宫腔镜下宫腔粘连电切术与机械分离术治疗中、重度宫腔粘连的疗效观察

江亦敏，陈林花

（江阴市人民医院妇产科，江苏 无锡 214400）

宫腔粘连（intrauterine adhesions, IUA）是常见妇科疾病，患者临床主要表现为闭经、月经量减少、痛经、不孕或复发性流产等，尤其是中、重度IUA 症状更为明显，严重影响患者生殖健康[1-2]。宫腔镜下粘连分离术是目前治疗宫腔粘连的主要有效方式，其能在直视下对粘连范围、位置、程度及性质作出准确判断，进行有针对性的分离，具有较高的安全性[3]。宫腔镜下粘连分离术分为机械性和能量性两种，但对于哪种手术能够更好改善中、重度IUA 患者症状，目前国内外研究证论尚存争议。基于此，本研究探讨宫腔镜下IUA 电切术和机械分离术治疗中、重度IUA 患者的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020 年12 月至2022 年12 月江阴市人民医院收治的72 例中、重度IUA 患者为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和观察组，各36 例。对照组患者年龄22～43 岁，平均年龄（29.46±2.45）岁；IUA 程度[4]：中度20 例，重度16 例；BMI 22～30 kg/m2，平均BMI（25.01±1.57）kg/m2；孕次1～4 次，平均孕次（2.51±0.20）次；产次1～3 次，平均产次（1.90±0.18）次；病程4～11 个月，平均病程（5.08±0.62）个月。临床表现：闭经5 例，月经量变少31 例；继发不孕16 例，原发不孕5 例；有流产史32 例，其中反复流产6 例。观察组患者年龄20～40 岁，平均年龄（28.54±2.65）岁；IUA 程度：中度21 例，重度15 例；BMI 22～28 kg/m2，平均BMI（24.55±1.63）kg/m2；孕次1～4 次，平均孕次（2.45±0.22）次；产次1～3 次，平均产次（1.85±0.21）次；病程4～10 个月，平均病程（4.95±0.68）个月。临床表现：闭经4 例，月经量变少32 例；继发不孕15 例，原发不孕5 例；有流产史33 例，其中反复流产5 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。本研究经江阴市人民医院医学伦理委员会批准，患者及其家属均知情并签署知情同意书。纳入标准：①符合IUA 的诊断标准[4]，并经宫腔镜等检查确诊；②IUA 分级为中、重度者；③生殖系统功能正常且无其他生殖系统疾病。排除标准：①伴其他严重感染性疾病者；②凝血功能异常者；③有精神疾病史者。

1.2 治疗方法两组患者均于月经干净3～7 d 后进行手术。术前完善常规检查，术前1 晚阴道后穹隆处放置0.2 mg 米索前列醇（华润紫竹药业有限公司，国药准字H20000668，规格：0.2 mg/片），于术前30 min 注射80 mg 间苯三酚（湖北午时药业股份有限公司，国药准字H20060385，规格：40 mg/支）软化宫颈，行全身麻醉或硬膜外麻醉。对照组患者行机械分离术治疗。预备6.5 mm 检查镜及配套微型剪（ShenDa，型号：J0100F），术前用生理盐水膨宫，流速220～250 mL/min，压力维持120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），检查粘连范围、性质。用微型剪分离，必要时采用彩色多普勒超声系统（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，粤械注准20162231184，型号：DC-41）辅助，扩大宫腔，充分暴露输卵管开口、宫角，避免穿孔。观察组患者行宫腔镜（德国狼牌，型号：8654.431）下IUA 电切术治疗。生理盐水膨宫，流速220～250 mL/min，压力维持120 mmHg，扩大宫腔，充分暴露输卵管开口、宫角，针状电极电切分离，避免穿孔。术后均于宫腔内放置2 mL 透明质酸钠凝胶（常州药物研究所有限公司，国械注准20153141157，规格：2 mL/支），留置宫腔气囊3～5 mL，预防再粘连，术后1 周取出。术后进行抗感染治疗，并予以戊酸雌二醇片（德国Jenapharm GmbH & Co.KG，国药准字J20171038，规格：1 mg/片）4 mg/次，1 次/d；术后10 d 联合使用地屈孕酮片（荷兰Abbott Biologicals B.V.，国药准字HJ20170221，规格：10 mg/片）20 mg/次，1 次/d，治疗3 个月。术后3～4 周复查，再次发生粘连者需机械分离或电切手术治疗。

