中国养老机构老年人群合理用药相关研究的系统评价Δ

吴彪 ，王建华 ，朱莉娜 ，王钰博 #（.新疆医科大学药学院，乌鲁木齐 830054；2.新疆医科大学第一附属医院药学部，乌鲁木齐 8300；3.新疆医科大学省部共建中亚高发病成因与防治国家重点实验室，乌鲁木齐 8300）

随着医疗卫生水平的不断提高，人口出生率降低和寿命延长，中国即将步入深度老年化社会。根据我国第七次全国人口普查数据显示：2020年我国60岁及以上人口占总人口的18.70%（2.64亿人）。因此，养老问题已经成为我国社会所面临的热点问题。

为了应对老龄化所带来的养老问题，我国政府高度重视并将其纳入国家的发展规划中。《国家“十三五”规划纲要》就养老问题明确指出“要建立以居家为基础、社区为依托、机构为补充的多层次养老服务体系”。中国特色的养老服务模式，包括居家养老、社区养老、机构养老3种。国内既往有大量对居家养老和社区养老老年人群合理用药的研究，结果显示，我国社区及居家老年人群用药存在诸多问题，如用药差错和用药失误等[1—2]。随着老龄人口的进一步增长和家庭结构的改变，入住养老机构的老年人数量逐步上升，养老机构内老年人群用药同样存在许多问题。国外关于养老机构老年人群合理用药的研究表明，养老机构老年人群存在多重用药现象普遍、用药依从性差等问题[3—4]。

我国养老机构发展起步较晚，而机构内老年人群合理用药存在哪些问题，目前相关研究的进展如何，亟待探讨。本研究汇总了已发表的中国养老机构老年人群合理用药相关研究，以期了解中国养老机构老年人群合理用药的研究现状，为进一步提高养老机构老年人群合理用药提供参考依据。

1 资料与方法

本研究遵循系统综述和荟萃分析的首选报告项目的原则——系统综述扩展系统综述（preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses，PRISMA）（2022）[5]，报告了养老机构老年人群合理用药相关研究的系统评价。

1.1 文献检索策略

使用计算机对电子数据库发表的相关文献进行检索，包括PubMed、Web of Science、Embase、中国知网（CNKI）、万方数据库、维普期刊数据库（VIP），检索时限均为建库至2023年2月。检索式以养老机构、老年人、用药、服药、药物为主要关键词进行系统性检索：（[养老机构] AND [老年人] AND （[用药*] OR [服药*] OR [药物*]））。

1.2 文献纳入与排除标准

本系统评价的纳入标准通过PICO策略制定[6]。具体纳入与排除标准见表1。

表1 文献的纳入与排除标准

1.3 文献筛选和资料提取

由2名研究人员独立按照纳入与排除标准筛选文献、提取资料和文献质量评价，并交叉核对。如意见不一致，则通过重新核对和讨论解决，以及咨询第三方或向相关专家咨询解决。采用同类相关系数（intraclass correlation coefficient，ICC）[7]评价2名研究人员文献筛选结果的一致性。ICC值在＜0.5、0.5～0.75、0.76～0.89、≥0.90时分别表示可靠性差、中等、良好和极佳。资料提取内容包括以下3个部分：（1）研究的基本特征，即研究作者、年份、地区、研究时限和样本量；（2）研究的基本要素（基于PICO策略），包括研究类型、研究对象及年龄、研究干预和对照措施、研究的结局指标；（3）研究结局的相关分析指标[如比值比（OR）等]。

1.4 纳入研究的方法学质量评价

按照提高健康研究质量和透明度协作网（enhancing the quality and transparency of health research，EQUATOR）推荐的评价标准，不同类型研究采用相应的评价工具对所纳入的研究进行质量评估：（1）随机对照试验研究采用Cochrane偏倚风险工具评价纳入研究的方法学质量。（2）队列研究、病例-对照研究采用纽卡斯尔-渥太华量表Newcastle-Ottawa scale，NOS）评价纳入研究的方法学质量。（3）横断面研究采用AXIS（appraisal tool for crosssectional studies）工具评价纳入研究的方法学质量。AXIS是一项评估研究设计、报告质量以及偏倚风险的工具，具体包括背景（1个条目）、方法（10个条目）、结果（5个条目）、讨论（2个条目）、其他（2个条目）5个部分，共20个条目，每个条目分别评为“是”（计1分）、“否”或“不清楚”（计0分）；总分范围为0～20分，得分越高表明纳入文献质量越高。

