尿道下裂术后并发症及预防措施的研究进展

姜李平

（上海交通大学附属儿童医院，上海 200333）

尿道下裂在男性新生儿出生缺陷发病率中高居第2位［1］。以尿道发育不全导致尿道口位置异常，多在龟头下部至会阴部位间，且患儿多表现为包皮及尿道口异常，且多出现阴茎下弯症状。尿道下裂患儿因前尿道未能完善发育，胚胎发育中尿生殖沟未能在中线完全闭合，造成尿道口位置异常而导致阴茎畸形的情况。由于阴茎及前尿道未能完善发育，尿道开口异常伴阴茎下弯，导致患儿无法正常排尿，将影响患儿的排尿及生殖功能［2］。加之男童不得不选择蹲位排尿，给患儿心理健康发育造成了极大影响，同时会给其家属带来严重的精神负担和心理压力。目前以手术治疗为主，要求手术操作精细，但受到阴茎解剖结构限制，加之患儿生理特殊性，手术难度较大，术后极易并发尿道狭窄、尿瘘、感染等疾病，对手术效果及预后恢复极为不利［3］。现对目前尿道下裂术后近、远期常见并发症及其对应预防措施展开如下。

1 早期并发症

尿道下裂术后早期极易出现出血、疼痛、感染（切口、尿路感染）以及血肿等系列并发症。且以上早期并发症与远期并发症的发生存在关联［4］。因此，及时对早期并发症采取有效的干预对其术后并发症预防和减少具有重要作用。

1.1 术后疼痛

目前临床对尿道下裂术后镇痛的效果较佳。阴茎手术要求较高，因手术部位神经末梢分布较为丰富，同时小儿中枢抑制相对较弱，且应对手术的应激反应更加灵敏，其多伴发术后疼痛剧烈［5］。予以患儿有效镇痛可降低术后躁动发生率，对其伤口恢复具有积极作用，且对术后疼痛引发的应激反应具有减轻作用，可降低并发症发生率。

1.2 术后感染

尿道下裂术后患儿可能会因血液、尿液及粪便等污染敷料导致切口或尿路感染的发生［6］。尿道下裂术后切口感染的患儿新成形尿道细菌（以革兰阳性菌为主）与会阴皮肤之间的检出情况比较接近。而革兰阴性杆菌是引起儿童泌尿系感染的主要致病菌。因此，尿道下裂术后患者与常规泌尿系感染抗生素治疗方案存在明显区别。经验性用药时以广谱抗生素为首选方案。但病原学检出及药敏结果可为用药提供科学指导。

1.3 术后血肿与出血

尿道下裂术后，血肿、出血的发生与包皮血管内外板交界处浅动脉与深静脉之间的交通有关，该部位的血运比较丰富；且术中电凝止血较少，对皮瓣供血可发挥保护作用；术后活动过多、阴茎勃起及用力排便等均会附皮瓣血供产生影响。目前，针对术中出血多选择采取止血带和纱布压迫进行止血。术后可采用不同材质的敷料进行包扎，以柔软、无菌且吸水性良好的材料为最佳选择，必要时以多种材料的多层复合包扎为主。传统包扎方法是将阴茎直立包扎，但尿管需在经过一个弧形下降后再固定。有研究［7］提出，将阴茎、尿管在下腹壁紧密固定，可避免尿管弯折和意外牵拉脱出等不良情况，敷料的固定性较强。任意包扎方式，均需对患儿阴茎血供情况进行观察。针对患儿疼痛和活动诱发的术后出血以镇静药物治疗为主。通过局部应用雌激素治疗，对由于勃起因素影响出血和疼痛的情况具有预防作用，对不同的患儿采取个性化心理辅助治疗极为重要。积极的术中止血和术后抗生素的合理使用，以及围术期优质护理和心理调节对患儿早期并发症产生具有预防和减少作用。

2 远期并发症

2.1 术后尿瘘

大部分的瘘口在吻合口、冠状沟处分布。术后尿瘘发生与患儿自身畸形有关外，还包括以下因素。

术中因素：① 游离皮瓣时，血管蒂缺乏保护，尿道重建后，形成尿道血运未能取得有效改善，对皮瓣愈合极为不利，病情严重时，极易造成皮瓣坏死；② 皮瓣宽度低，术后新尿道张力明显增高；③ 缝合时精细度及创缘对合较差，对吻合口愈合极为不利。

