老年人内在能力评估工具的研究进展

纪思齐,渠吉皊,刘永兵*

(1扬州大学护理学院·公共卫生学院,扬州 225009;2江苏医药职业学院江苏基层卫生发展与全科医学教育研究中心,盐城 224005)

人口老龄化现象正在世界范围内迅猛增长[1]。2015年,世界卫生组织(World Health Organization,WHO)为了更好地应对人口老龄化现象,在《关于老龄化与健康的全球报告》[2]中提出了内在能力这一概念。内在能力(intrinsic capacity,IC)是指个体在任何时候都能动用的全部身体机能和脑力的组合。2017年,WHO确定了内在能力的5个核心组成部分[3]:认知(cognition)、活力(vitality)、运动(locomotion)、心理(psychological)和感官(sensory)。内在能力的提出使健康老龄化由传统的以“疾病”为导向的模式转为了以“功能”为导向的新视角,包括对老年人的功能评估、监测和维护。鉴于内在能力是健康老龄化的关键因素,且与内在能力较高的老年人相比,内在能力较低的老年人出现残疾、反复跌倒、再入院、死亡等多种不良健康结局的风险增加[4,5]。因此,早期筛查和评估老年人的内在能力至关重要。选择可信度高、可操作性强的评估工具也十分重要。然而,目前对于内在能力的评估工具尚未达成共识,因此,本文以“内在能力”及“intrinsic capacity”为关键词,检索了近7年于“Pubmed、Sciencedirect、Googlescholar、万方、知网”数据库中发表的文章,通过对国内外评估内在能力的研究工具进行综述,以期为临床的医护人员评估内在能力提供参考依据。

1 内在能力5个维度结构

内在能力的理论基础是Venkatapuram的健康功能理论,健康功能理论将健康视为一种元能力,认为健康能力是人实现或行使一系列基本能力和功能的能力,这种能力体现了达到某种期望状态的可能性[6]。为了将理论模型转化为实践,需要对内在能力的构成要素进行界定,使评估、测量和监测具有可操作性。2017年,WHO在《老年人整合照护(integrated care for older people,ICOPE):针对老年人内在能力减退的社区干预措施指南》[7]中明确了内在能力的5个维度结构。(1)运动:世界卫生组织用移动性和肌肉力量来定义运动。运动能力是老年人身体机能的重要组成部分,肌肉质量和力量的丧失、灵活性的降低和平衡问题都会影响运动能力。运动能力下降的老年人,更容易导致不良结局的发生[8]。(2)活力:活力是通过能量平衡来定义的,营养在活力中起着重要作用。除此之外,握力、体质量指数(body mass index,BMI)、腹围、C-反应蛋白、白细胞介素-6、第1秒用力呼气量、同型半胱氨酸等指标也被用于评估活力领域,与老年人的功能下降密切相关[9,10]。(3)感觉:感觉领域包括视力和听力,两个子维度常息息相关、协同作用,共同影响老年人的功能[11]。感觉障碍会导致老年人跌倒和意外伤害风险增加[10],从而影响老年人的生活质量。(4)认知:认知障碍是老年人功能残疾和照护需求的较强的预测因素[12],是晚年生活健康和福祉的重要指标。(5)心理:心理主要由老年人的不良情绪定义。与年轻人相比,老年人心理问题更加复杂化、更可能经历负性生活事件,如退休后收入下降、丧偶、独居、慢性病等,这些都可能导致焦虑和抑郁等不良心理问题[13],因而更应该关注老年人心理健康问题。

值得注意的是,以上内在能力的5个维度不应被视作一个孤岛,每个维度都与其他维度紧密的相互作用,作为动态的相互关联的一部分。

2 内在能力常用评估工具

2.1 ICOPE评估工具

到目前为止,国内外就内在能力评估工具这一问题尚未达成共识。2019年,世界卫生组织在《老年人整合照护(ICOPE):以人为本的评估和初级保健途径指南》[14]中引入了一种简便的评估工具,并在其中作了详细阐述。WHO开发的ICOPE评估工具涵盖了内在能力的5个维度,共设有9个筛查问题,包含椅子起坐测试、体质量下降、食欲减退、定向力障碍、回忆力障碍、情绪低落、兴趣减低和视力、听力受损,每个维度1分,感觉领域包括视力和听力,因此总分为0～6分,分数越高,代表内在能力越好。

Ma等[15]首次在北京开展了一项横断面研究,旨在确定ICOPE评估工具在中国人群中的临床效用。结果表明,ICOPE评估工具可以识别内在能力下降的老年人。另外,Leung等[16]在中国香港社区的另一项横断面研究也表明,应用ICOPE评估工具可以识别内在能力下降的老年人,该筛查工具的总体灵敏度和特异度分别为95.0%和57.6%,每个域的敏感性范围为74.7%～100%。此外,Liu等[17]开展了一项为期2年的纵向研究,结果表明使用ICOPE评估工具可以预测老年人的不良结局,包括跌倒和功能下降,该研究为ICOPE评估工具的使用提供了重要的参考依据。

