基于层次分析法的低值医用耗材管控策略探讨

魏安海，李 卫，杨 利，朱婷婷，张和华，曹珍珍，段傲文，胡 婧b

医用耗材作为临床诊疗的必需品，其选择和使用对临床诊疗效果具有重要的影响，医用耗材的管理至关重要[1]。在新的医疗体制改革形势下，相关法规政策要求医疗机构对医用耗材监管常态化、管理规范化和使用合理化，介植入类高值医用耗材多数医疗机构已经实行溯源管理，然而医院在用的低值医用耗材具有品种繁多、品牌型号杂、用量大、单价低、总价高的特点，管理较为困难，如何有效地管控低值医用耗材，已经成为各医疗机构研究的热点之一[2～6]。

为研究低值医用耗材管控策略和方法，参考医院2019 年低值医用耗材全年出库金额排名， 结合军队行风整肃治理的要求，将医用缝线、医用敷料、止血防粘连材料和输液器等4 类医用耗材列为医院重点低值医用耗材，开展管控方式、方法研究。调研文献可知，张孟泰[7]结合疾病诊断相关分组（diagnosis related groups，DRG）和医院管理情况，构建了新耗材管理系统，耗占比降到19.04%。曹美琴等[8]通过对医用耗材流程再造，实现了实领实耗实销。胡通海等[9]开展可吸收止血材料监管，管控后用量明显下降。 王爱荣等[10]总结上海地区医院医用耗材管控经验和措施。但目前医用耗材的管理措施选择多来源于专家实践工作经验，未形成量化的评价方法，相对缺乏决策的理论支撑。基于此笔者采用层次分析法（analytic hierarchy process，AHP）进行重点低值医用耗材管理措施研究，将专家经验量化为权重，通过权重排序辅助决策，更加科学合理。

1 材料与方法

1.1 实验材料

选择2019 年、2020 年和2021 年的医用缝线、医用敷料、止血防粘连材料和输液器的出库金额、手术台次及出院人次等数据，计算每个月台均/人均使用数据。2019 年和2020 年作为对照组，2021 年作为实验组。

1.2 方法

1.2.1 构建监管体系

1.2.1.1 层次分析法简介 AHP 是一种简洁实用的决策方法，20 世纪70 年代初由美国运筹学家匹茨堡大学教授萨蒂提出，用于研究美国工业部门对国家福利的贡献大小进行分配电力。 AHP 采用定性与定量分析结合， 将难以量化的问题转化为多层可量化，通过评价矩阵计算得出各层因素权重占比，该方法已经广泛应用于医疗行业的辅助决策[11～14]。

1.2.1.2 构建主要评价内容 通过临床调研和专家咨询，搜集模型的评价指标，考察各个指标的科学性、必要性和重要性。结合院所医用耗材管理实际，确定了重点医用耗材管控的4 个评价准则及对应的5 个评价指标，并构造了重点医用耗材管控评价的层次模型（图1）。

图1 重点医用耗材管理AHP 模型Fig.1 Image of AHP model of key medical consumables

针对已经纳入重点管理的医用耗材，结合医用耗材使用监管办法，建立层次分析模型框架。 决策目标为重点医用耗材监管， 决策中间层要素为医用缝线、医用敷料、 止血防粘连材料和输液器等4 类医用耗材，决策备选方案分别为重点监控、限量供应、条码管理、限定使用范围、清理优化等5 种方案。 ①重点监控：每个月结合医院收治量、手术量分析产品使用情况，并对异常数据进行挖掘分析，通报重点耗材使用情况。 ②限量供应：严格控制临床科室对产品申领计划，结合同期收治情况制定领用上限，限制供应总量。③条码管理：特殊医用耗材纳入条码管理，一物一码，确保溯源至病人。 ④限定使用范围：针对特殊医用耗材，结合物价医保收费情况，限定使用科室、病种及手术术式等，避免超范围超适应证使用。 ⑤产品清理优化：梳理医院在用医用耗材品牌情况，结合国家医保编码信息，合理制定医用耗材分类，限定同品种品牌数量，优化在用产品结构。

1.2.2 评价矩阵构建与一致性检验

结合医院的在用产品供应的实际情况，咨询临床科室及医务管理部门的专家，参照心理学的“九级标度法”进行重要性打分，综合专家意见，采用YAAHP 10.1 构建评价矩阵。

计算最大特征根λmax、一致性比例（consistent ratio，CR）[12]，参照一致性检验参数（表1），判断矩阵一致性。

表1 判断矩阵一致性检验参数Tab.1 Consistency test parameters of judgment matrix

1.2.3 确定重点医用耗材管理方案

结合AHP 各因素的权重， 组织临床科室及医务管理部门的专家，根据医院管理的实际情况，医用缝线因为规格型号多、用量大，将其条码管理和使用范围限定为倒刺线，确定各耗材拟采取的管理方法（表2），并于2020 年11 月前后开始实施。

表2 4 类重点医用耗材管理方法Tab.2 Management method of 4 key medical consumables

1.3 统计学方法

分别对医用缝线、医用敷料、止血防粘连材料和输液器等4 类数据进行分析， 计算手术平均/人平均用量， 并对2019 年和2020 年的对照组数据与2021年实验组数据进行配对样本检验，查看管控措施前后的上述4 类耗材使用是否存在统计学意义。