1.3 观察指标①比较两组患者临床疗效。显效：粘连解除，宫腔形态恢复，输卵管与宫角可见开口；有效：粘连基本解除，宫腔形态接近正常，输卵管与宫角可见开口，有轻度局部粘连；无效：以上情况均无明显改善[4]。②比较两组患者临床指标。临床指标包括手术时间、术中出血量、膨宫液吸收量及术后阴道流血时间。术中出血量采用纱布称重法测量。膨宫液吸收量采用膨宫液收集计量法，监测出入量差值。③比较两组患者月经恢复效果。显效：月经量及周期正常；有效：月经量增加，但未到正常水平，周期正常；无效：月经量及周期均无明显变化[4]。④比较两组患者复发及并发症发生情况。术后3 个月采用宫腔镜检查粘连复发情况，复发率=复发例数/总例数×100%。并发症包括穿孔、栓塞及盆腔感染。并发症发生率=并发症发生例数/总例数×100%。

1.4 统计学分析采用SPSS 22.0 统计学软件处理数据。计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料以[例(%)]表示，组间比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较两组患者临床疗效比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[例(%)]

2.2 两组患者临床指标比较观察组患者手术时间、术后阴道流血时间短于对照组，术中出血量、膨宫液吸收量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者临床指标比较（）

表2 两组患者临床指标比较（）

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2.3 两组患者月经恢复效果比较两组患者月经恢复效果比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者月经恢复效果比较[例(%)]

2.4 两组患者术后复发及并发症发生情况比较观察组患者发生宫腔再粘连4 例，复发率为11.11%（4/36）；对照组患者发生宫腔再粘连3 例，复发率为8.33%（3/36）。两组患者复发率比较，差异无统计学意义（χ2=11.051，P＞0.05）。两组患者术后均未发生穿孔、栓塞及术后盆腔感染等并发症。

3 讨论

IUA 是由子宫内膜基底被破坏、卵巢刺激无应答等导致，致使月经紊乱，宫腔、宫颈管闭锁[5]。IUA 的发生与感染、手术、刮宫及流产次数等有关，其中90%的IUA 与刮宫有关[6]。中、重度IUA 患者症状严重，需进行积极治疗，IUA 治疗目的是恢复子宫形态、促进子宫内膜生长及恢复生育功能[7]。目前，治疗中、重度IUA 的常规方法是宫腔镜下粘连分离术，可获得良好的效果[8]。

本研究结果显示，两组患者临床疗效比较，差异无统计学意义，但观察组患者手术时间、术后阴道流血时间短于对照组，术中出血量、膨宫液吸收量少于对照组，提示电切术在降低出血量、缩短住院时间上更具优势，其通过各类型电极释放能量，分离、切开粘连，具有操作简单、快速及出血量少的优点[9]。但其热效应会引起切除部位组织受损，且中、重度IUA 患者大面积手术创伤会诱发炎症反应，增大术后再粘连及瘢痕形成的风险[10]，因而采取该类手术治疗时应避免损伤组织。机械分离术采用微型剪分离，无热损伤，术后创面出血减少，复发率较低，但该类手术操作难度较大，术中出血量较多[11]。另外，机械分离术无法分离致密、宽大的粘连，对重度IUA 患者治疗效果不佳，多次手术可能仍无法改善粘连程度，而电切术能够分离致密、宽大的粘连，且对重度IUA 患者也可恢复其宫腔大致形态，但由于热损伤，术后复发率较高[12]。徐瑾等[13]研究发现，电切、剪刀组患者宫腔形态恢复效率比较，差异无统计学意义，但电切组手术时间、术中出血量均少于剪刀组，与本研究结果相似。

本研究结果显示，两组患者月经恢复效果比较，差异无统计学意义，这可能与电切术热效应导致子宫内膜受损有关。张浩等[14]研究结果显示，电切组与机械组患者月经恢复情况比较，差异无统计学意义，但机械组中度IUA患者月经恢复疗效优于电切组，与本研究结果相似。机械分离术虽然避免了电热效应损伤，使子宫内膜容受性、血供得到改善，但操作困难、不易止血，在中、重度IUA 患者中失败率较高，而电切术可快速分离粘连，操作简单，止血效果好，但热效应会造成损伤，使内膜血供不良，增加重度IUA 宫内瘢痕、再粘连风险[15]。目前临床对于两种手术方式应用于中、重度IUA 患者的选择尚存在争议，且中国IUA 共识不推荐机械分离术用于治疗中、重度IUA[16-17]。另外，本研究结果显示，两组患者复发情况比较，差异无统计学意义，两组患者术后均未发生穿孔、栓塞及术后盆腔感染等并发症。这提示两种手术方式均具有较好的安全性，术后应用透明酸钠凝胶等可降低再粘连的发生，但有研究认为对重度IUA 患者使用任何手术方式，预后情况均欠佳[18]。本研究仍存在不足之处，如纳入样本量较小等，今后可扩大样本量进行更深入研究，进一步优化IUA 治疗术式。

综上所述，电切术与机械分离术对中、重度IUA 患者的临床疗效类似，且电切术可减少手术时间及出血量，值得临床应用。