自发性椎动脉及基底动脉夹层相关脑梗死病灶分布特征与受累血管节段间的关系

吴敌，廖晓凌，潘岳松，陈绪珠，王伊龙，，赵性泉，

目的 分析自发性椎动脉夹层（spontaneous vertebral artery dissection，sVAD）、椎-基底动脉夹层（spontaneous vertebral-basilar artery dissection，sV-BAD）及基底动脉夹层（spontaneous basilar artery dissection，sBAD）相关脑梗死病灶分布特征及其与病变血管节段间的关系。

方法 本研究为单中心、回顾性研究，连续纳入2015年1月1日—2021年11月15日出院诊断为sVAD、sV-BAD和sBAD相关脑梗死住院患者，收集患者的一般临床资料、既往病史、脑梗死病灶特点、受累血管节段等信息。根据脑梗死病灶数量将患者分为单发脑梗死组和多发脑梗死组，比较两组上述指标的差异。

结果 本研究共入组41例患者，其中单发脑梗死组患者17例（41.5%），多发脑梗死组24例（58.5%）。单发脑梗死组与多发脑梗死组不同受累血管节段患者数量对比：V3段[右侧7（41.2%）vs.8（33.3%），P=0.61；左侧7（41.2%）vs.7（29.2%），P=0.42]；V4段[右侧9（52.9%）vs.6（25.0%），P=0.07；左侧6（35.3%）vs.8（34.8%），P=0.97]，差异均无统计学意义。单发脑梗死组与多发脑梗死组不同脑梗死部位的患者数量对比：丘脑[0（0）vs.9（39.1%），P=0.005]、枕叶[0（0）vs.8（33.3%），P=0.01]、小脑[2（11.8%）vs.20（83.3%），P＜0.001]、脑桥[1（5.9%）vs.11（45.8%），P=0.006]、延髓[14（82.4%）vs.3（12.5%），P＜0.001]，单发脑梗死组延髓最多见，其余部位在多发脑梗死组更多见，差异均有统计学意义。单发脑梗死组与多发脑梗死组不同受累血管节段数量的患者例数对比：单一节段7（41.2%）vs.9（37.5%）、两个节段7（41.2%）vs.9（37.5%）、多节段3（17.6%）vs.6（25.0%），差异无统计学意义（P=0.68）。

结论 本研究纳入的sVAD、sV-BAD和sBAD相关脑梗死病例中，单发脑梗死病灶多见于延髓，主要受累血管节段为V3段、V4段，脑梗死病灶数量与受累动脉节段数之间的关系尚不明确。

自发性椎动脉夹层（spontaneous vertebral artery dissection，sVAD）是青年脑梗死最常见的病因之一[1-2]，亚洲人群中此类疾病的发病率相对较高[3]。相较于其他病因所致脑梗死，sVAD相对隐匿，在临床易被忽视或漏诊，头颅影像学检查是发现此类患者的有效方法。总结和分析sVAD患者影像学检查特征有助于准确识别此类患者，本研究以此为分析方向开展调查。鉴于sVAD可与自发性基底动脉夹层（spontaneous basilar artery dissection，sBAD）单独或合并存在，故本研究包括sVAD、自发性椎-基底动脉夹层（spontaneous vertebral-basilar artery dissection，sV-BAD）及sBAD患者，对此类患者脑梗死病灶分布特征与受累血管节段间的关系进行探讨，为识别此类患者提供借鉴。

1 对象与方法

1.1 研究人群 本研究为单中心、回顾性研究。连续入选2015年1月1日—2021年11月15日在首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心住院治疗的患者，通过电子病历系统，以出院诊断为脑梗死/TIA伴sV-BAD/夹层动脉瘤进行检索。本研究方案经北京天坛医院伦理委员会审核通过（KY2021-148-01，KY2021-148-02），使用的患者资料经过电话访问征询患者本人知情同意，并保护其隐私。