1.5 统计分析方法

以描述性统计汇报方式报告研究的基本特征和研究的基本要素。计量资料采用±s表示，服从正态分布及方差齐的两组资料比较采用t检验，多组间数据比较采用单因素方差分析。计数资料采用频数、百分比表示，采用χ2检验进行分析。若研究所纳入的结果可进一步进行荟萃统计分析，则按照研究异质性指标采用随机效应模型（异质性≥50%）或固定效应模型（异质性＜50%）进行Meta分析。使用Stata 16.0软件进行分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

共检索得到1 790篇文献（中文225篇、英文1 565篇），依据纳入与排除标准筛选，最终纳入14项符合标准的研究[8—21]，14篇文章均以中文为第一语言发表于中文期刊上。文献筛选流程及结果见图1。研究者文献筛选结果一致性ICC值为0.936，提示2名研究人员文献筛选结果一致性好。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征、基本要素以及结局指标

纳入研究的基本特征及基本要素见表2。纳入的14项研究[8—21]均为横断面研究，涉及181家养老机构，包括：（1）养老院[9，20]；（2）福利院[9]；（3）老年公寓[9，13]；（4）敬老院[9，17，20]；（5）护养中心[9，20]。在14项研究中，12项研究[8—19]明确了研究区域，其中包括全国范围（n＝1）[8]、直辖市及省级行政区（n＝6）[9—14]、市县级行政区（n＝5）[15—19]。7项研究[9，12—14，17—18，20]明确了研究时限；1项研究[17]开展于2011年，2项研究[12，14]开展于2013年，3项研究[9，13，20]开展于2018年，1项研究[18]开展于2019年。14项研究[8—21]对老年人人数进行了统计，共纳入养老机构老年人5 770名。纳入的14项研究[8—21]分别使用不同的结局指标，详见表2。本系统评价由于纳入每一项研究的结局指标选取不同（包括回归分析OR值、异质性检验比较及单纯描述性统计汇报），并且各项研究所选择的养老机构类型存在很大的差异，因此无法对结局指标进行进一步荟萃分析。

表2 纳入研究的基本特征及基本要素

2.3 纳入研究结果及分析

14项研究中，8项研究[8，11—12，15，18—21]调查了养老机构老年人群慢性病患病种类；7项研究[11—12，15，18—21]调查了养老机构老年人群用药种类；9项研究[8—9，11—12，15，17—20]探索了养老机构老年人群用药依从性水平，其中3项研究[8—9，15]显示养老机构老年人群用药依从性为中等，6项研究[11—12，17—20]显示养老机构老年人群用药依从性差。

2.3.1 纳入研究的分析方法

纳入的14项研究中，结局使用描述性方法汇报或回归模型进行分析。7项研究[10—11，13，15—17，21]使用描述性方法汇报结果：涉及老年人慢病发病率、用药种类、多重用药情况、用药知识、用药信念等要素。7项研究[8—9，12，14，18—20]利用不同的统计分析方法对用药依从性的相关影响因素进行分析，其中1项研究单独使用逐步回归分析[8]，其余6项研究则使用单因素方差分析和Logistic回归分析（n＝4）[12，14，18，20]，或单因素方差分析和多元线性回归分析（n＝2）[9，19]2种分析方法。6项研究使用2种分析模型的文章汇总，均以单因素方差分析为第一步分析要素，从中选取具备统计学意义的正向分析要素，随后进行Logistic回归分析和（或）多元线性回归分析。

2.3.2 纳入研究的影响因素分析

总体而言，受访者受教育程度、是否具有症状、病程、养老机构类型和工作人员关注程度是影响养老机构老年人群用药依从性的显著性影响因素。

6项[9，12，14，18—20]使用单因素方差分析的研究结果显示，性别、年龄、婚姻状况、受教育程度、居住地、职业、选择机构养老的原因、饮酒状况、锻炼状况、体检状况、子女个数、每周与子女见面次数、是否有人协助用药、月收入、经济条件、医保类型、疾病了解程度、病程及是否有症状、并发症、身心健康影响程度、误服药物程度、自我药疗程度、养老机构类型、入住养老机构时间、患病种数、用药数量、是否多重用药、每日服药频率、治疗效果评价、药物不良反应、服务人员关注程度均是影响养老机构老年人群用药依从性的独立因素。1项[8]使用逐步回归分析的研究结果显示，年龄、是否患有慢病、文化程度、婚姻状况是养老机构老年人群用药依从性的显著影响因素。

4项[12，14，18，20]使用Logistic回归分析的研究结果显示，受教育程度、是否有症状、病程、养老机构类型、服务人员关注情况、子女个数多、有用药不良反应、没有人协助用药是养老机构老年人群用药依从性的显著影响因素。

