药学干预对临床合理应用喹诺酮类药物的效果

卢通,康双琴

作者单位: 214500 江苏省靖江市人民医院临床药学科(卢通),科研科(康双琴)

科学技术的不断发展,使越来越多的药品进入人们的视野,临床药物种类多,对不具备药理学知识的患者来说,正确用药越来越困难。而在临床治疗中,很多医师对药物的疗效、用法用量、不良反应等也存在疑惑,加上药物越来越多,对临床医师正确用药也增加了困难。喹诺酮类药物作为临床上常用的抗生素之一,其不合理用药现象普遍存在。而临床药师作为专业的药学研究者,及时、准确对患者不合理用药行为进行干预和纠正,对患者的身体健康有重要意义,同时对我国抗生素用药方面也会起到积极的作用。

1 临床药学干预

临床药学干预是在2004年提出的药学名词,主要是指临床药师根据自己的药理知识和临床经验等对临床科室的医师和护士提出相关的用药方面的意见和建议,为患者和家属讲述正确用药的方法、时间等,确保患者能够按时、按量、准确的用药,是一种保障人们正确合理用药的药学专业技术服务。

1.1 临床药师的主要职责 在我国,临床药师指临床药学的专业技术人员,被定义为已经系统学习药学的专业知识,且已掌握基本医学知识和药学相关基本技能,可直接参与临床患者的用药和诊疗,从而减少临床不合理用药现象的发生,保证患者能够正确、安全的用药,同时这也是临床药师的主要职责。随着我国近几年医疗卫生事业的不断发展,国家强调在临床治疗中要以患者为中心,尤其是在各种各样药物不合理应用的大背景下,临床药师队伍不断扩大发展,以期实现临床合理用药的全面覆盖。

1.2 临床药师的主要工作内容 有研究者对目前临床药师相关工作统计和整理发现,在各级医疗机构中,临床药师涉及到的工作主要有[1]:(1)临床服务:主要包括查房、为患者进行治疗方案的制定与调整、与专家联合会诊救治疑难杂症的患者、患者药物治疗档案的管理、临床上患者用药的监测、用药后不良反应的监测与上报系统、临床医嘱的审核、用药咨询服务、用药指导、对出院的患者进行随访等,协助医师共同做好各类药物临床观察,特别是新药上市后的安全性及有效性监测,收集、整理、分析、评估相关资料并反馈医师;(2)信息服务:对各种用药的患者进行药学信息的收集,就药品的使用对医师、护士、药师、患者乃至社会大众进行合理用药宣传;(3)门诊服务:为门诊患者提供用药指导、药物咨询服务和用药后的随访与监测,建立完整随访档案、搭建用药咨询平台,方便患者居家期间用药指导及监测,提高患者用药依从性,保障患者用药安全;(4)技术服务:主要包括药品的管理与服务、参与合理用药平台/程序的开发及应用、制定相应的处方集、参与医院药学建设等;(5)能力的提升:进行合理用药、药物安全评价及利用等科学研究、积极参加培训和继续教育完善知识储备、提升沟通表达能力、参与实习生/进修生带教工作等。