纳入标准：①sVAD、sV-BAD和sBAD相关联的有对应临床症状与体征的脑梗死急性发作；②符合sVAD、sV-BAD和sBAD典型影像学表现：依据DSA、CTA、HR-MRI及颈动脉超声等结果，判定存在壁间血肿、内膜瓣、双腔征、串珠征或节段性狭窄、动脉偏心性狭窄伴外管径扩张、突变或锥形血管闭塞、夹层动脉瘤形成等表现[4-5]；③年龄＞18岁。

排除标准：①继发于明显/严重创伤的创伤性椎动脉夹层、椎-基底动脉夹层和基底动脉夹层；②偶然发现与临床症状及体征无关的血管病变或狭窄与扩张表现；③实验室或影像学发现血管炎或肌纤维发育不良等其他疾病；④年龄≤18岁；⑤此次脑梗死的责任血管不是椎动脉或基底动脉。

1.2 基线特征及临床变量定义 由神经内科医师根据住院病历资料获得患者病史、症状、体征及影像资料，包括一般人口学特征、危险因素、偏头痛、危险行为方式、手术史、脑梗死部位及受累血管节段等指标，记录于调查表中。

sVAD、sV-BAD和sBAD自发性定义：无明显诱发因素，或颈部异常活动、轻微外伤、固定头位手术等之后出现椎动脉及基底动脉夹层而发病。颈部异常活动：颈部过屈、颈部过度活动等；轻微外伤：敲打颈部、颈部扭伤、车祸时颈部勒伤、头顶外物撞击等。

目前吸烟：发病前累计吸烟＞100支，并且最近28 d内连续吸烟；既往吸烟：曾达到目前吸烟标准，但就诊时已戒烟3个月以上。

高血压：入院前已诊断高血压，或报告目前正在服用降血压药物，或收缩压≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），和（或）舒张压≥90 mmHg。

糖尿病：入院前已被诊断糖尿病，或正在使用降血糖药物，或确认空腹血糖≥7.0 mmol/L或糖化血红蛋白≥6.5%，或餐后血糖≥11.1 mmol/L，伴有临床症状者[6]。

高脂血症：入院前已被诊断为高脂血症，或正在使用降血脂药物，或化验结果显示血液TC≥6.22 mmol/L和（或）LDL-C≥4.14 mmol/L[7]。

偏头痛：依据国际头痛协会标准ICHD-3[8]。

椎动脉夹层动脉瘤：椎动脉夹层形成后，如果形成瘤样突起，则为夹层动脉瘤。

动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）：依据颈动脉、椎动脉或主动脉经颅多普勒彩色超声显示动脉斑块，或弓上CTA或DSA显示椎动脉起始处狭窄＞30%，动脉管壁不规则、粗细不均，并排除血管炎或肌纤维营养不良等疾病。

1.3 脑梗死病灶及血管节段的评判方法根据病历记录获得并下载入选患者颈部/主动脉超声、HR-MRI、CTA、DSA等资料，影像学资料由神经内科和影像科医师再判读。依据入组患者完成头颅MRI的DWI、FLAIR及轴位T2WI序列评判病灶。

根据头部MRI上的脑梗死数量，将本研究中脑梗死模式分为单发脑梗死和多发脑梗死。单发脑梗死指在本次发病相关大脑后动脉供血区域内的单个连续病灶。多发脑梗死指在空间或扫描层面上分开的≥2个病灶，本研究中多发梗死发生在大脑后循环血管分布区域内，可分为位于某一个血管分布区域的散在多发梗死和位于多个血管分布区域的多发梗死灶[9]。

本研究中椎动脉分4段：V1（骨外）段、V2（椎间孔）段、V3（脊椎外）段、V4（硬膜内）段，其中V1段为锁骨下动脉起点到C6横突孔；V2段为C6至C2椎间孔之间部分；V3段为椎动脉出C2横突孔向外向上，过C1横突孔，然后沿寰枕关节向后内弯曲，经枕骨大孔入颅之间的部分；V4段为椎动脉经枕骨大孔上行，在脑桥与延髓交界处或其附近与对侧椎动脉合并形成基底动脉，处于硬膜内。颅外段包括V1段、V2段及V3段，颅内段指V4段。

