亚楠等[12]修订和汉化,共分为4个维度,涉及25个条目,每个条目采用Likert 5级评分法(0～4分),依据病人自身感知的符合情况进行评估,总分0～100分。评分越低表示病人自我感知的社会参与水平越高。量表总Cronbach′s α 系数为0.959,信度良好。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组ADS评分比较(见表3)

表3 两组ADS评分比较 单位:分

2.2 两组IPA评分比较(见表4)

表4 两组IPA评分比较 单位:分

3 讨论

随着现代医学的进步,脑卒中病人的抢救手段不断优化,脑卒中病人生存率有所提升,但多数病人残留肢体功能障碍。遵循现代康复理论,根据青年脑卒中病人所处阶段分为3个Brunnstrom分期。刘向力等[13]研究认为,不同Brunnstrom分期病人的康复方式需要遵循个体化原则。可见,对于脑卒中病人需要结合其具体的Brunnstrom分期制定干预计划。研究认为,脑卒中病人的平衡障碍与认知功能在体感障碍、身体能力及情况症状间存在中介作用[14]。同时,青年脑卒中病人随着疾病进展展现出不同的心理表现,心理分期也是病人护理干预的重要分期。基于上述原因,本研究组成员采用Brunnstrom分期结合心理分期构建分期积极心理干预方案,用于青年脑卒中病人的个体化心理干预阶段。

基于脑卒中病人的伤残接受度较低,病人会产生对家庭拖累、自暴自弃等多种消极想法。伤残接受度下降更容易产生焦虑、愧疚甚至负罪感,影响病人康复训练的依从性。本研究依循病人Brunnstrom分期进行个体化心理护理,并将积极心理干预引入护理方案。利用感恩训练培养病人的人际交往能力,激发病人对亲情、友情、社会责任感的积极认知[15]。感恩品质的培养能够拓宽病人的亲情、友情及其自身的社会责任感,在一定程度上减弱病人对自身伤残程度的关注度。团体积极心理训练是通过积极心理学取向来实现团体训练模式。正念训练有助于改善脑卒中病人负性情绪及感知压力,同时,对病人创伤后应激障碍具有明确的调适作用[16-17]。分期积极心理干预对青年脑卒中病人实施个体化积极心理干预措施。避免不同康复期病人的心理差异性对护理措施的影响。

本研究结果显示,干预后观察组ADS总分及各维度评分高于对照组,IPA评分低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。可见,基于Brunnstrom分期的积极心理干预能够改善病人的伤残接受度及社会参与水平,与朱婷等[18]研究结果相似。随着病人疾病进展,病程延长,病人会进行一定程度的自我调适。社会参与作为青年脑卒中病人重要康复目标,但临床上尚未形成完备的干预方案[19]。在院病人多已经历了震惊期、否认期,焦虑抑郁期病人具有持续时间长、情感脆弱、波动性大的特点,且随着Brunnstrom分期增加,心理问题持续时间延长[20]。反对独立期病人存在意志力减弱、惰性增强现象,依据病人Brunnstrom分期特点,相应设定团体积极心理训练,树立病人的社会活动意识,拉近病人与周围人群的关系,社会参与水平增强。适应期主要以心理支持疗法、行为疗法为主,病人愿意采用康复锻炼方式来促进自身康复[21]。与邢淑洁[22]针对脑卒中病人延续性护理措施的结果有相似之处。研究团队设计了正念训练方式来维系病人的积极心理,改善自身的伤残接受度。本研究根据不同分期病人的康复周期,利用联合或增加频次方式,调整干预策略。

4 小结

综上所述,基于Brunnstrom分期的积极心理干预用于青年脑卒中病人,能够提升伤残接受度及社会参与水平,有助于病人社会功能的恢复,具有一定护理借鉴价值。