1.3 临床药学干预措施 (1)制定喹诺酮类药物使用标准:临床药师需根据《抗生素临床应用指南》结合喹诺酮类药物的药理特性、禁忌证、生物利用度等特点及研究者所在医院的实际临床用药情况,制定具体的喹诺酮类药物使用方法,明确规定临床治疗中,喹诺酮类药物使用范围、用量、给药时间及疗程、联合用药时的配伍禁忌等。(2)强化对临床药师的相关知识培训:①定期对全院所有的临床药师进行各类药物相关药理学知识培训,尤其是喹诺酮类药物,加强临床药师干预用药意识,主动参与临床查房、为患者进行治疗方案的制定与调整、与专家联合会诊救治疑难杂症的患者、患者药物治疗档案的管理、临床上患者用药的监测、用药后不良反应的监测与上报系统、临床医嘱的审核、用药咨询服务、用药指导、对出院的患者进行随访等工作,并能够为患者提出有意义的意见和建议;②根据所在医院的情况,定期更新干预的内容,多听取别人的意见和建议,及时修改不合理之处。(3)定期组织临床医务工作者进行药物相关知识的学习与培训:研究者所在医院定期组织临床医务工作者与临床药师的交流学习,培训其如喹诺酮类药物应用的药学知识,可通过制作创意知识手册,供其随时查阅使用;临床医务工作者向药师提出在临床应用喹诺酮类药物的一些疑惑或建议,并一起讨论解决。(4)定期公示所在医院细菌耐药性监测情况:如细菌检出情况、各科室主要病原体、微生物构成比、革兰阴性菌构成比、革兰阳性菌构成比、常见菌株对各种抗菌药物的耐药率/中介率/敏感率等,并重点标出对喹诺酮类药物耐药率高的菌株,引起临床科室及感染管理部门重视,提醒医师根据药敏结果慎重选择抗菌药物,避免盲目使用。(5)建立系统化的处方评价及反馈机制:临床药师要熟悉掌握临床上喹诺酮类药物的使用情况,定期对临床医师的喹诺酮类药物处方进行评估和检查,对应用不合理或错误之处,及时提醒医师处理并改正,保障患者的用药安全;同时建立喹诺酮类药物不合理使用登记本,及时登记整理各种不合理用药行为,填写持续改进表反馈处方医师,定期开会强调各种常见问题,避免再重复犯此类问题。(6)建立健全考核机制:调整处方医嘱合格率在医院绩效分配方案中的比值,奖惩并举,约谈喹诺酮类药物使用不合理较多的科室和个人,鼓励科室二次分配时考核至个人。

2 喹诺酮类药物

自从一百多年前喹诺酮类药物被发现以来,就引起人们的广泛关注。与之前发现的抗生素不同的是,喹诺酮类药物不是从活体的生物中分离提取出来的,而是由化学家们人工合成的。从1962年开始,喹诺酮类药物的生产逐渐扩大化,也为后期喹诺酮类药物的发展和使用奠定了良好的基础。目前,我国临床上应用的喹诺酮类药物剂型主要为针剂和口服制剂,被应用于感染性疾病患者。有研究者对其进行推测,在未来的临床应用中,会有很多因素影响喹诺酮类药物的临床疗效,但科学家们也有可能研究出更有价值、药效更强的新型喹诺酮类药物[2]。

2.1 喹诺酮类药物的临床应用范畴 喹诺酮类药物是目前我国临床上常用的一类广谱抗生素,在第一代喹诺酮类药物的研究中发现,能有效对抗多种革兰阴性菌;目前,我国临床上常用的是第二代喹诺酮类药物,如诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星及左氧氟沙星等。第二代喹诺酮类药物与第一代相比,在对抗革兰阴性菌基础上增加了对革兰阳性菌的抗菌活性,但对厌氧菌的抗菌效果仍不理想。但相比其他的抗生素,喹诺酮类抗菌药物因其价格相对较低,抗菌活性更强,抗菌范围广,在临床上被广泛应用。目前,在我国的各级医院中,喹诺酮类抗菌药物已在呼吸内科、泌尿外科、消化内科等临床科室广泛应用,在治疗慢性支气管炎、社区获得性肺炎、医院获得性肺炎等呼吸道疾病,尿路感染、细菌性前列腺、尿道炎等泌尿系统疾病,胃肠道感染等消化系统疾病,组织、关节、骨骼等的感染中都被证实有效。但值得注意的是,尽管喹诺酮类抗菌药物被广泛用于治疗临床上的各类感染,但用药前仍需认真考虑感染细菌的敏感性,每种喹诺酮类药物都有自己独特的适应证,不能混用或交换使用。因此,为更正确、有效地使用喹诺酮类药物,使其发挥更大的效果,临床医师应熟悉掌握每一种喹诺酮类药物的具体的临床适应证和药物特性。

