DIP付费下中医特色病种运行效果分析
——以广东省中山市某中医院为例

2023-11-20 02:28吴俊杰
中国医疗保险 2023年10期
关键词:中山市病种分值

李 亮 吴俊杰 王 放 蔡 亮 黄 斌

(1中山市中医院 中山 528401;2中山市医疗保障局 中山 528400)

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。2019年10月,《中共中央 国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》[1]印发,要求健全中医药服务体系,发挥中医药在维护和促进人民健康中的独特作用。2020年2月,《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)[2]发布,提出大力推进大数据应用,推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。为进一步落实、促进中医药传承创新发展,2022年5月,国务院办公厅印发《“十四五”中医药发展规划》(国办发〔2022〕5号)[3],提出到2025年,中医药健康服务能力明显增强,中医药高质量发展政策和体系进一步完善。

2021年2月,中山市医疗保障局与卫生健康局联合印发《关于创新医保支付方式 支持中医药发展工作的通知》[4],要求以临床价值为导向,以中医优势服务、特色服务为重点,遴选中医优势明显、治疗路径清晰的胫骨骨干骨折、紧张型头痛、椎管狭窄等25个中医特色治疗病种按DIP付费,选取其中10个病种开展中医日间治疗[5],实现中西医同病同效同分值。2022年,中山市按DIP结算的中医特色治疗病种增至76个。

本文对中山市某医院(以下简称Z医院)2021年3月1日至2022年12月31日中医特色病种按DIP支付实施情况统计分析,从医院、医保、患方、医生四个角度研究实施中医特色病种DIP支付方式的社会效果、经济效果、存在的问题及改进思路,以期为其他地区进一步推广和优化中医特色病种按DIP支付提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 资料来源

所有病例资料均来源于Z医院2021年3月1日至2022年12月31日的住院患者,所有病例均在中山市DIP支付中医特色病种范围内,符合中医治疗费用占比大于60%的条件。本文以中医特色病种开展例数、结算金额、病种分类、优势病种、医保结算金额、患者自付费用、医院医保盈余金额为参数进行统计分析。

1.2 研究方法

数据统计分析采用SPSS21.0软件,对符合正态分布的计量资料以(x±s)表示,组间均数比较采用t检验,计数资料用百分比或构成比表示,组间比较采用x2分析。

2 结果

2.1 中医特色病种人次及结算金额

与2021年3月至12月相比,2022年同期开展DIP支付的中医特色病种病例数和金额均大幅增长,分别增长3.50倍和3.36倍。与2021年相比,2022年同期中医特色病种的例均费用有所下降(见表1)。

表1 Z医院DIP支付的中医特色病种人次及病种例均费用

2.2 开展DIP支付的中医特色病种构成

2021年3月至2022年12月,Z医院符合中医特色病种DIP支付的出院患者总计2453例。病种集中度较高,排名前三的病种共1233例,分别是其他特指的椎间盘移位(606例)、其他的颈椎间盘移位(332例)、腰和其他椎间盘疾患伴有神经根病(295例)(见表2)。从专科分布来看,中医特色病种主要集中在脊柱科、康复科和针推科。Z医院实际开展DIP支付的中医特色病种较少,总金额占同期医院医疗业务收入的0.6%,仍有较大发展空间。

表2 实际开展DIP支付的中医特色病种构成

2.3 中医特色疗法与原有治疗方案的费用比较

2021年3月至2022年12月,符合中医特色病种诊断的出院病例共13407例,其中采取中医特色治疗为主的有2453例,采取其他治疗方法的有10954例。采用中医特色病种治疗的住院总费用、医保统筹支付金额、个人支付金额均显著低于原有治疗方案(p<0.01),例均费用减少9094.1元(-50.5%),医保基金少付6918.1元(-46.3%),病人少付2176元(-71.1%),例均住院天数下降0.5天(p<0.05)(见表3)。对于医保基金和患者来讲,降低了支付费用,也避免了一些不必要的有创治疗;对医疗机构来讲,治疗方案更加科学合理,减少了不必要的耗材和药物费用,进一步优化了费用结构。