术后因素：① 术后尿液外渗可造成创面过早浸泡尿液，继而会引发感染；② 术后护理不到位，与伤口出血、感染的发生有关，导致吻合口愈合时间延迟；③ 术后远端尿道狭窄，尿道内压力异常升高往往会造成吻合口薄弱处裂开患儿，可采取改良术式预防尿瘘。

有研究［8］认为，术中可在皮肤和新成形尿道之间加入包皮瓣、肉膜瓣及鞘膜瓣等不同材料所制的防渗漏层，但术后不良反应率较高，例如血肿、坏死、阴茎扭转等。另外，部分学者认为。尿道板两侧的尿道海绵体能并向中央区域作为防漏层，并在新成形尿道的表面完整覆盖。有报道［9］提示，海绵体覆盖对尿瘘的发生具有减少作用。尿道下裂病情复杂，术者可基于患者围术期情况，采用不同方式对尿瘘进行积极预防。除术式改良外，围术期心理护理对患儿哭吵不安、术后躁动所造成的伤口裂开及尿液外渗发生率具有减少作用，可保障患儿拔除尿管，使其心理障碍及心因性排尿困难等问题得以解决，同时可降低术后并发症风险。对术后尿瘘患儿需对其排尿情况进行密切观察，可为其疾病诊断提供参考依据。单发或相距较远的多发小瘘口以单纯分层缝合法关闭为主要术式，而针对复杂尿瘘则对患儿瘘口位置、数量进行观察，并综合考虑其局部条件，以尿道成形术为首选方案。泌尿系统以外部的游离替代物导致患儿的手术创伤加重，且因血运差，极有可能导致尿道缺血挛缩狭窄或皮瓣坏死，以上因素也与尿瘘的发生有关。

2.2 术后尿道狭窄

大部分尿道狭窄以远端吻合口为主要发病部位，小部分在近端和两吻合口之间也有可能发生。尿道狭窄发生因素。术中：① 术中皮瓣血供受损以及术后尿道缺血挛缩均可能导致尿道狭窄；② 术中皮瓣宽度设计不合理及缝合精细度不足，术后新尿道张力高等因素均与尿道狭窄的发生有关。术后：① 术后尿液对术区产生刺激作用，会对炎性反应和瘢痕增生情况产生负性影响，以上因素也与尿道狭窄存在相关性；② 尿道周围组织术后早期水肿对新成形尿道扭曲和成角具有直接影响，是患儿尿流不畅的主要因素。

诊断尿道狭窄时，须对患儿临床表现进行密切观察，例如尿线变细、射程变短、排尿时间延长及困难增加等相关表现。通过尿流率检测可促使患儿亚症状的尿道狭窄得以早期检出。尿道造影、超声显像等技术可对尿道狭窄的部位进行准确判断，并测量其长度。尿道狭窄一般在拔除导尿管后2 ～ 4周左右发生，延长术后留置尿管时间对减轻术区炎性反应具有重要作用，对水肿缓解和尿液外渗的预防具有积极影响，可帮助患儿顺利渡过尿道瘢痕期；同时可支撑新成形的尿道，对尿道成角、扭曲情况进行积极预防，可降低尿道狭窄的风险。另在尿道下裂患者治疗中配合围术期心理护理对术后尿道狭窄的发生具有预防作用。一般针对术后3个月内的尿道狭窄以尿道扩张为主要治疗措施。目前尿道扩张被广泛用于尿道下裂术后处理。