2.2 喹诺酮类药物常见的不良反应 喹诺酮类药物虽能广泛应用于临床上的各类感染,但由于其半衰期较长,不容易被人体所代谢,在临床上也出现了很多用药相关不良反应,在发挥其抗菌作用的同时也给患者带来很多不利的影响,不利于患者恢复,严重时还会威胁患者的生命安全[3]。李发平等[4]研究者通过对喹诺酮类抗菌药物不良反应的观察和药理学分析,提出在不良反应发生前应针对可能发生的不良反应采取相应的预防措施,这种做法既可保证喹诺酮类药物的临床药效,又能保证患者的安全。步建设等[5]文献分析发现,在临床用药过程中,喹诺酮类抗生素主要有4大类不良反应:(1)胃肠道反应:在所有喹诺酮类药物的不良反应中,胃肠道反应最容易出现,尤其是口服给药时,患者经常会出现消化不良、纳差等胃肠道反应,还有一小部分患者会出现腹泻、呕吐等,但一般症状不重,可继续服药。除此之外,长期应用喹诺酮类抗生素的患者,会杀死肠道的部分益生菌,造成厌氧菌的繁殖和增生,增加患结肠炎的风险。(2)中枢神经系统不良反应:在所有不良反应中仅次于胃肠道反应排第2位。患者经常会在治疗初期出现头痛、失眠、头晕等临床表现,若患者停止服药,此类症状会减轻。但也有极少数患者出现较为严重的中枢神经系统不良反应,如惊厥,癫痫发作等。(3)皮肤反应:应用喹诺酮类药物后,虽不良反应较多,但症状多较轻,不会危及患者的生命。光毒性和光过敏反应是喹诺酮类药物比较特殊的不良反应,临床上患者会表现为皮肤瘙痒性红斑,严重者还会在阳光的直接或间接照射下,皮肤出现脱落、糜烂等现象,一般会在用药3 d后出现,但不影响治疗效果。(4)肝肾功能损伤:肾脏作为人体代谢的重要器官之一,许多药物会对其产生或多或少的损伤。但在喹诺酮类药物的使用过程中,通常不会出现肾毒性,但会导致血清胆红素升高等,造成肝脏损伤。

3 合理用药

临床上合理用药是指医师在给患者开药时首先要选择对症的药物,其次是药物剂量、疗程、联合用药等恰当,患者服药时间、服药途径及服药间隔正确,尽量避免患者一次性服用太多种类的药物,避免药物间不良相互作用,降低药物的不合理使用率。

3.1 临床上合理用药的措施 为避免临床诊疗过程中出现不合理用药现象,临床医师开药时应做到以下几点:(1)合理选择药物:开药时首先根据患者的临床症状做出诊断,选择合适的药物类型,然后根据患者的性别、年龄及特殊的身体状况针对性开药,避免药物不良反应危害患者的身体健康;对需要联合用药的患者,尽量选择效果好但对患者伤害小的药物联合使用,同时避免药物的重复使用;尽量为患者选择最有效且价格低的药物,降低患者生活压力。(2)合理的给药途径:给药途径不同会对药物的吸收和利用产生不同的影响,口服给药是临床上最常用的方式,但情况危及或患者自身情况不适合口服给药时,通常会优先选择注射给药。(3)合理的药物用量:根据药物的半衰期及患者自身的代谢情况,给药时注意不能超过剂量,尤其是老年人和未成年儿童;除此之外,有的药物还会因为种族、性别等原因产生不同的效果,因此用药时应具体分析,合理给药。(4)其他:发挥临床药师的专业作用,确保临床用药的安全、准确、合理、有效;临床药师首先做好临床医务工作者的专业知识培训,降低临床开药时错误的发生;其次,要对患者及家属做好健康教育,使他们牢记用药的方法、数量、时间及可能会出现的不良反应和紧急处理措施,尽可能减少药物对患者身体的损伤。