表3 中医特色病种开展例数和费用比较

2.4 病例数前三位的中医特色治疗与其他治疗比较

为进一步比较中医特色病种实施DIP付费的效果,选取开展例数较多的三个病种分别进行对比分析。以腰和其他椎间盘疾患伴有神经根病为例,2021年3月至2022年12月,采用中医特色治疗的病人例均住院天数下降7.6天(p<0.01),例均费用减少47108.8元(-85.43%),其中医保基金少付39100.9元(-84.0%,p<0.01),病人少付8008元(-93.3%,p<0.01)(见表4)。采取中医特色疗法的优势比较显著,住院天数和住院费用下降明显,医保基金和患者支付费用均显著减少。

表4 中医特色治疗的例均住院天数和费用比较

2.5 中医特色病种的医保结算盈余及费用构成分析

2021年3月至2022年12月,中医特色病种例均住院费用为8919.84元,比其他治疗方法低9094.12元。对于医院来讲,中医特色病种例均医保结算盈余2210.88元,比其他治疗方法高1577.44元。中医特色病种例均药品耗材、麻醉、检验检查费用均低于其他疗法,而例均治疗费用高于其他疗法(见表5)。医院通过开展中医特色DIP支付,可以管理病种费用,优化费用结构,增加医保结算盈余。

表5 中医特色病种医保盈余及费用构成对比

3 存在问题

目前,国内大多数城市实施的都是以西医诊疗规范制定病种分值的DIP支付,中医优势病种或特色病种DIP支付尚处于探索阶段。中山市Z医院作为广东省中山市的试点单位,参与了中医特色病种遴选、诊疗规范的制定以及DIP分值设定,调动了医务人员的积极性,提升了医务人员的劳动价值[6]。医保基金统筹支付金额和患者支付金额均显著减少,医院的医保盈余有所增加。

中医特色病种DIP支付模式有很多优点,但是实际工作中也存在一些问题。一是病种数量比较少,相较中山市6840个DIP支付综合病种,76个DIP支付中医特色病种显得非常少。一些中医疗效确切的病种未被挖掘整理,亟须制定诊疗规范并纳入中医特色病种DIP支付目录。二是有些中医特色病种的DIP分值定得过高,中医特色治疗费用远未达到获取全额分值的标准线。需要将这些病种分值下调至合理区间,例如尺骨、桡骨、锁骨骨折,这些病种采用中医手法复位、固定,其费用远低于手术治疗。中山市中医特色治疗费用标准为病种分值的40%。三是部分中医治疗项目收费标准偏低,尤其是手工操作项目(如推拿、刮痧、中医整复、中医正骨、灸法)耗时费力,可适当提高收费标准,从根本上体现中医技术和中医人员的价值,鼓励开展这些“简、便、验、廉”的中医疗法。四是按照现行的医疗质量管理要求,单纯以中医为主治疗疑难、复杂、危重疾病,可能存在较大的医疗安全风险。

4 讨论与建议

4.1 优化中医特色病种诊疗

从业务推进来看,Z医院实行中医特色病种DIP支付的第一年(2021年)开展病例较少,主要是临床医生对政策不熟悉,中医治疗方法单一,没能充分发挥中医、中药、针灸推拿、康复理疗、内外治法等特色和优势,加上科室间协作不流畅,出现不能满足中医特色病种DIP支付要求的情况。如中医治疗费用未达到60%,或者病种选择不合适,总的结算费用不能达到病种分值的40%,只能按实际产生费用结算。2022年,医院加大宣传和指导,整合针灸、推拿、神经康复、专科康复等专科技术力量,制定并优化诊疗方案,列入科室临床路径,并作为年终科室绩效的考核指标。2022年,Z医院中医特色病种病例数从383例上升到2070例,结算金额从350万元增加至1837万元。开展的中医特色病种集中度较高,椎间盘疾病、椎基底动脉供血不足、面瘫、糖尿病多种并发症等病种占比较高,这些病种中医特色鲜明,疗效比较显著,病源广泛。

4.2 调节中医特色病种支付

一是加快拓展中医特色病种目录,整合中医传统疗法,制定诊疗规范,科学合理赋予中医特色病种分值。例如,可以参照综合病种DIP分值,以同病同效同分值为基础,必要时适当下调分值,把去除耗材后的综合病种分值作为基准进行调节。二是调高中医诊疗收费标准,增加辨证施治收费项目,提高推拿、刮痧、中医整复、中医正骨、灸法等等收费标准,激发中医医务人员的积极性,提升中医治疗率。三是结合中医特色病种的实际情况,积极探索中医日间治疗、家庭病床、按床日付费等多种模式,既能方便患者,也能节约医疗资源。

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