2项[9，19]使用多元线性回归分析的研究结果显示，用药顾虑与信念、养老机构类型及服务人员关注程度、自我药疗、自评健康状况、服药信念、疾病了解程度、入住养老机构原因、文化程度、误服药物程度是养老机构老年人群用药依从性的显著影响因素。

2.4 方法学质量评价

由于纳入的所有研究[8—21]均为横断面研究，故采用横断面研究AXIS工具评价纳入研究的方法学质量。纳入14项研究[8—21]的平均得分为11.14分（标准差：2.25；上、下限值：8[11—21]、15[14]），具体内容见表3。按照AXIS工具，条目1评价研究目的；条目2～11评价方法学完整性；条目12～16评价结果汇报完整性；条目17～18评价讨论是否完整；条目19～20为其他研究相关内容（如利益冲突和伦理审核）。纳入的14项研究[8—21]在方法学部分中条目3、7、9、11均有多项研究未完整汇报，分析其主要问题如下：所纳入研究多为横断面研究，未说明、解释问卷的响应率结果，未解释研究结局指标的选择理由等。

表3 纳入研究的方法学质量评价结果

3 讨论

3.1 开展干预性研究

本研究发现，我国目前养老机构老年人群合理用药研究的结局指标单一，缺乏干预性研究来探明不同患者特征与其不同结局指标的因果关系。欧美等发达国家养老服务体系建设较为完善，通过药师、药学专业学生、普通护士或专科护士、医师、社区卫生保健工作人员、社会工作者或多学科团队对养老机构老年患者进行动机性访谈、健康教育、信息与通信技术、多因素和多学科的综合干预，干预后患者服药依从性、药物素养、服药自我效能有不同程度提升[22—23]。我国可以借鉴欧美等发达国家养老机构老年人群合理用药干预性研究，进一步开展类似的研究，来探究干预下养老机构老年人群合理用药的改善情况，从而建立出符合中国国情的养老机构老年人群用药干预模式。

3.2 完善研究的时效性以及地域性

我国于2019年颁布了《养老机构服务安全基本规范》，于2022年1月1日正式实施。这是养老领域第一项强制性国家标准，明确了养老机构服务的“红线”，该规范内容涉及了养老机构老年人群用药的相关内容。本次纳入的14项研究均为2019年之前展开，因此本研究的证据不能反映出养老机构对于国家政策的落实情况以及政策落实过程中存在的问题，无法为相关政策的完善提供有效的研究证据。

中国经济发展、医疗卫生水平以及老龄化程度存在区域差异，致使不同地区对老年人群合理用药的关注度不同。东部沿海地区作为我国经济发展水平较高、医疗资源较为集中、老龄化程度较高的地区，对老年人合理用药的关注度相对于国内其他地区较高。这与本研究纳入的大部分研究都集中在我国东部沿海地区，而中西部、经济欠发达以及医疗资源不平衡地区研究较少的情况一致。但单个地区的合理用药特征，无法为养老机构改革以及国家层面政策的完善提供实质性的证据。因此，后期还需要在其他地区积极开展有关养老机构老年人群合理用药情况的相关调查研究，从而完善全国性的研究证据。

3.3 研究方法的设计

本研究根据方法学质量AXIS评价标准，对纳入的14项研究[8—21]进行质量评价后发现，所纳入的研究在研究设计部分均存在缺陷。所有纳入的研究未满足AXIS评价标准中的第7、13、14条目，这将会导致偏差出现。后续的研究应针对样本、样本量以及分析方法所带来的偏倚、混淆，制定相应的处理方案，在研究设计阶段减少样本带来的偏倚、混淆，在结果表述中对这些偏倚、混淆量化分析，从而提供更可靠的研究结果。

3.4 研究的局限性

本研究存在一定的局限性。首先，仅通过计算机检索PubMed、Web of Science、Embase、CNKI、万方数据库、VIP获得相关文献，不排除一些符合纳入标准的研究以及部分灰色文献未被纳入的可能。其次，本研究拟通过中国养老机构老年人群（年龄≥60岁）合理用药现状进行系统评价，旨在了解中国养老机构老年人群合理用药现状，但纳入的14篇文献中的研究地区大多数为中国东部沿海地区，不能达到反映全国养老机构老年人群合理用药现状的目的。

4 结语

国内关于养老机构老年人群合理用药相关研究开展的时限较早，均在2019年之前，研究主要集中在我国东部沿海地区，研究的结局指标多为患病率、药物使用种类情况以及用药依从性水平等，且所有纳入的研究均为横断面研究，缺乏干预性的队列研究来探明相关因果关系。未来可通过开展干预性研究，为提高养老机构老年人群合理用药水平提供实证依据。