如果某一节段血管区域内受到夹层损害，不论长短，即判断为该节段受累。统计受累血管节段时除前面定义节段外，基底动脉受累按1个血管节段计算。

1.4 统计学方法 所有患者的临床信息及影像资料由两名有资质的神经科医师或影像科医师共同确认其准确性，一名录入，一名复核数据，形成数据库。符合正态分布的计量资料用表示，组间比较采用t检验或Mann-Whitney检验；计数资料以例数（%）表示，组间比较采用χ2检验、Fisher确切概率法或Mann-Whitney检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。统计软件为SAS 9.4（SAS Institute，Cary，NC，USA）。

2 结果

本研究共入组符合纳入标准的患者48例，其中未获知情同意者2例，头部影像资料缺失/不全3例，病变血管节段不详2例，最后纳入患者41例，其中男性33例（80.5%），最大年龄67岁，最小年龄20岁，平均年龄（42.2±12.4）岁。纳入分析的41例患者中，单纯sVAD为30例（73.2%），sV-BAD为5例（12.2%），单纯sBAD为6例（14.6%）；按脑梗死病灶数量将患者分为单发脑梗死组[17例（41.5%）]和多发脑梗死组[24例（58.5%）]。这些患者中伴夹层动脉瘤者6例。

单发脑梗死组与多发脑梗死组平均年龄分别为（37.6±10.9）岁与（45.5±12.6）岁（P=0.05），伴高血压者分别为2例（11.8%）与14例（58.3%）（P=0.003），伴AS者分别为1例（5.9%）与9例（37.5%）（P=0.03），差异均有统计学意义（表1）。

表1 sVAD，sV-BAD和sBAD相关脑梗死患者基线特征、危险因素及危险行为Table 1 Baseline characteristics,risk factors,and risk behaviors of patients with cerebral infarction caused by sVAD,sV-BAD and sBAD

单发脑梗死组与多发脑梗死组不同受累血管节段患者数量对比：V3段右侧7（41.2%）vs.8（33.3%），P=0.61；V3段左侧7（41.2%）vs.7（29.2%），P=0.42，V4段右侧9（52.9%）vs.6（25.0%），P=0.07；V4段左侧6（35.3%）vs.8（34.8%），P=0.97。两组间差异均无统计学意义（表2）。

表2 sVAD，sV-BAD和sBAD相关脑梗死患者受累血管节段情况Table 2 Involved vascular segment data for patients with cerebral infarction caused by sVAD,sV-BAD and sBAD

单发脑梗死组与多发脑梗死组不同脑梗死部位的患者数量对比：丘脑0（0）vs.9（39.1%），P=0.005；枕叶0（0）vs.8（33.3%），P=0.01；小脑2（11.8%）vs.20（83.3%），P＜0.001；脑桥1（5.9%）vs.11（45.8%），P=0.006；延髓14（82.4%）vs.3（12.5%），P＜0.001。两组间差异均有统计学意义（表3）。

表3 sVAD，sV-BAD和sBAD相关脑梗死患者病灶部位和受累血管节段数量情况Table 3 List of data of the infarction location,and the numbers of involved vascular segments for patients with cerebral infarction caused by sVAD,sVBAD and sBAD

单发脑梗死组与多发脑梗死组不同受累血管节段数量的患者例数对比：单一节段7（41.2%）vs.9（37.5%），两个节段7（41.2%）vs.9（37.5%），多节段3（17.6%）vs.6（25.0%），P=0.68，差异无统计学意义（表3）。

单发脑梗死组与多发脑梗死组椎动脉夹层分别位于颅内/颅外段患者数量对比：仅位于颅内段6（35.3%）vs.4（22.2%），P=0.47；仅位于颅外段3（17.6%）vs.6（33.3%），P=0.44，两组间差异均无统计学意义（表4）。