3.2 合理应用喹诺酮类药物 临床上应用喹诺酮类药物治疗时,产生不良反应主要原因是药物的不合理使用[6]。因此,在临床用药时,医务人员应避免药物的重复使用,加强对医护人员药学知识的培训;医师下医嘱时认真检查,护士给患者用药时仔细核对,严格按流程给药;正确的给药途径,正确的滴速,正确的联合用药,正确的给药顺序,合理的控制剂量,注意药物疗程等。总之,在使用喹诺酮类药时要谨慎用药,尽量避免不良反应。

4 药学干预对合理应用喹诺酮类药物的临床分析

本综述所纳入文献[7-17]涉及的不合理用药主要有喹诺酮类药物的临床耐药性、联合用药不合理应用率、用法用量的不合理率等方面。王丽[7]通过对比扬州市中医院2010年与2011年喹诺酮类药物的应用情况,发现在实施药学干预后,喹诺酮类药物禁忌证用药、超适应证用药、不合理用法用量及不合理联合用药等不合理使用率明显下降。王婧[8]研究发现,对使用喹诺酮类药物的患者进行药学干预后,患者的药物利用率提升,不合理使用率下降。黄绍雄等[9]的研究发现,临床药师可有效控制药物使用剂量,提高喹诺酮类药物使用合理率。牟纪平[10]通过分析药学干预对临床合理应用喹诺酮类药物的影响发现,药学干预能保障患者用药安全。宋永晓[11]通过比较药学干预前后喹诺酮类药物处方合格率情况发现,药学干预后,处方合格率为97.09%,明显高于干预前的95.09%,这与阮秀云等[12]研究结果一致。张瑶[13]比较药学干预前后喹诺酮类药物处方合格率,发现药学干预使合格率提升2.81%。史登莲[14]发现药学干预能够降低喹诺酮类药物使用频率及药物利用指数。李立新[15]通过比较药学干预后的1 274张喹诺酮类药物处方与未干预的1 245张处方发现,药学干预能降低不合理联合用药现象,降低喹诺酮类药物不良反应发生率。张青霞等[16]通过针对性干预住院患者喹诺酮类药物的使用,使2016年2—4月收治的20例患者均未出现心律失常。王宇等[17]还发现,通过药学干预后,患者对喹诺酮类药物的耐药性降低,这与金丽玲等[18]、张超[19]、郭佑茂[20]及张军[21]的研究结果一致。赵艳花[22]对喹诺酮类药物的全处方干预半年后发现,喹诺酮类药物输液处方比例及二联用药处方比例及平均处方金额有所下降。王静静[23]发现药学干预后患者切口感染率低于干预前,药学干预模式可促进喹诺酮类药物临床合理使用,保障患者用药的有效性和安全性。总之,通过对纳入文献的分析,发现药学干预后,喹诺酮类药物的合理应用率明显提高,细菌耐药率明显下降,不良反应、经济成本也有所下降。

5 小结与展望

喹诺酮类药物在临床使用过程中具有许多优势,能有效治疗多种细菌性感染,但在应用过程中,其不良反应也不应被忽视。有研究发现,很多不良反应的产生与不合理用药有很大关系。本综述系统的总结了临床上喹诺酮类药物在进行药学干预后的合理应用效果,分析了药学干预对临床合理应用喹诺酮类药物的重要作用。研究发现,药学干预实施后,患者的不良反应发生率、不合理用药发生率、超适应证用药发生率、禁忌证用药发生率等明显降低,而在患者对喹诺酮类药物的耐药性研究中发现,实施药学干预后,患者对喹诺酮类药物的耐药性明显下降,有利于患者在临床上疾病的治疗。同时,也从侧面证实,加强临床药师对临床用药的干预,定时对临床医务工作者、患者及患者家属进行药学相关知识的培训,对临床合理应用喹诺酮类药物具有非常重要的意义。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。