针对尿道扩张无效者可行手术治疗，或者对严重尿道狭窄患儿选择手术治疗。术后阴茎周围组织极有可能会出现炎性反应和严重水肿情况，局部瘢痕未能有效软化，因此手术修复对此类患儿来说并不适合。对轻、中度尿道狭窄，一般可选择在局部瘢痕软化后Ⅰ期对患儿狭窄尿道采取修复治疗；对中、重度尿道狭窄，主要通过切开狭窄尿道，促进其排尿功能的改善，6个月后通过局部皮瓣对患儿尿道进行重建。尿道下裂术后定期尿道扩张可对尿道远端狭窄所造成的近段尿瘘和尿道憩室情况进行积极预防。如尿道扩张仍对尿道狭窄问题无法有效解决，应视狭窄位置、长度和局部条件予以患者选择适当的尿道成形术。

2.3 术后尿道憩室

尿道下裂术后尿道憩室样扩张须引起临床重视，其发病率仅居于尿瘘、尿道狭窄之下。按有无远端尿道狭窄情况，可将尿道憩室的病因分为Ⅰ类和Ⅱ类，前者是指远端尿道狭窄所造成的近端新成形尿道部位出现继发性扩张的情况，在此影响下形成憩室。后者可能与新成形尿道过度宽大或不平整有关，排尿时形成涡流，且无海绵体对其进行支撑，从而导致尿道壁向外扩张，可促使尿道憩室形成。

针对上述尿道憩室多采取术后尿道狭窄的积极防治，同时需保障术中新成形尿道的裁剪合适，仔细进行缝合处理，保障其平整。尿道憩室以排尿时阴茎腹侧鼓包块为典型表现，且排尿后用手对包块进行挤压，往往会导致尿液从尿道口溢出。尿道造影对尿道憩室扩张大小具有测量作用，同时可准确判断其部位及其是否合并尿道狭窄。修复尿道憩室时，重建尿道的通畅性至关重要，同时需提供覆盖支撑，尿道憩室发生与远端尿道狭窄和重建尿道薄弱等因素存在相关性。有研究认为，合并尿道狭窄的尿道憩室可以扩张憩室皮肤形成两侧组织翼，完整覆盖原尿道狭窄处的新成型尿道，并为其提供有效支撑。尿道憩室皮肤相对较薄弱，故而在尿道狭窄修复手术中尿道憩室复发的风险较高。

2.4 阴茎下弯未能有效矫正或复发

有研究指出［10］，重度尿道下裂中合并阴茎下弯的病例较多，且多为中重度，尿道下裂严重程度与合并阴茎下弯存在相关性。为促进术后阴茎外观的美化改善，须对阴茎下弯进行有效矫正，以上措施是实施尿道下裂手术的基础。阴茎下弯的病因复杂多样，但考虑术后阴茎下弯残留或复发可能与首次手术时未能对阴茎下弯进行彻底有效矫正有关，部分患儿是由于背侧白膜紧缩经阴茎深筋膜（Buck）外在12点部位缝合所致。

术中包皮脱套后配合阴茎勃起试验可对阴茎下弯矫正不全或复发情况进行积极防治，并基于患儿阴茎下弯的严重程度评估结果对手术方案进行合理制订，切忌一味追求成功率或手术操作简单，对未能良好发育的短尿道板予以保留，继而造成阴茎下弯矫正效果不佳或疾病再次复发。残留阴茎下弯与其他尿道下裂术后远期并发症的处理均需考虑患儿阴茎下弯程度和尿道发育情况，具体措施如下：① 充分松解阴茎腹侧组织后，同时可在紧缩背侧状态下白膜可伸直者，以Ⅰ期成形手术为主要治疗手段；② 对包皮缺损严重患儿，临床上一般选择尿道造瘘术进行治疗，并在患儿术后6 ～ 12个月后配合实施Ⅱ期尿道成形术。

3 总结和展望

尿道下裂术后并发症较高，在任意类型手术治疗后均有可能发生，术者可基于自身临床经验和患儿尿道下裂类型，为其选择最佳治疗方案，并在治疗期间配合心理辅导，对术后并发症具有减少作用。近年来，3D打印以及新型材料技术的快速发展，为临床精准化治疗尿道下裂个体化患儿疾病开拓了新的思路。为保障尿道下裂手术的成功，须对患儿及家长的积极性进行充分调动，提高其治疗配合度。为患儿提供精湛的手术治疗的同时，应配合术后优质护理，可使其术后并发症发生率大大降低，是保障手术成功和患儿安全的关键。