本研究中典型病例影像学检查结果如下：病例1可见右侧V4段血管受累及延髓梗死（图1），病例2可见双侧V3段血管受累及小脑梗死（图2）。

图1 病例1颅脑影像学检查Figure 1 Craniocerebral imaging examination of case 1

3 讨论

脑梗死发病的诱发因素或特殊病史在临床工作中可能被忽略或遗漏，进而在诊疗过程中无法发现病因的线索和证据，以至于少部分病例无法明确诊断。

本研究中，部分患者有颈部按摩、轻微外伤、颈部异常活动等情况；有文献也提示颈痛、颈部按摩、环境诱因（近期感染、颈部操作和头颈部手术史）与多发颈动脉夹层相关[10-11]。因此，这些行为或操作可能是其发病的诱因，有必要对怀疑动脉夹层的患者进一步追问有无这方面的活动经历或诱因，为诊断寻找线索和支持。

本研究中多发脑梗死发生比例高于单发脑梗死，多发脑梗死患者的特点是年龄偏大、伴随高血压及AS，这些可能与脑梗死病灶多发有关。国外文献[12]报道了一组伴有全身性AS的sV-BAD患者，年龄大及吸烟者更多，血管受累更为广泛（双侧椎动脉和基底动脉受累），伴AS的sV-BAD患者的急性期、3个月和1年时的功能恢复较差；该研究也描述了病理学上主动脉粥样硬化溃疡斑块可能破坏内弹力层结构，导致血栓形成，参与了病灶播散过程，增加病灶数量，这或许可以部分解释为什么本研究中伴AS的患者脑梗死病灶更多。当然，多发脑梗死患者未必都伴有AS，AS只是影响病灶多少的因素之一，仍需进一步研究。

本研究中患者脑梗死病灶分布特点是单发病灶多见于延髓，多发病灶多位于小脑、脑桥、枕叶及丘脑，既往文献描述的sVAD相关脑梗死病灶分布情况与本研究结果相似[13-15]。目前认为此类多发或单发脑梗死的发病机制有栓塞、低灌注、栓子清除率下降等环节的参与[16]。当临床中单纯依靠头部MRI结果难以判断其病因为sVAD、sV-BAD或（和）sBAD时，可以先推测假定病因，再寻找支持证据；这类疾病的诊断还需结合诱因、年龄、危险因素、临床症状、体征及辅助检查等进行综合分析。例如，颈动脉夹层伴有头痛、颈部疼痛[17]、颞部疼痛、枕颈部疼痛[18]，或头痛及非特异性颈部疼痛作为VAD唯一的症状孤立存在[19-20]，或伴有霍纳综合征等[21]，这些症状及体征均可以参考和借鉴，缩小疾病搜索范围；HR-MRI/头颈部CTA/DSA/颈部经颅多普勒彩色超声等有针对性的检查，可以提供依据帮助明确诊断。

本研究中椎动脉夹层患者受累血管主要为V3段及V4段，国外文献报道椎动脉夹层最常见的部位是V2～V3段交界处或V2段、V3段[20-21]；国内的一项研究显示VAD夹层更常见于椎动脉V4段[22]。本研究结果与国外报道有所不同，这可能与人群选择偏倚或种族不同有关，有待今后进一步讨论。

关于脑梗死病灶数量与受累血管节段数量间的关系尚不清楚。本研究对此进行初步统计分析，发现脑梗死病灶多少与受累血管节段数量间没有关联性，但由于本研究病例数较少，结果仅供参考，需要今后进一步积累病例，以明确结论。

明确椎动脉夹层病变节段是颅内段（V4段）还是颅外段，对治疗有参考价值。颅内段夹层继发出血的比例偏高，根据临床经验建议一般给予一种抗血小板药物，双抗治疗需慎重。但以上仅是根据临床经验的判断，缺乏循证医学证据，仍有待进一步研究。本研究部分患者合并夹层动脉瘤，此类患者的治疗还涉及神经介入科，需要进行血管内治疗。

本文局限性：①人群选择偏倚；②回顾性研究，住院病历能提供的资料有局限性；③缺乏患者随访及神经功能评价等病情预后的资料；④未设对照组；⑤设备厂家不同指标设置有差异。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突。

致谢感谢首都医科大学附属北京天坛医院病案室朱晓东在病例检索方面给予的帮助。