2 结果

2.1 构建评价矩阵

依据专家对4 类产品之间的管控重要程度的比较，构造中间层评价矩阵；依据专家对4 类产品的重点监控、限量供应、条码管理、限定范围、清理优化等管控方法的比较， 构建4 类产品的方案层评价矩阵。评价矩阵按照相对重要程度的不同，分值设置为1 ～9，若反之则为相应分值的倒数。 见表3 ～7。

表3 中间层评价矩阵Tab.3 Evaluation matrix of middle hierarchy

表4 医用缝线方案层评价矩阵Tab.4 Evaluation matrix of medical suture scheme hierarchy

表5 医用敷料方案层评价矩阵Tab.5 Evaluation matrix of medical dressings scheme hierarchy

表6 止血防粘连材料方案层评价矩阵Tab.6 Evaluation matrix of scheme hierarchy of hemostatic adhesion materials

表7 输液器方案层评价矩阵Tab.7 Evaluation matrix of infusion device scheme hierarchy

经计算， 各判断矩阵的CR 均小于等于0.01，判断矩阵一致性检验通过。

2.2 管控效果

为对比分析AHP 低值医用耗材使用管理成效，2021 年全年手术台次同比2020 年增加38.22%， 同比2019 年全年均增加9.08%；2021 年全年出院人次同比2020 年增加24.77 %， 同比2019 年全年均减少4.95%。 可以看出2019 年至2021 年医用缝线、医用敷料、 止血防粘连材料和输液器出库金额大幅下降。2021 年医用缝线使用总金额同比2019 年下降55.29%，同比2020 年下降39.86%，2021 年医用缝线出库总金额同比2019 年、2020 年下降降幅均值为48.58%。2021 年医用敷料使用总金额同比2019 年下降83.47%，同比2020 年下降67.30%，2021 年医用敷料出库总金额同比2019 年、2020 年下降降幅均值为75.39%。2021 年止血防粘连材料使用总金额同比2019 年下降65.00%， 同比2020 年下降58.38%，2021 年止血防粘连材料出库总金额同比2019 年、2020 年下降降幅均值为61.69%。 2021 年输液器使用总金额同比2019 年下降67.30 %， 同比2020 年下降36.17 %，2021 年输液器出库总金额同比2019 年、2020 年下降降幅均值为51.74%。 采用AHP 的决策管控措施后，重点低值医用耗材降幅明显，管控手段符合医院管理实际情况且有效。 见图2 ～6。

图2 2019 年至2021 年重点低值医用耗材出库总金额情况Fig. 2 Chart of total consumptions amount of key low -cost medical consumables from 2019 to 2021

图3 2019 年至2021 年止血防粘连材料出库情况Fig. 3 Chart of consumptions of hemostatic anti -adhesion materials from 2019 to 2021

图4 2019 年至2021 年医用缝线出库情况Fig. 4 Chart of consumptions of medical sutures from 2019 to 2021

图5 2019 年至2021 年输液器出库情况Fig.5 Chart of consumptions of infusion sets from 2019 to 2021

图6 2019 年至2021 年医用敷料出库情况Fig. 6 Chart of consumptions of medical dressings from 2019 to 2021

2.3 管控后医用各种出库金额比较

为进一步排除2020 年疫情干扰， 进行归一化处理为医用缝线月手术台均出库金额、止血防粘连材料月手术台均出库金额、 医用敷料月住院人均出库金额、输液器月住院人均出库金额，其后利用SPSS 软件对相应数据进行配对样本检验。 分析结果表明：医用缝线月手术台均出库金额、止血防粘连材料月手术台均出库金额、医用敷料月住院人均出库金额、输液器月住院人均出库金额均有明显下降。 按照配对分组，上述重点医用耗材2019 年使用情况与2021 年使用情况、2020 年使用情况与2021 年使用情况比较，差异有统计学意义（P＜0.005）。表明重点低值医用耗材管控具有成效。 见表8。

表8 2019 年至2021 年重点低值医用耗材使用金额对比Tab.8 Comparison of amount of key low-cos medical consumables from 2019 to 2021

3 讨论

目前医用耗材管理措施的制定多依据实际管理的经验做法，决策较为主观，容易受到个人主观因素的影响，缺乏相应的依据支撑。将AHP 应用于重点医用耗材的管控，通过专家对不同医用耗材管理措施相对重要性对比，将专家经验量化为权重指标，其后参考权重并结合医院实际管理情况进行优化调整，制定对应管理策略，并将相应措施运用策略实践，可以有效避免经验决策，为管理决策提供了理论支撑，决策更加科学合理。此外，数据跟踪分析表明：重点低值医用耗材2021 年与2019 年、2020 年出库使用情况比较，重点低值医用耗材使用总金额和人均使用金额均大幅下降，管理成效显著，进一步优化了医用耗材供应结构，督促了医用耗材的合理使用。虽然AHP 应用于重点低值医用耗材的管理具有一定的实践意义，但是AHP 在量化评价过程中， 评价专家的选取及评价矩阵的构建依然无法避免存在一定的主观因素。笔者的重点耗材的管控虽然取得了一定的成效，但是相应重点医用耗材的使用分析并未结合病人诊疗情况，下一步需要结合病人病历资料及产品适用范围等信息，开展医用耗材合理使用评估，确保使用的科学合理。

4 结论

随着近年来取消公立医院医用耗材加成、全国集中带量采购、DRG 付费试点运行等政策的陆续落实，医用耗材的精细化管理逐渐成为发展趋势。如何创新医用耗材管理方法，确保医用耗材使用合理，监管到位，对医疗机构向价值医疗转变有着重要影响。