总之,ICOPE评估工具较为简便、耗时短、可操作性高,使非医疗保健人员也可以快速上手,减缓人力资源短缺现状[18]。目前,关于ICOPE评估工具的实用证据较少,未来需要在更大样本及不同人群中进行ICOPE内在能力评估工具的适用性研究。

2.2 量表组合评估方式

目前,纵观国内外开展的内在能力的研究可以得出,不同领域的衡量标准尚未标准化,并且因研究而异,这可能导致了不同研究有较高的异质性。多数研究采用对5个维度分别测量的方法,需计算整体分数,但内在能力的测量仍无标准指数。计算内在能力评分方法主要有因子分析和z分数两种。现将各维度常用评估工具总结如下。

2.2.1 运动领域 国内外最常用的评估方法为使用简易体能状况量表(short physical performance battery,SPPB)评估,还有部分研究采用步速[9]等评估方法评估。SPPB是美国国家老年病研究所研发,是国内外最常用的测试躯体功能的评估工具之一,包含平衡试验、5次起坐试验及2.44m步速测试3个项目。总平衡试验得分为三者相加之和。得分越高,代表躯体功能越好。SPPB包含条目相对全面,对老年人的躯体运动功能评估有较好的有效性、准确性,但不适用于无法下床的老年人。

2.2.2 活力领域 国外最常用的评估指标是BMI[19]和握力[20],部分研究使用腹围[21]、第1秒用力呼气容积(forced expiratory volume in one second,FEV1)[22]等指标来评估活力领域。此外,国内最常使用微型营养评估简表(short-form mini-nutritional assessment,MNA-SF)[23]来评估活力领域。MNA-SF由Rubenstein等[24]在保证较高的诊断准确率的情况下将传统MNA量表进行简化而形成,很大程度缩短了评估时间。评估内容包括:(1)近3个月因食欲不振、咀嚼或吞咽困难导致的食物摄入量减少问题;(2)近3个月体质量减轻情况;(3)活动能力(是否卧床);(4)心理压力或急性疾病;(5)神经心理问题(痴呆或抑郁);(6)BMI。该量表的评估过程相对简单、耗时少、具有较高的准确度、灵敏度和特异度,适合在老年人中应用。

2.2.3 认知领域 最常用的评估方法是简易精神状态评价量表(mini-mental state examination,MMSE)[25]评估老年人的认知情况。此外,有研究使用MMSE的部分问题来评估认知[26]。MMSE由Folstein等[27]于1975年编制,起初主要应用于阿尔兹海默病的评估,现主要用于评估认知功能并检测认知障碍患者的进展,已成为全球应用最广泛的认知筛查评估工具之一。MMSE主要包括定向力、记忆力、注意力和计算力、回忆力、语言能力5个维度,共30个条目,得分越高,代表认知功能越好。

MMSE具有较好的重测信度和内部一致性,且评估时间较短,内容相对简单,易于操作,但该量表评分普遍偏高,且易受受试者教育程度的干扰。

2.2.4 心理领域 国外最常用的评估量表是老年抑郁症量表[28](geriatric depression scale,GDS),国内研究则较多使用简版老年抑郁量表(GDS-15)[29]。GDS由斯坦福大学精神病学和神经病学教授Yesavage等[30]在1982年开发,近30年在老年人群中已经广泛应用。该量表共包括情绪低落、活动减少、易激动、自述痛苦等30个条目。

GDS设计时考虑了最常见的老年人抑郁相关症状,为了进行大样本的快速筛查,目前已衍生有30条目、15条目和8条目的版本,是评估老年人抑郁状况常用的工具之一,GDS相对简单,内容较易理解。该量表的局限性是部分条目相似度较高,部分程度降低了老年人的耐心。

2.2.5 感觉领域 绝大多数研究采用自我报告的听力或者视力损伤。然而,这种评估方法在一些患者中有一些局限性,尤其是在痴呆人群中。还有研究采用老年人听力障碍(hearing handicap inventory for the elderly,HHIE)量表等进行评估。未来应找寻更客观的评估工具来评估感觉领域。

3 小 结

综上所述,内在能力作为一项综合性的健康功能指标,其良好状态是实现健康老龄化的基础。目前内在能力的研究尚处于起步阶段且缺乏标准化的评估工具。由 WHO 开发的 ICOPE 筛查工具有望成为评估老年人内在能力的“金指标”。因此,未来的研究重点应放在寻找标准化、有效且客观的评估工具来评估老年人的内在能力。此外,研究人员需制定以人为本的将健康和社会照护加以整合的干预措施,使老年人的功能得到最大发挥,从而防止老年人的内在能力下降,最终促进老年人的健康老龄化。